自體免疫溶血性貧血之實驗診斷

診斷步驟

第一步為確立溶血性貧血診斷（見「自體免疫溶血性貧血之診斷與管理之四個重要問題」框）

• 五項主要發現指標
  • 正常細胞或大細胞貧血 (normocytic or macrocytic anemia)（男性 Hb <13.0–14.0 g/dL；女性 <12.0 g/dL）
  • 網狀紅血球增多 (reticulocytosis)（校正計數 >2% 或絕對計數 >100,000–120,000/μL）
  • 低結合珠蛋白 (haptoglobin)
  • ↑乳酸脫氫酶 (lactate dehydrogenase) (LDH)
  • ↑非結合（間接）膽紅素 (unconjugated bilirubin)
• 結合珠蛋白 (haptoglobin) = α2-球蛋白，結合血紅蛋白 (hemoglobin)，複合體在肝臟被降解
• 血紅素珠蛋白 (hemopexin) = 漿液蛋白，對血紅蛋白有極高結合親和力
  • 清除自紅血球釋放之血紅素 (heme)
  • 保護生機體免受循環血紅蛋白之不利影響
  • 測定對 AIHA 診斷不必要
• 非結合膽紅素：通常 <5 mg/dL，例外：伴肝疾病（EBV (Epstein-Barr virus) 相關 AIHA）
• 其他發現
  • ↑尿膽原素 (urobilinogen)（尿中）
  • 球形紅血球 (spherocyte)（血液抹片，圖 47.2）
• 白紅細胞增多症 (leukocytosis)：僅發生於極急性 AIHA；應懷疑微血管病變性溶血性貧血 (microangiopathic hemolytic anemia)
• 骨髓檢查：通常不必要，除非懷疑次級 AIHA（特別淋巴瘤 (lymphoma)）
• 紅血球生存期 (red cell survival)：縮短，但放射性同位素測量無診斷或脾切除預測價值

圖 47.2

血液抹片顯示眾多球形紅血球（箭頭）。

步驟 1：溶血性貧血？

網狀紅血球計數最大診斷因素

• 現況：許多實驗室仍執行低精確度顯微計數
• 優選：自動流式細胞儀 (flow cytometry) 方法（更精確、可靠、便利）
• 流式細胞儀優勢：可測量高度螢光網狀紅血球數量
• cAIHA 診斷陷阱
  • 某些病例出現假性極高 MCV (mean corpuscular volume) 與平均紅細胞血紅蛋白濃度 (mean corpuscular hemoglobin concentration)
  • 原因：室溫紅血球凝聚導致紅血球計數假性低（圖 47.3）
• cAIHA 採樣建議：血液標本儘快於溫暖容器中送至實驗室

五項發現非始終全部存在

• 網狀紅球增多缺失（≈20%）於 AIHA 起始
  • 原因：初始骨髓之紅血球生成 (erythropoiesis) 反應延遲
  • 進程：1 週後多數患者出現網狀紅血球增多
• 其他患者網狀紅血球增多缺失原因（特別次級病例）
  • 骨髓浸潤→紅血球生成障礙
  • 維生素 B₉ (folate) 或 B₁₂ (cobalamin) 缺乏
  • 急性期反應 (acute phase response)→紅血球生成遲鈍
• 極低網狀紅血球計數→懷疑純紅血球再生不良症 (pure red cell aplasia) (PRCA)
  • 可為免疫介導或細小病毒 (parvovirus)（或 HHV6）感染誘發
• 結合珠蛋白 (haptoglobin) 假象
  • 可假性正常或輕微↑（特別在惡性或免疫疾病患者，因為急性期蛋白 (acute phase protein)）
  • 可假性↓（H₀H₀ 單倍型患者或嚴重肝疾病患者）
• 升高膽紅素 + 升高 LDH：對 AIHA 特異性有限

