故事記憶法

背不起來的東西，通常不是因為太難，而是因為它沒有形狀。這一頁把散落在各條目裡的故事集合起來—— 每一則都把一組必須記住的事實（四種藥、五個鑑別、三道關卡）裝進一個有畫面的場景，讓考場上能靠情節反推回硬事實。

目前收錄 76 則，分布於 76 個條目。

被暴民燒空的 bone marrow 工廠——三人救援小組，與必須先查的三張身分證 Acquired Aplastic Anemia › Lab pattern

被暴民燒空的 bone marrow 工廠——三人救援小組，與必須先查的三張身分證

現場是這樣：Autoreactive T cell 帶著 IFN-γ 與 TNF-α 把 hematopoietic stem cell 殺光，工廠燒成空殼，只剩 fat。

但派救援隊之前要先查三張身分證——因為它是 diagnosis of exclusion。看到 dysplasia 或 abnormal karyotype：那是 hypoplastic MDS，不是 AA。看到大 clone + LDH↑ + haptoglobin↓ + hemoglobinuria：那是典型 PNH（AA 身上那種小的、不 hemolyze 的 clone 高達 40%，而且不改變治療）。看到 chromosome breakage test positive，或 telomere 短到同齡第 1 百分位：那是 inherited bone marrow failure——這種病人用 standard-intensity conditioning 做 HCT 會致命。

傷得多重不看工廠，看門口的產量。 Camitta 的 bone marrow 門檻是 cellularity <25%，但 severity 靠 peripheral 三選二：ANC <0.5、platelet <20、absolute retic <60（ANC <0.2 就是 very severe）。所以 bone marrow 只剩 10%、但 ANC 1.2、platelet 60 的病人，是 non-severe。

沒有 matched sibling donor 時，救援小組三個人一起進場：馬爺（horse ATG） 負責壓下暴民——只有他能做 IST，他那位兔子同事（rabbit ATG）是 HCT conditioning 專用，兩人最常被考題調包。環哥（Cyclosporine） 負責長期看守，有 response 後要緩慢 taper。艾弟（Eltrombopag） 是新加入的年輕人，重點是第一天就要進場、不是等失敗才叫——RACE trial：3 個月 complete response 22% vs 10%、6 個月 overall response 68% vs 41%、median time to response 3.0 vs 8.8 個月，toxicity 相當。

而有 matched sibling donor 就直接 HCT，「40 歲上限」已經是過時答案——2024 ASTCT 放寬到 50 歲甚至更高。

▸ 口訣：「馬做 IST、兔做 conditioning；eltrombopag 第一天就加；severity 看 peripheral 不看 bone marrow；先驗 MDS、PNH、inherited 這三張身分證。」

角色	定位	記憶鉤
Horse ATG	IST	馬做 IST
Rabbit ATG	HCT conditioning	兔做 conditioning
Cyclosporine	長期維持	有 response 後緩慢 taper
Eltrombopag	第一天就加	RACE：6 個月 68% vs 41%
Camitta	二五、二〇、六〇	Bone marrow 25%／platelet 20／retic 60；ANC 0.5 → 0.2 為 very severe

攻城戰：一個岔路、兩個外援、一間地下室、一位裁判 Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL) › Relapsed／refractory

攻城戰：一個岔路、兩個外援、一間地下室、一位裁判

Adult ALL 的戰術在近十年翻轉——不再是「打更重的 chemotherapy」，而是「把 immune 外援往前搬」。

進城前先看門牌（第一個岔路）：Ph+ 還是 Ph−？ Ph+ 就配一把 TKI 鑰匙，這一支從歷史上的 high-risk 族群變成 5-year survival 80% 以上；blinatumomab + ponatinib 的 chemotherapy-free 組合更把 complete molecular response 推到 85%、估計 3-year survival 90%。

兩位外援脾氣完全不同。 小布（Blinatumomab） 是媒人——他一手抓 CD19、一手抓 CD3，把 patient 自己的 T cell 硬牽到 tumor cell 旁邊。他得 continuous infusion 好幾週，牽得太猛會鬧出 CRS 與 ICANS；而且人太多時他牽不過來（tumor burden 高時效果較差）。老諾（Inotuzumab） 則是特洛伊木馬——anti-CD22 antibody 裡藏著 calicheamicin，被吞進去 internalize 才爆開，所以人再多他照樣有效，常派他先去 cytoreduction。但他會在 liver 的 vein 裡留下瓦礫：VOD/SOS——之後要做 allo-HCT 的人得先想清楚。

別忘了地下室：ALL 的叛軍會躲進 CNS 這個 chemotherapy 照不太到的 sanctuary site，CNS prophylaxis 不能省（risk 高於 aml）。

最後由裁判 MRD 宣判：deep MRD negativity（尤其以 NGS 測定）的人可能不必做 allo-HCT；persistent MRD positivity 則是 allo-HCT 的強 indication。至於 young adult，別照搬 adult 的低強度 regimen——pediatric-inspired regimen 才是這個年齡的打法。

▸ 口訣：「先看 Ph；人多先放木馬（ino）、人少再請媒人（blina）；地下室要清；最後聽 MRD 的。」

角色	對應	記憶鉤
門牌	Ph+／Ph−	第一個岔路，決定要不要加 TKI
小布（Blinatumomab）	CD19×CD3 bispecific	借 patient 自己的 T cell；CRS／ICANS；tumor burden 高時較差
老諾（Inotuzumab）	Anti-CD22 antibody-drug conjugate	特洛伊木馬；tumor burden 高仍有效；留下 VOD
地下室	CNS	CNS prophylaxis 不能省
裁判	MRD	Deep MRD negativity 可能免 allo-HCT

三道門，三個時鐘——AML 的通關順序 Acute Myeloid Leukemia (AML) › Emergencies

三道門，三個時鐘——AML 的通關順序

Newly diagnosed 的 AML 病人被推進一條走廊，前面有三道門，每一道門上的時鐘走的速度都不一樣，而且順序不能顛倒。

第一道門（時鐘以小時計）——「你是不是 APL？」 守門人只看 smear 與臨床：多根 Auer rods／faggot cells、ecchymosis、DIC。一懷疑就直接發 ATRA + ATO，不等 FISH／karyotype。這道門等不起，因為真正的殺手是 coagulopathy——人往往在 cytogenetics 報告回來之前就死於 intracranial hemorrhage。

第二道門（時鐘以天計）——「你撐不撐得住？」 這裡量的不是 genetics，是年齡、performance status 與 comorbidity。撐得住的走 7+3 骨幹（有 FLT3 就加 midostaurin，只有 ITD 才能用 quizartinib；CBF-AML 可加 gemtuzumab ozogamicin）；撐不住的走 HMA + venetoclax。但別誤會——Aza+Ven 不是「只給撐不住的人」，adverse risk、TP53、MDS-related AML 也適用。

第三道門（時鐘以週計）——「ELN-2022 是哪一級？」 這道門決定 consolidation 要 chemotherapy 還是 allo-HCT。門口擺了一個誘餌：FLT3-ITD 的 allelic ratio——ELN-2022 已經完全取消它了，題目給你那個數字，就是有人想騙你走回 ELN-2017 的舊路（任何 ITD 都是 intermediate）。另一個誘餌是**「favorable 就趕快 allo-HCT」**——favorable 在 CR1 不做 allo-HCT，consolidation 是 HiDAC ×3–4。