步驟 2：自體免疫溶血性貧血？

確認溶血是否為 AIHA → 直接抗人球蛋白試驗 (direct antiglobulin test) (DAT)（圖 47.4）

• DAT 原理
  • 患者洗淨紅血球（EDTA (ethylenediaminetetraacetic acid) 血液標本）於試管中與多特異性抗 IgG + C3d 抗體孵育
  • 紅血球凝聚 (agglutination) → 陽性結果
• 試驗進展：試管試驗 → 試管-膠試驗 (tube-gel technique)（更易、更可靠、更敏感，圖 47.5）
• 間接抗人球蛋白試驗 (indirect antiglobulin test) (IAT)
  • 原理：患者漿液/血清與試驗紅血球孵育，用 DAT 檢出紅血球結合 IgG
  • 通常不必要，除非懷疑藥物依賴抗體 (drug-dependent antibody)
  • 區分藥物 vs 自體抗體：患者紅血球酸洗脫液 (acid elution) 於 IAT 試驗
    • IAT ㊉ → 自體抗體存在
• AIHA 嚴重程度與 DAT 強度無相關 → 與 Ig 亞類相關（IgG₁ 或 IgG₃）
• DAT 治療監測價值有限
  • 非可靠治療成功標誌
  • 完全血液學寬解 (complete hematologic remission) 患者可維持 DAT ㊉
  • ㊉/⊖ 預測寬解期限 (remission duration) 價值有限

圖 47.4

直接抗人球蛋白試驗用於偵測 (A) 紅血球結合 C3d 或 (B) IgG。

發生血球凝聚當抗-C3d 或抗-IgG 可經由橋接已致敏紅血球形成晶格結構時。IgG， 免疫球蛋白 G；RBC， 紅血球。

(圖片來源：Cunningham MJ, Silberstein LE. Autoimmune hemolytic anemia. In: Hoffman R, Benz EJ Jr, Shattil SJ, et al., eds. Hematology: Basic Principles and Practice. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2005.)

圖 47.5

直接抗人球蛋白試驗於膠柱上執行之結果，顯示抗-IgG 與抗-C3d 之陽性結果。

ctl， 對照；IgA， 免疫球蛋白 A；IgG， 免疫球蛋白 G；IgM， 免疫球蛋白 M。

步驟 3：溫或冷自體免疫溶血性貧血？

DAT 用單特異性抗體進一步進行

• 抗 IgG 與補體（C3d）抗體以查明溫或冷抗體是否為溶血原因
• DAT 結果以 IgG 單獨或伴 IgG + C3d 呈陽性 → AIHA 最可能為溫型 (wAIHA)
• DAT 結果僅以 C3d 呈陽性 → AIHA 最可能為冷型 (cAIHA)
• wAIHA 與 cAIHA 間之區分對治療選擇極為重要

cAIHA 診斷之特殊注意事項

• 若懷疑 cAIHA，血液送至實驗室時需於 37°C 保持以獲得可靠結果
• 僅具紅血球 C3d 患者（罕見）在 IgG 量甚少時可具 wAIHA
• C3d 陽性患者：測定冷凝集素 (cold agglutinin) 滴度
  • 滴度 ≥1:64 → 冷凝集素疾病 (cold agglutinin disease) (CAD) 診斷確立
  • 無共識閾值區分正常與異常
  • 滴度 <1:64 → 需測定抗體熱振幅 (thermal amplitude)
    • 熱振幅 >22°C → CAD 診斷
• 混合型 AIHA（罕見）
  • 常用準則：IgG DAT ㊉ + 洗脫液 ㊉ + C3d DAT ㊉ + 冷凝集素存在 + 熱振幅 >30°C 或 CA 高滴度 (>1:40)
  • 許多已發表混合型抗體病例不符合此準則