▸ 口訣：「APL 問小時、Fit 問天、Risk 問週——前兩道門過了，才輪到 genetics 報告說話。」

門	時間尺度	問題	決定
第一道	小時	是不是 APL	懷疑就給 ATRA，不等報告
第二道	天	撐不撐得住 intensive induction	7+3 vs HMA + venetoclax
第三道	週	ELN-2022 risk	Consolidation chemotherapy vs CR1 allo-HCT

不是殲滅叛軍，是勸他們長大回家 Acute Promyelocytic Leukemia (APL) › 看到就要想到

不是殲滅叛軍，是勸他們長大回家

別的 leukemia 都在殺 cell，APL 的城裡卻派出了談判團——因為這群叛軍（promyelocyte）不是壞掉，只是 differentiation 的開關被卡在「不准長大」。

談判官老 A（ATRA） 一進城就對著擴音器喊：「你們可以 maturation，回去上班。」他不流一滴血就讓叛軍長大。拆彈手老砷（ATO） 從另一端動手，直接把卡住開關的 PML::RARA fusion protein 拆掉。兩人合作，cure rate 超過 90%。

但真正會死人的不是叛軍——是城裡兩個同時被打開的水龍頭：一邊 tissue factor 點火，把 coagulation factor 燒光；一邊 annexin II 把 tPA 和 plasminogen 拉到同一張桌上，把好不容易結好的 clot 全部溶掉。所以 APL 死於 bleeding，佔 early death 的 57%；而腦部 microvascular endothelium 本來就富含 annexin II，bleeding 偏偏挑腦子，變成 intracranial hemorrhage。談判官最厲害的一招正是同時關掉兩個水龍頭——這就是為什麼懷疑就發 ATRA，不等 FISH（early death 整體 12%，real-world 15% 遠高於 trial 的 8%，落差就在辨識與啟動的延遲）。

勸降也有代價：一群 cell 同一天成年，把城市擠爆——這就是 differentiation syndrome（respiratory distress、pulmonary infiltrate、weight gain、effusion、hypotension）。一懷疑就給 dexamethasone 10 mg q12h，不等 chest X-ray。 至於 WBC 不降反升，那是叛軍在 maturation，不是在增援。

▸ 口訣：「懷疑就談判（ATRA），bleeding 才是殺手，人擠人就給 dexamethasone，WBC >10 就是 high-risk。」

角色	對應	記憶鉤
老 A（ATRA）	differentiation induction	勸降不殺，同時關掉兩個水龍頭
老砷（ATO）	PML degradation	從另一端拆掉卡住的開關
兩個水龍頭	tissue factor + annexin II	一邊 consumption、一邊 lysis → bleeding 佔死因 57%
人擠人	differentiation syndrome	dexamethasone 10 mg q12h，不等 imaging
WBC >10	high-risk（Sanz）	high-risk 只有這一個數字

一個會四處沉積的通緝犯——三道鑑識關卡，一道都不能跳 AL (Light-Chain) Amyloidosis › 治療

一個會四處沉積的通緝犯——三道鑑識關卡，一道都不能跳

犯人是misfolded monoclonal light chain（λ 比 κ 多）。他的特點是不溶解，走到哪裡就 deposit 在哪裡，所以現場證據散落在全身，得像拼圖一樣拼起來。

他留下的招牌簽名：periorbital purpura（raccoon eyes）＋ macroglossia——這兩樣一起出現幾乎就定案；大量 proteinuria 但 urine sediment 乾淨（kidney）；ECG low voltage，echocardiography 卻 wall 很厚（heart，那個違和的 voltage-mass mismatch）；carpal tunnel syndrome ＋ autonomic dysfunction ＋ early satiety（nerve 與 GI tract）。他還有一個非常特別的怪癖——amyloid 會把 factor X 吸附走 → 不明原因的 bleeding。

鑑識三關，順序不能跳：

第一關：Congo red → apple-green birefringence。 但這只證明「這裡有 amyloid」，完全沒說是哪一種。fat pad aspiration 的 sensitivity 約 70-80 %，negative 但高度懷疑就去 biopsy organ。
第二關：typing（mass spectrometry 或 IHC）——這關是整個條目最容易被跳過、也最致命的一關。 因為 ATTR（尤其 wild-type）常常和 monoclonal immunoglobulin 同時存在於同一個老人身上；只看 morphology 不做 typing，就會把 ATTR 當成 AL 去 chemotherapy，方向整個錯掉。
第三關：證明有 monoclonal plasma cell disorder（sFLC、SPE/IFE、bone marrow＋FISH——t(11;14) 常見）並記錄 organ involvement。

判生死的是 heart：NT-proBNP ＋ troponin → Mayo 2012 staging；stage IV（Eur IIIb，NT-proBNP >8500）一律排除 auto-HCT（peri-transplant mortality >25 %）。第一線是 Dara-CyBorD（ANDROMEDA）。

最後一個節奏陷阱：hematologic response（sFLC）比 organ response（NT-proBNP、eGFR、alk phos）早好幾個月——別因為 heart 還沒起色就急著換藥。

▸ 口訣：「raccoon eyes 加 macroglossia 先想到；Congo red 只證明有 amyloid，一定要 typing 才知道是不是 AL。」

關卡／線索	意義	記憶鉤
raccoon eyes＋macroglossia	幾乎 diagnostic	板題最愛的 gestalt
Factor X deficiency	不明原因 bleeding	amyloid 把 factor X 吸走
Congo red apple-green	只證明「有 amyloid」	不 typing
mass spectrometry／IHC typing	必做	ATTR 可與 MGUS 併存 → 不做就治錯
NT-proBNP ＋ troponin	Mayo 2012 staging	stage IV／Eur IIIb 排除 auto-HCT

請一支外籍軍團進城——他們順手清剿殘敵，也可能砸你家 Allogeneic Hematopoietic Cell Transplantation (Allo-HCT) › Non-malignant disease 的 transplant 邏輯不同——以 severe aplastic anemia 為例

請一支外籍軍團進城——他們順手清剿殘敵，也可能砸你家

Allo-HCT 的重點從來不只是換一批 bone marrow。真正買到的東西，是那支外來部隊自帶的掃蕩能力——graft-versus-leukemia（GVL）。這一句話能解釋這個條目的每一個決策。

挑兵（HLA matching）——越親近越安全：matched sibling（每個 sibling 25 % 機會，首選）→ 10/10 或 8/8 的 MUD → haplo（只有一半 matched，靠 day +3、+4 的 PTCy 把最會鬧事的 alloreactive T cells 先毒掉）→ cord blood（cord blood 的 T cells 還很 naive，matching 限制最寬鬆，代價是engraftment 慢、infection 多）。

清場（conditioning）——燒多少，取決於病人扛不扛得住：年輕、fit、disease 兇 → MAC（TBI/Cy、Bu/Cy），把房子燒乾淨，但 regimen-related mortality 高；年長、comorbidity 多 → RIC（Flu/Bu、Flu/Mel），少燒一點，剩下的交給 GVL 慢慢清。決策工具就是 HCT-CI ＋ age ＋ disease risk。

代價：外籍軍團常常分不清誰是敵人——那就是 GVHD。以及 immune reconstitution 真空期的訪客：CMV（seropositive 就用 letermovir prophylaxis）、PJP（TMP/SMX 至少 6-12 個月）、長期 corticosteroid 下的 invasive fungal infection（posaconazole／voriconazole）。

Relapse 了怎麼辦？再叫援軍：先把 immunosuppression 停掉（等於放手讓部隊打）、DLI（CML chronic phase 最有效，AML 差很多）、或 second transplant——代價都是更多 GVHD。

▸ 口訣：「配對越近越安全，intensity 越低越靠 GVL；買到的是 GVL，付出的是 GVHD。」

選擇	定位	記憶鉤
Matched sibling	首選	每位 sibling 25 % 機會
MUD 10/10 或 8/8	次選	Registry high-resolution matching
Haplo ＋ PTCy	幾乎人人都有 donor	day +3、+4 的 cyclophosphamide 選擇性毒殺鬧事者
Cord blood	Matching 最寬鬆	Naive T cells——engraftment 慢、infection 多
MAC vs RIC	年輕兇猛 vs 年長 comorbid	RIC 少燒一點，靠 GVL 補
DLI	Relapse 時的援軍	CML chronic phase 最有效

免疫系統的黑名單檔案室——會褪色的檔案最可怕 Alloimmunization (RBC, HLA & Platelet) › 處置與 prophylaxis

免疫系統的黑名單檔案室——會褪色的檔案最可怕

每一次 transfusion、pregnancy 或 transplantation，保全部門都會把看過的foreign antigen 建檔。麻煩在於這間檔案室的墨水會褪色。

阿吉（anti-Jk^a，Kidd） 是最經典的褪色檔案：兩次 transfusion 之間antibody titer 掉到驗不出來，screen 一片乾淨；等同一個 antigen 再度出現，他立刻把舊檔翻出來（anamnestic response）——transfusion 後 3–14 天 Hb 往下掉、jaundice、DAT(+)，這就是 DHTR。同一組慣犯還有 Duffy、Kell、Rh。

阿D（anti-D） 專找 Rh-negative pregnancy，一旦建檔就是 HDFN。對策是趕在建檔之前銷毀證據——RhoGAM 在 28 週＋產後 72 小時內，以及任何 sensitizing event（amniocentesis、placental abruption、trauma）之後；Kleihauer-Betke 用來量 fetomaternal hemorrhage、決定要不要追加 dose。

阿劉（anti-Lewis） 是愛按假警報的那位——cold-reactive、臨床上通常沒有意義，不必為他找 antigen-negative RBC。

HLA 先生不咬 RBC，他讓platelet 輸了不漲。查案順序固定：先用 CCI（1 小時 <2.5–7.5）確認，再排除 non-immune 因素（DIC、sepsis、splenomegaly、drugs、fever、bleeding），確定是 immune 才驗 HLA antibody（PRA）→ 換 HLA-matched platelets。

最後一條鐵律：有臨床意義的 alloantibody 要終身建檔、隨身告知——因為檔案會褪色，但 immunologic memory 不會。Chronic transfusion 的 SCD／thalassemia 則要事先配 Rh 全套＋Kell，把 alloimmunization rate 從約 30 % 壓到 <5 %。

▸ 口訣：「Kidd 會失憶再暴怒、anti-D 靠 RhoGAM 攔截、Lewis 是假警報、HLA 先算 CCI 再配型。」

角色	對應事實	記憶鉤
anti-Jk^a（Kidd）	DHTR 3–14 天，DAT(+)	檔案會褪色
anti-D	HDFN；RhoGAM 28 週＋產後 72 h	趕在建檔前銷毀證據
anti-Lewis	Cold-reactive、無臨床意義	假警報
anti-HLA	Platelet 不反應 → HLA-matched platelets	先 CCI，再排除 non-immune
Rh 全套＋Kell phenotype matching	SCD alloimmunization rate 30 % → <5 %	與其事後建檔，不如事前避開

保全公司的三位保鑣與三張解僱令——外加四種拒接的案子 Anticoagulation Therapy and Reversal › 什麼時候不能用 DOAC

保全公司的三位保鑣與三張解僱令——外加四種拒接的案子

想像一間保全公司，派保鑣去壓制一場過度活躍的 coagulation。每位保鑣都配有專屬的解僱令——因為總有需要立刻請他們離場的時候（bleeding）。

老華（Warfarin） 資歷最深，走 vitamin K 那條老路。要請他走得同時發兩張單：4F-PCC 負責當場把人架出去（直接補進已經 γ-carboxylated 好的成品），IV vitamin K 負責確保他不會再走回來（等 liver 重新合成要數小時到一天）。只給 vitamin K 太慢。 他出勤前也最麻煩——elective surgery 要提前 5 天停並確認 INR normalization，而且只有少數 VIP 客戶（mechanical mitral valve、3 個月內的 VTE、high-risk atrial fibrillation）需要臨時替班（bridging）。

阿達（Dabigatran） 專打 thrombin。他的解僱令最乾脆：idarucizumab 5 g IV，快速而完全。

阿沙兄弟（Apixaban／Rivaroxaban） 攔的是 FXa。他們的解僱令 andexanet alfa 有個必須一起講的怪癖：ANNEXA-I 顯示它在 intracranial hemorrhage 的 hemostatic efficacy 優於 usual care，但 thrombotic event（含 ischemic stroke）較多。這不是全面勝出，是一個明確的取捨——所以 4F-PCC 仍常被使用。

最後，公司門口貼著四種拒接的案子：CrCl <15 的 severe renal impairment、antiphospholipid syndrome（尤其 triple positive）、pregnancy 與 lactation、強效 P-gp／CYP3A4 drug interaction——再加上 mechanical valve 與極端 body weight 兩個實務考量。

▸ 口訣：「阿達有專屬解藥，阿沙靠 andexanet（hemostasis 較好、thrombosis 較多），老華要 PCC 加 vitamin K 雙管齊下；DOAC 從不 bridging，只有老華的少數 VIP 才要。」

保鑣	解僱令	記憶鉤
Warfarin	4F-PCC + IV vitamin K	PCC 救急、vitamin K 維持
Dabigatran	Idarucizumab 5 g IV	專屬解藥，快速完全
Apixaban／rivaroxaban	Andexanet alfa 或 4F-PCC	ANNEXA-I：hemostasis 較好、thrombosis 較多
全體 DOAC	不需 bridging	Onset 與 offset 都以小時計

Vomiting center 的保鑣輪班表——四個人，兩個班次 Antiemetics for Chemotherapy-Induced Nausea/Vomiting (CINV) › 治療

Vomiting center 的保鑣輪班表——四個人，兩個班次

chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV) 分兩個班次：acute 班（24 hours 內，走 5-HT₃） 與 delayed 班（24–120 hours，走 substance P／NK1）。門口站著四位保鑣。

阿三（5-HT₃：ondansetron、granisetron、palonosetron） 守 acute 班，堵住 vagal afferents 與 chemoreceptor trigger zone (CTZ) 的 serotonin。怪癖：會造成 QTc prolongation（palonosetron 比 ondansetron 溫和），long QT 的病人先看 ECG。