步驟 4：初級或次級自體免疫溶血性貧血？

AIHA 初級或次級之決定

• 約一半 AIHA 病例（或更多）為次級
• 主要原因
  • 全身性免疫疾病與惡性腫瘤（多為 B 細胞淋巴瘤）
  • 其他：感染、初級免疫缺陷、藥物、移植、先天性缺陷
• 診斷程序決定主要取決於 AIHA 類型 (wAIHA vs cAIHA)
  • 應包括病歷、身體檢查、實驗室檢查、影像檢查

wAIHA 特定篩檢

• 兒童與年輕患者：尋找感染證據
• 全部患者：製作近期藥物清單
• 臨床紅旗信號 (clinical red flags)
  • 體重減輕、發熱、不適 → 惡性腫瘤或全身性免疫疾病
  • 關節炎 (arthritis) → 同上
  • 觸及淋巴結 + 重要脾腫大 → 應懷疑淋巴瘤 (lymphoma)（特別是脾邊緣區淋巴瘤 (splenic marginal zone lymphoma) [SMZL]）
    • （不屬初級 wAIHA 通常臨床圖像）
• 實驗室檢查
  • 急性期蛋白 (acute phase protein)、LDH
  • Ig 定量測定
  • 抗核抗體 (antinuclear antibody)
  • 臨床病歷指導之其他檢查
• 影像檢查：腹部超音波或 CT 掃描
  • 不相稱脾腫大 (disproportionate splenomegaly)
  • 卵巢畸胎瘤 (ovarian teratoma) 可能（女性）
  • 固體腫瘤、淋巴結腺病 (lymphadenopathy)、孤立性結外淋巴瘤 (isolated extranodal lymphoma)
• 其他檢查
  • 激活部份促凝血活酶時間伴狼瘡敏感試劑 → 揭示狼瘡抗凝劑 (lupus anticoagulant)
  • 螢光激化細胞分類 (flow cytometry) 或 PCR（單型/單株淋巴細胞） → 臨床有用性不確定
• 骨髓檢查：非強制性，除非懷疑淋巴瘤 (lymphoma)

cAIHA 特定篩檢

• 發熱疾病病歷 → 促進胸腔放射線檢查
  • 若陽性 → 肺炎黴漿菌 (Mycoplasma pneumoniae) 血清學
• 實驗室檢查
  • 血清 Ig 定量測定
  • 單株 Ig (monoclonal immunoglobulin) 搜尋（免疫固定 (immunofixation)）
    • 若陽性 → 搜尋淋巴瘤（包括骨髓活檢，即使無淋巴結腺病 (lymphadenopathy)）
• 分類：伴其他癌症、侵襲性淋巴瘤或感染之 CA → 冷凝集素症候群 (cold agglutinin syndrome)

全類型必要檢查

• 血糖、HbA1c (hemoglobin A1c)
• 腎臟與肝臟功能檢查
• HIV (human immunodeficiency virus) 血清學
• B 型肝炎抗原
• 潛在結核排除
  • （避免類固醇 (corticosteroid) [wAIHA] 或利妥昔單抗 (rituximab) [cAIHA/wAIHA] 併發症）

cAIHA 特定篩檢（續）

• 發熱疾病病歷之工作流程
  • 促進胸腔放射線檢查
  • 若陽性 → 肺炎黴漿菌 (Mycoplasma pneumoniae) 血清學檢查
• 血清 Ig 檢測
  • 定量測定必要
  • 單株 Ig (monoclonal immunoglobulin) 搜尋（經免疫固定 (immunofixation)）
• 若免疫固定陽性
  • 必須搜尋淋巴瘤
  • 可能包括骨髓活檢，即使無淋巴結腺病 (lymphadenopathy)
• 分類與命名
  • 古典 CAD：無其他分類疾患
  • 冷凝集素症候群 (cold agglutinin syndrome)：伴癌症、侵襲性淋巴瘤或感染之 CA

全類型必要檢查（續）

• 代謝與臟器功能
  • 血糖、HbA1c (hemoglobin A1c)
  • 腎臟與肝臟功能檢查
• 感染相關篩檢
  • HIV (human immunodeficiency virus) 血清學
  • B 型肝炎抗原
  • 潛在結核排除（避免類固醇 (corticosteroid) [wAIHA] 或利妥昔單抗 (rituximab) [cAIHA/wAIHA] 併發症）