阿NK（NK1：aprepitant、fosaprepitant） 專守 delayed 班——delayed phase 最難搞，正是他的主場。怪癖：很愛跟別的 agent 打架，用了以後 warfarin 的 INR 一定要盯緊。

老德（Dexamethasone） 是萬年副班長，哪一班都跟著上，mechanism 至今講不清楚但就是有效。怪癖：hyperglycemia、insomnia，久用還會鬧 mood symptoms。

阿蘭（Olanzapine） 是救援投手，multi-receptor 通吃，delayed phase 與 breakthrough vomiting 最靠他，10 mg 連用 4 days成效顯著。怪癖：很 sedation。

排班表照 emetogenic risk 決定：HEC（>90 %，cisplatin、AC）四人全上；MEC（30–90 %，carboplatin、doxorubicin、oxaliplatin）派阿三＋老德，有額外 risk factor 再加阿NK；low emetogenic 派一個；minimal emetogenic（rituximab、vinca alkaloids、bleomycin）放假。

至於 anticipatory vomiting，那不是 pharmacologic 問題而是 Pavlovian conditioning——病人還沒進門就吐了。唯一的解法是第一個 cycle 就把 acute phase 壓好；事後只能靠 lorazepam ＋ cognitive behavioral therapy。

▸ 口訣：「HEC 四人全上、delayed 靠 NK1 加 olanzapine、anticipatory 只能靠第一次就守住。」

保鑣	守哪一班	怪癖
5-HT₃	acute（<24 h）	QTc prolongation
NK1	delayed（24–120 h）	drug interaction，盯 INR
Dexamethasone	兩班都跟	hyperglycemia ＋ insomnia
Olanzapine	delayed ＋ breakthrough	sedation

一張要蓋三個章、而且要蓋兩次的通行證 Antiphospholipid Syndrome (APS) › 三種 antibody 與時機陷阱

一張要蓋三個章、而且要蓋兩次的通行證

APS 的認定像通關：你需要三個印章，而且同一批印章要在間隔至少 12 週的兩個時間點各蓋一次——只蓋一次什麼都不算。

第一個章是 LA（lupus anticoagulant），也是最會騙人的一個。他的名字騙了兩次：他讓 aPTT 延長，臨床卻是 thrombosis 不是 bleeding；而且跟 lupus 沒有必然關係。他靠的是 clot-based functional assay，所以只要 anticoagulant 在場就會亂蓋——warfarin 壓低 factor II、VII、IX、X 造成 false positive，DOAC 直接抑制 thrombin 或 FXa 也造成 false positive，heparin 則依 reagent 不同可能假性延長或縮短。理想上要在開始 anticoagulation 之前蓋這個章。

另外兩個章是 aCL 與 aβ2GPI。2023 ACR/EULAR 調整了它們的音量：IgG 講話比 IgM 大聲，titer 越高（相對於第 99 百分位）分數越高；而孤立性 IgM positive、孤立性 thrombocytopenia 在新 criteria 已經不算數。

三個章全滿（triple positive） 是 thrombosis 與 pregnancy morbidity 風險最高的一群，而且直接決定用藥：在這群人身上 DOAC 是失敗的——TRAPS（rivaroxaban，thromboembolism 與 stroke 12% vs 0%）與 ASTRO-APS（apixaban，23 人中 6 人 stroke）都因此提前中止。標準答案永遠是 warfarin。

▸ 口訣：「三個章、間隔 12 週蓋兩次；anticoagulant 在場不要蓋章；三章全滿就用 warfarin，DOAC 一律駁回。」

印章	性質	記憶鉤
LA	Clot-based functional assay	aPTT 延長卻 thrombosis；anticoagulation 中驗會 false positive
aCL	Immunoassay	IgG 權重高於 IgM
aβ2GPI	Immunoassay	同上，titer 越高分數越高
Triple positive	最高風險	必用 warfarin；TRAPS／ASTRO-APS

門口問兩句話，就把嫌犯關進四個房間 Approach to Anemia by MCV › Normocytic anemia

門口問兩句話，就把嫌犯關進四個房間

Anemia 這種案子看起來嫌犯上百，但門口的老刑警只問兩句話，八成的案子就定位了。

第一句：「你的 cell 是大是小？」（MCV）——決定嫌犯名單。 第二句：「Bone marrow 有沒有在加班？」（retic）——決定是做不出來，還是做出來被弄掉。注意 retic percentage 會被「分母變小」灌水，要看絕對值（>100 ×10⁹/L 才算有效 response）或 RPI。

Microcytic 那間房關著五個人，名牌拼起來剛好是 TAILS。真正天天要分的只有前三個，而老刑警有兩把萬用鑰匙：看 TIBC 的方向（iron deficiency ↑、anemia of chronic inflammation ↓，這一項幾乎不會錯），以及看 RBC count（microcytic 卻 RBC 不降反升 → 強烈指向 thalassemia）。抓到 iron deficiency 還不能結案——成人 iron deficiency 是 symptom，不是 diagnosis，男性與 postmenopausal women 要做 endoscopy 去找 bleeding source，答案不是「開 iron」。

Macrocytic 那間房要先分真 megaloblastic 與只是大：hypersegmented neutrophil（≥5 lobes） 是最便宜也最強的線索，而且在 MCV 還沒升高前就先出現。認定之後再用 MMA 一刀切開：MMA ↑ 加 Hcy ↑ 是 B12；MMA 正常、只有 Hcy ↑ 是 folate。這一刀非切不可，因為只補 folate 會讓 blood count 變漂亮、neurologic 繼續壞掉。

最容易被騙的一格：Hemolysis 與 blood loss 恢復期滿地都是 reticulocyte，MCV 被 falsely 拉高——所以永遠先看 retic，再解讀 MCV。同理，iron deficiency 加 B12 deficiency 並存時 MCV 可以完全正常，但 RDW 很高。

▸ 口訣：「先問大小、再問加班；microcytic 看 TIBC 方向與 RBC count，macrocytic 看 hypersegmentation 與 MMA；MCV 被騙就回頭看 retic。」

問話	工具	記憶鉤
大還是小	MCV	Microcytic 記 TAILS
有沒有加班	Absolute retic／RPI	低 = underproduction；高 = destruction 或 blood loss
Iron deficiency 還是 inflammation	TIBC 的方向	Iron deficiency ↑、chronic inflammation ↓
Iron deficiency 還是 thal	RBC count／Mentzer	RBC 不降反升 → thal
B12 還是 folate	MMA	只有 B12 會讓 MMA 升高

三系一起斷貨——貨到底卡在哪一段？ Approach to Pancytopenia › Bone marrow 的四種樣貌

三系一起斷貨——貨到底卡在哪一段？

Pancytopenia 不是「一百種病」，而是一條供應鏈上只有三個可能的斷點。查案的人先站在門口，把貨往回追。

斷點一：工廠沒做（underproduction）。 廠房是空的（aplastic、drugs、radiation）或被別人佔走（infiltration、fibrosis）。指紋是 retic 低、LDH 正常、spleen 多半不大。

斷點二：做了但沒出貨（ineffective erythropoiesis）。 廠房是滿的，貨卻在廠內就報銷——MDS、B12／folate deficiency。指紋是 retic 相對 anemia 程度偏低，但 LDH 與 indirect bilirubin 升高。

斷點三：出貨後被劫（peripheral destruction 或 sequestration）。 Splenomegaly 是這一段最大的路標：Cirrhosis with portal hypertension、Felty、HLH、PNH；bone marrow 反而正常或 hypercellular。

進 bone marrow 之前，先花幾分鐘做四件事。 看 smear：Blast → acute leukemia；teardrop cells + leukoerythroblastic picture → bone marrow 被東西佔據，這時常抽不出東西（dry tap），必須做 biopsy；hypersegmented neutrophil + oval macrocytes → B12／folate；Pelger-Huët–like、hypogranular → MDS；schistocytes → MAHA；hairy cells → HCL。摸 spleen：大不大直接換掉一整組鑑別。問 drugs 與 exposure：停藥本身就是診斷工具。驗必驗的血。

最後是三個最常被漏掉的角色：Copper deficiency（問 bariatric surgery 史與 excess zinc supplementation，可以完全 mimic MDS，而且補回去會好）、年輕人的 inherited bone marrow failure（Fanconi、telomere biology disorder、Shwachman-Diamond——漏掉會在 conditioning 時致命）、以及披著 sepsis 外衣的 HLH（persistent fever + splenomegaly + ferritin 極高）。

▸ 口訣：「先問 bone marrow 是空的還是滿的——空的＝沒做，滿的＝做了沒出貨，splenomegaly＝出貨被劫。Smear、spleen、drugs、抽血，四件事做完再進 bone marrow。」

斷點	Bone marrow	指紋	代表
沒做	空的或被 replaced	Retic ↓、LDH 正常	Aplastic、infiltration、fibrosis
沒出貨	滿的但 dysplastic	LDH／indirect bilirubin ↑	MDS、B12／folate
被劫	正常或 hypercellular	Splenomegaly	Hypersplenism、Felty、HLH、PNH

分診檯的三個問題，和三個掛紅牌的病人 Approach to Thrombocytopenia › 第三步：有沒有 microangiopathy

分診檯的三個問題，和三個掛紅牌的病人

「Platelet 40」的報告送到分診檯，護理長不慌不忙地問三句話——而她手上只有一張 smear，那是這一區最划算的照妖鏡：一張同時能照出 pseudothrombocytopenia、找出 schistocytes、看 platelet size。

第一問：「這是真的嗎？」 EDTA pseudothrombocytopenia——platelet 在 in vitro 抱成一團，analyzer 把一堆算成一顆，病人卻完全沒有 bleeding。Smear 看到成堆 clumping 就是它，改用 citrate 管重驗即可。沒排除就開 corticosteroid，是典型的錯誤路徑（題目最愛給「asymptomatic 健檢發現 platelet 40」）。

第二問：「只有它低，還是大家一起低？」 大家一起低 → 往 bone marrow 或 spleen 走（aplastic anemia、MDS、leukemia、infiltration、B12／folate、hypersplenism、HLH），這條路要做 bone marrow aspiration 與 biopsy。Isolated thrombocytopenia 就往 destruction 與 consumption 走——而且別忘了驗 HIV 與 HCV，它們可以只表現成 ITP。

第三問：「有沒有碎掉的 RBC？」 看到 schistocytes 就是 MAHA，接著用 coagulation studies 分家：PT/aPTT/fibrinogen 正常 → TTP／HUS（TTP 驗 ADAMTS13 <10%，第一步是 TPE）；PT/aPTT prolonged + fibrinogen ↓ + D-dimer ↑↑ → DIC（treat underlying disease）。若病人近期用過 heparin（5–10 天）、platelet 掉 ≥50%、而且鬧的是 thrombosis 不是 bleeding，那是 HIT（先算 4Ts 再驗 anti-PF4）。

最後，護理長會在三張床頭掛上紅牌——TTP、HIT、ITP 都不要常規 platelet transfusion，但理由不同：TTP／HIT 是輸了會加重 thrombosis（contraindication），ITP 是輸進去就被吃掉（沒用）。HIT 另外還有三個 never：never platelet transfusion、never 只給 warfarin（會造成 venous limb gangrene）、never 換成 LMWH（cross-reactivity）。

▸ 口訣：「一問真假（EDTA）、二問 isolated 或 multilineage、三問有沒有 schistocytes；紅牌三人 TTP／HIT／ITP——前兩個是 contraindication，第三個是沒用。」

問題	工具	記憶鉤
是真的嗎	Smear 看 clumping	EDTA pseudothrombocytopenia，改 citrate 管重驗
Isolated 還是 multilineage	其他 cell line	Multilineage → bone marrow／spleen，要做 bone marrow
有沒有 schistocytes	Schistocytes + coagulation	Coagulation 正常 → TTP／HUS；prolonged 且 fibrinogen ↓ → DIC
紅牌一、二	TTP／HIT	Platelet transfusion 加重 thrombosis = contraindication
紅牌三	ITP	輸了被吃掉 = 沒用

同一具屍體、兩個兇手——DAT 就是那份鑑識報告 Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) › Lab pattern

同一具屍體、兩個兇手——DAT 就是那份鑑識報告

RBC 被殺了。查案第一步永遠是同一句話：DAT 上有沒有 IgG。

兇手一：溫哥（warm AIHA，IgG）。 他在 body temperature 37°C 作案，現場在 spleen。手法很有特色——macrophage 的 FcγR 抓到被 IgG 包住的 RBC 後不是一口 phagocytose 掉，而是啃掉一塊 membrane；cell 少了 surface area 卻沒少 volume，被迫變成 spherocyte，而 sphere 摺不起來，下一次要擠過 splenic sinusoid 就卡死。第一口咬就是死刑判決。 對付溫哥用 corticosteroid（prednisolone 1 mg/kg/day）——initial response rate 約 80%，但一年後只剩 30–40% 還在 remission；second line 是 rituximab（response rate 70–80%），而且現在明確優先於 splenectomy。

兇手二：冷姐（cold agglutinin disease，IgM）。 她只在四肢末梢的低溫（約 28–31°C）動手，用 classical complement pathway 替 RBC 蓋章，回到 body temperature 時自己脫身走人，留下 C3b 讓 liver 的 macrophage 收屍——所以 DAT 上只看得到 C3d。她的底細是一個 monoclonal B-cell clone，因此 corticosteroid 與 splenectomy 對她完全無效（一個壓錯 cell、一個拆錯場地）。正確方向只有兩條：打 clone（rituximab、bendamustine-rituximab）或 block complement（sutimlimab，anti-C1s）——但 sutimlimab 不減 clone、不降 titer，停藥必 relapse。還有最便宜的一招：keep warm，連 transfusion 都要 warmed。

兩個最容易辦錯案的地方：C3d-only 不一定是冷姐——warm-reactive IgM 也會在檢驗前脫落，所以下一步是驗 cold agglutinin titer（常 ≥64）與 thermal amplitude。而 DAT negative 也不能結案——3–10% 的 AIHA 是 DAT-negative，要做 monospecific DAT（抓 IgA），並先排除 PNH。

▸ 口訣：「有 IgG 走溫哥路線（corticosteroid → rituximab → splenectomy）；只有 C3d 先驗 titer 與 thermal amplitude，是冷姐就別給 corticosteroid、別 splenectomy、記得 keep warm。」

兇手	作案溫度／現場	記憶鉤
Warm AIHA（IgG）	37°C／spleen	啃出 spherocyte；rituximab 先於 splenectomy
Cold agglutinin disease（IgM）	28–31°C／liver	只有 C3d；不用 corticosteroid、不 splenectomy；transfusion 要 warmed
PCH	intravascular（MAC）	Donath-Landsteiner biphasic hemolysin
DAT-negative AIHA	佔 3–10%	做 monospecific DAT，先排除 PNH

先把自家種子存進冰庫，房子燒完再種回去 Autologous Hematopoietic Cell Transplantation (Auto-HCT / ASCT) › Mobilization 與 plerixafor

先把自家種子存進冰庫，房子燒完再種回去

Auto-HCT 的本質其實很樸素，而且和 allo-HCT 目的完全不同：它不是 immunotherapy，它只是「讓 chemotherapy 可以開得更大」的 rescue 方案。

流程就像農夫燒田前的動作：先用 G-CSF ± plerixafor 把自己的 stem cell 從 bone marrow mobilize 出來 → apheresis 收集（目標 CD34+ ≥2 × 10⁶/kg，最好 ≥5）→ cryopreserve 存進冰庫 → 放一發 high-dose conditioning 把 bone marrow 燒乾 → day 0 把種子種回去 → day +10 到 +14 engraft（比 allo-HCT 快）。

所以最該背下來的一句是：沒有 GVHD，也沒有 GVL。 種回去的是病人自己的細胞，不會跟主人打架（不需要 GVHD prophylaxis），但也不會幫你清剿殘敵。Efficacy 百分之百來自那一發 conditioning——這正是它 TRM 只有 1-3 %（allo-HCT 10-25 %）卻通常不 cure 的原因，MM 做完還要接 lenalidomide maintenance。

每一種病自己帶自己的火藥：MM = melphalan 200 mg/m²；lymphoma（HL、NHL）= BEAM；PCNSL = BCNU/thiotepa（勝過 WBRT，保住長期 cognition）。

誰還輪得到它：MM induction 後的 consolidation、late relapse（>12 個月）且 chemosensitive 的 DLBCL（early relapse <12 個月已被 CAR-T 取代）、R/R Hodgkin、POEMS、選過的 AL amyloidosis——但 Mayo stage IV／Eur IIIb 一律排除。

種子 mobilize 不出來（用過 alkylator、lenalidomide、年紀大）→ plerixafor（CXCR4 antagonist） 幾乎都能救回來。至於 engraft 那幾天的 fever＋rash＋capillary leak，是 engraftment syndrome，不是 GVHD（auto-HCT 哪來的 GVHD）。

▸ 口訣：「Auto＝只是 rescue hematopoiesis；沒有 GVHD 也沒有 GVL，藥效全在 conditioning 那一發。」

疾病	Conditioning	記憶鉤
MM	Melphalan 200 mg/m²	一發到底，之後 lenalidomide maintenance
HL / NHL	BEAM	Lymphoma 的標準火藥
PCNSL	BCNU/thiotepa	過得了 CNS——且優於 WBRT
AL amyloidosis	需嚴選	Mayo stage IV／Eur IIIb 排除
Mobilization failure	加 plerixafor	CXCR4 antagonist 把種子從 bone marrow 踢出來

證據法庭——門口兩位檢查員，庭上三種判詞 Biostatistics & Study Design (Hematology-Oncology) › 讀一篇 trial

證據法庭——門口兩位檢查員，庭上三種判詞

每一篇 trial 都要上這座法庭。門口先站著兩位個性完全相反的檢查員。

阿敏（Sensitivity） 膽子大，寧可錯抓一百也不放過一個；正因為他不放過，他說「沒事」的時候你才能真的放心——SnNout。阿特（Specificity） 龜毛到極點，非鐵證不點名；正因為他這麼挑，他一旦說「就是他」，幾乎不會錯——SpPin。

但這兩人的評語能不能直接信？要看這條街上壞人多不多——PPV 與 NPV 隨 prevalence 浮動（prevalence 1 % 時，就算 sensitivity 與 specificity 都 95 %，PPV 也只剩一成多）。唯一不受 prevalence 影響的是 likelihood ratio（LR），它負責把 pretest probability 推成 posttest probability。

庭上有三種判詞，用錯場合就會被駁回：RR 只有 cohort study 與 RCT 說得出口；OR 是 case-control study 的講法；HR 用在跟時間賽跑的 survival analysis（Cox）。注意 HR 0.65 的意思是 hazard 降低 35 %，不是 65 %。判決成立的門檻：比值的 95 % CI 不可以碰到 1.0（absolute difference 則是看 0）。

陪審團真正在乎的其實是最務實的那一句：要治幾個人才真的救到一個——NNT = 1 / absolute risk reduction（ARR），一般 NNT <50 才算有感。

最後是兩種誤判與兩個障眼法：Type I 冤枉好人（false positive）、Type II 放走壞人（false negative）；ITT 照當初 randomization 的分組來算才保得住 randomization，per-protocol 只算乖乖聽話的人，會帶進 bias；screening study 則要小心 lead-time bias（只是提早知道，並沒有活比較久） 與 length-time bias（篩到的多半是長得慢的 tumor）。

▸ 口訣：「阿敏說沒事就放心（SnNout）、阿特說有就是有（SpPin）、PPV 隨 prevalence 飄、LR 不飄、CI 不碰 1、NNT = 1/ARR。」

角色	硬事實	記憶鉤
Sensitivity	True positive rate	SnNout — negative 可 rule out
Specificity	True negative rate	SpPin — positive 可 rule in
PPV / NPV	隨 prevalence 變動	看街上壞人多不多
LR	不受 prevalence 影響	Pretest → posttest probability
RR / OR / HR	Cohort-RCT／case-control／survival analysis	HR 0.65 = 降 35 %
NNT	1 / ARR，<50 有意義	救幾個才救到一個
ITT vs per-protocol	ITT 保留 randomization	照分組算，不照聽話算

血型國的邊境海關——旗幟、警犬與記仇的官員 Blood Groups & Pre-Transfusion Testing › 處置

血型國的邊境海關——旗幟、警犬與記仇的官員

RBC 是旅客，表面 antigen 是他掛的旗子，plasma 裡的 antibody 則是海關養的警犬。

小O 一面旗子都沒掛，誰看了都不緊張——O 型是 universal RBC donor。可是他自家海關養了 anti-A 與 anti-B 兩隻天生的警犬（IgM，不必見過就會咬），所以他只能收 O 型血。

阿AB 兩面旗子都掛，海關卻一隻警犬也沒養——所以 AB 是 universal plasma donor，而 AB Rh positive 是 universal recipient。

老D（Rh-D） 不一樣：他沒有天生警犬，第一次見面放行，被 sensitize 之後才翻臉（anti-D 是 IgG）。所以緊急 transfusion 給 childbearing-age female 一律 O Rh negative，而 RhoGAM 就是趕在建檔之前把入侵者清掉。

小K（Kidd，anti-Jk^a／anti-Jk^b） 最陰險——檔案會褪色，antibody titer 掉到驗不出來，再遇到同一面旗子卻突然暴怒：delayed hemolytic transfusion reaction（DHTR）。Kell 則是 ABO／Rh 之後臨床第二重要的旗子。

阿邦（Bombay h/h） 連地基旗 H antigen 都沒有，護照上印著「O」，卻誰的血都不能收——只能靠 autologous 或另一位 Bombay。

阿達（Daratumumab） 是亂貼標籤的旅行社：anti-CD38 把整盤 reagent RBC 都黏住 → panagglutination。破解法是 DTT 處理 reagent cell，而且第一劑之前務必先做 type & screen。

▸ 口訣：「O 沒旗但養兩隻狗、AB 掛雙旗不養狗、D 要見過才記仇、Kidd 會失憶再暴怒、Bombay 連地基都沒有。」

角色	對應事實	記憶鉤
小O	Universal RBC donor；只能收 O	無旗，卻養 anti-A/anti-B
阿AB	Universal plasma donor；AB Rh+ universal recipient	雙旗、無警犬
老D（Rh-D）	需 sensitization；childbearing-age female 給 O negative；RhoGAM	見過才記仇
小K（Kidd）	典型 DHTR，anamnestic response	檔案會褪色
Bombay h/h	假 O，需 autologous／Bombay 血	連 H 地基都沒有
Daratumumab	Panagglutination；DTT；先驗 T&S	亂貼 CD38 標籤

血品便利商店——四位外送員，各送各的 Blood Products › 處置

血品便利商店——四位外送員，各送各的

半夜的血庫像家便利商店，架上只有四樣主打商品，每個都有自己的 volume、效果與叫貨 threshold。

大紅（PRBC） 一包約 300 mL，送到就漲 Hb 約 1 g/dL。他很省——stable 住院病人 Hb 掉到 7 才叫（GI bleeding 也是 7），只有 cardiac surgery／ACS 與 orthopedic 抬到 8。asymptomatic anemia 別叫他。

小板（Platelet） 一份 apheresis platelet 漲 30–50 ×10⁹/L。叫貨表要背：<10 prophylactic、<20 有 fever 或 coagulopathy、<50 要做 invasive procedure、<80 epidural 或 ophthalmic／neurosurgery、<100 high-risk neurosurgery。但 TTP 與 HIT 絕對不叫他 prophylactic 上門——那是火上加油。

老漿（FFP） 一包約 250 mL，什麼 coagulation factor 都帶一點，適合 active bleeding ＋ INR >1.5–2。缺點是又稀又慢，所以 warfarin reversal 輸給更精練的 4F-PCC ＋ vitamin K。

阿凍（Cryoprecipitate） 只有 10 mL 的小包，卻是濃縮精華：fibrinogen、FVIII、vWF、fibronectin、FXIII。fibrinogen <100–150 mg/dL 又在 bleeding（obstetric hemorrhage、APL 的 DIC）就是他的主場——10 units 可拉高 fibrinogen 約 50–100 mg/dL，這種時候給 FFP 太稀了。

▸ 口訣：「紅七、板十、漿一點五，fibrinogen 低就叫 cryoprecipitate。」

商品	一份的效果	叫貨 threshold
PRBC	Hb ↑約 1 g/dL	Hb 7（cardiac／orthopedic 8）
Platelet	plt ↑30–50	<10 prophylactic、<50 procedure、<100 neurosurgery；TTP／HIT 不給
FFP	全套 factor 但稀	bleeding ＋ INR >1.5–2；warfarin reversal 讓給 4F-PCC
Cryoprecipitate	fibrinogen ↑50–100	fibrinogen <100–150 且 bleeding

一輛油門焊死的賽車——還沒發車就已經在冒煙 Burkitt Lymphoma (BL) › 三個必須做對的事

一輛油門焊死的賽車——還沒發車就已經在冒煙

這台車的引擎叫 麥克（MYC），油門被焊到底：Ki-67 接近 100%、doubling time 以天計。所有的臨床特徵都是從這個事實直接掉出來的。

它跑得比自己的 blood supply 還快，零件一路崩解——於是車還沒發動（還沒給藥）就滿地碎片：這就是 spontaneous TLS，Burkitt 的招牌。所以第一個處置不是選賽道（regimen），是先接水管：積極 hydration，加上 拉小姐（Rasburicase）——她分解已經存在的 uric acid；只叫 allopurinol 來不夠，他只會阻止新的 uric acid 生成。也不要常規做 urine alkalinization，那會促成 calcium phosphate precipitation。診斷與 supportive care 平行進行，不是先後。

賽道上碎片太多，清道夫（吞噬 apoptotic debris 的 macrophage）忙著撿——顯微鏡下就是那片 starry sky。

這台車沒有裝 BCL2 那顆安全氣囊（BCL2 negative）。因為 MYC 踩到底時會順手啟動 apoptosis，Burkitt 是用別的方式（TP53／ARF 失效、ID3／TCF3 維持 BCR survival signal）繞過那個煞車的。一旦真有人幫它裝上 BCL2，它就改名叫 HGBL（double-hit）——油門到底又拆掉煞車，反而更難治。

進廠維修的原則：縮短進站間隔（dose-dense），而不是把單次油門踩更大（把 dose 堆高）——間隔一拉長它就長回來。而 CNS 是噴不到藥的死角，對一個 doubling 以天計的 tumor 來說，那個角落幾週就會長成 relapse——所以 CNS-directed therapy 是療程的必要組成，不是選配，診斷時就要做 lumbar puncture。

▸ 口訣：「先接水管再選賽道；純 MYC 沒氣囊；縮短間隔不是加 dose；CNS 死角一定要處理。」

元素	對應	記憶鉤
焊死的油門	MYC rearrangement	Ki-67 接近 100%、doubling 以天計
發車前就冒煙	Spontaneous TLS	Hydration + rasburicase，allopurinol 不夠
滿地碎片與清道夫	Starry sky	極高 turnover 的直接顯影
沒有安全氣囊	BCL2 negative	補上 BCL2 就變 HGBL
縮短進站間隔	Dose-dense	不是把 dose 堆高

傭兵團進城引發兩處火災——消防車開不進大腦 CAR T-Cell Therapy › 治療

傭兵團進城引發兩處火災——消防車開不進大腦

把 CAR-T 想成一支改造過的外包傭兵團。出兵前要先清空營房（lymphodepleting Flu-Cy），而且招募前 100 天不准讓 bendamustine 進來——他會先把兵員（T cell）殺光，兵團就練不起來。等待 manufacturing 的 2-3 週，用 bridging therapy 把敵人壓著別亂跑。

兵團一進城殺敵，就會放火，而且是兩處完全不同的火場。

第一處：全城大火（CRS）——fever、hypotension、hypoxia。ASTCT grading 其實就在問「燒到什麼程度」：grade 1 只有 fever；grade 2 開始要 fluid 或 low-dose vasopressor、O₂ <40 %；grade 3 多重／high-dose vasopressor 或 O₂ ≥40 %；grade 4 上 mechanical ventilation。滅火的是 老托（Tocilizumab，IL-6R） ——8 mg/kg，CRS first-line。

第二處：控制塔失火（ICANS）——aphasia、講不出話、encephalopathy，用 ICE score 0-10 量（7-9 是 grade 1，0-2 或 seizure 是 grade 3）。老托在這裡完全沒用，因為他開不進那道門——tocilizumab 不過 blood-brain barrier。控制塔只能靠空降的 老德（Dexamethasone），grade 3-4 上 methylprednisolone pulse。

火太兇、兩邊一起燒（HLH-like，ferritin 飆高＋cytopenia＋organ failure）→ 才叫難搞的救援隊長 阿納（Anakinra，IL-1）。

▸ 口訣：「身上的火用老托，腦袋的火只能用 corticosteroid——消防車過不了 blood-brain barrier。」

火場	現象	滅火者
全身（CRS）	Fever、hypotension、hypoxia	Tocilizumab ± dexamethasone
控制塔（ICANS）	Aphasia、confusion、ICE 下降	Dexamethasone——絕不是 tocilizumab
兩邊都燒／refractory	HLH-like、ferritin 飆高	Anakinra ± etoposide
出兵前的禁忌	100 天內用過 bendamustine	兵員被殺光 → CAR-T expansion 差

兩張證件、兩種役期——CLL 的徵兵流程 Chronic Lymphocytic Leukemia / Small Lymphocytic Lymphoma › Immunodeficiency 才是多數 CLL 病人的真正威脅

兩張證件、兩種役期——CLL 的徵兵流程

CLL 的病人一進門，先看兩張證件。

IGHV 是身分證——它是這個 clone 出廠時就決定的生涯履歷，一輩子驗一次就好（mutated = 較 indolent；unmutated = 較快 progression）。TP53／del(17p) 是體檢報告——每一 line 治療前都要重驗。因為 chemoimmunotherapy 靠造成 DNA damage 殺細胞，恰好殺掉 TP53 正常的那些，把壞掉的留下來 expand：它是被治療 select 出來的，不是被造成的。

接著問：要不要現在入伍？ 沒有 iwCLL indication 就不治療。 兩個常見陷阱：「WBC 數字很高」本身不是 indication；lymphocyte doubling time <6 個月那一條，要 ALC >30 ×10⁹/L 才成立（題目最愛給你一個 ALC 20 的病人）。

要打的話有兩種役期。阿卡與阿贊（acalabrutinib／zanubrutinib） 走持續役——用到 progression 為止；他們怕的是 atrial fibrillation、hypertension、bleeding，但比第一代的 老伊（ibrutinib） 少得多（ELEVATE-RR、ALPINE），因為老伊 off-target inhibition 得太廣。維納斯（Venetoclax）+ obinutuzumab 走 fixed 12 個月的短役，但她登場必須慢慢走上台階（ramp-up），走太快就是 TLS——bulky disease 要住院爬。

▸ 兩條路的共同點最重要：都繞過 p53。所以 TP53／del(17p) 的病人絕不能用 chemoimmunotherapy（FCR、BR）。

最後留一個紅色警報：單一 lymph node 突然快速長大 + LDH 上升 + B symptoms + PET SUVmax >10 → 懷疑 Richter transformation，而且必須切 SUV 最高的那一顆。

▸ 口訣：「身分證驗一次，體檢報告每 line 驗；持續役對 fixed-duration，兩條都繞過 p53。」

角色	對應	記憶鉤
身分證	IGHV	驗一次，不會變
體檢報告	TP53 / del(17p)	每 line 重驗；禁用 chemoimmunotherapy
阿卡／阿贊	Covalent BTKi	持續役；atrial fibrillation、hypertension、bleeding 少於 ibrutinib
維納斯	Venetoclax + obinutuzumab	Fixed 12 個月；ramp-up 的 TLS
紅色警報	Richter transformation	切 SUV 最高那一顆

一台油門被焊死的引擎——四位技師和一個怪咖 Chronic Myeloid Leukemia (CML) › Response 不佳時的處理順序

一台油門被焊死的引擎——四位技師和一個怪咖

BCR::ABL1 是一台油門被焊死的引擎：ABL1 原本有一段 myristoyl 修飾的 N-terminus 會摺回來當天然煞車，fusion 把它弄丟了，於是引擎永遠全速轉。修車廠先後派來五個人。

前四位（imatinib、dasatinib、bosutinib、nilotinib）都用同一招——塞住加油口（ATP binding pocket）。老闆要記住第一件事：論「能不能活久」，四個人修得一樣好；二代修得更深更快，但那個優勢只有在你想把車熄火停藥（TFR）時才用得上。所以選技師其實是在選他的怪癖：

老伊（Imatinib） 最溫和，只是修完人會 edema、muscle cramp、GI upset。阿達（Dasatinib） 有個壞習慣——修完胸腔會積水（pleural effusion、pulmonary hypertension），有 pulmonary disease 的別找他。阿尼（Nilotinib） 很拼，但他會把 ECG 拉長（QT prolongation），還會把血管塞住（arterial thrombosis）、把 glucose 與 lipid 搞亂。阿布（Bosutinib） 一進門就直奔廁所（diarrhea），順便讓 LFT 升高。阿龐（Ponatinib） 力氣最大，T315I 只有他扛得住，代價是 arterial occlusive event（dose-related）。

第五位 阿西（Asciminib） 是怪咖：他根本不碰加油口，而是拿一個假的 myristoyl 塞進空掉的煞車座，把煞車裝回去。因為那個座位是 ABL 特有的（不像 ATP pocket 到處都是），他 selectivity 高、adverse effect 型態完全不同，而且 T315I 也擋不住他（phase 3 trial 48 週 MMR 67.7%）。

▸ 車修不好時，先問病人有沒有真的按時吃藥（adherence）、有沒有 drug interaction，再驗 BCR::ABL1 kinase domain mutation——順序顛倒是最常見的浪費。

▸ 口訣：「阿達積水、阿尼拉長 QT、阿布跑廁所、阿龐塞血管；打不動就找不搶油口的阿西。」

技師	Binding site	記憶鉤
Imatinib	ATP pocket	最溫和：edema、muscle cramp
Dasatinib	ATP pocket	胸腔積水——pleural effusion、pulmonary hypertension
Nilotinib	ATP pocket	QT prolongation + arterial thrombosis + metabolic abnormality
Bosutinib	ATP pocket	Diarrhea（早期常見）、hepatic toxicity
Ponatinib	ATP pocket	Arterial occlusive event，但仍是 T315I 的主力
Asciminib	Myristoyl pocket	把煞車裝回去，T315I 亦可用

一個有兩張臉的房客——而且別拿錯量尺 Chronic Myelomonocytic Leukemia (CMML) › 治療

一個有兩張臉的房客——而且別拿錯量尺

CMML 住在 MDS 和 MPN 兩棟樓中間的走廊上（MDS/MPN overlap），而且他有兩張臉。

一張是 MPN-CMML——WBC ≥13 ×10⁹/L、splenomegaly、身上帶著 NRAS／KRAS，一副生產過剩的樣子，先用 hydroxyurea 壓一壓。另一張是 MDS-CMML——WBC <13、cytopenia 加 dysplasia，看起來就是個 MDS 病人。

認人的方法只有一個，而且要盯滿三個月：monocyte ≥1 ×10⁹/L，而且要佔 WBC ≥10%——absolute count 與比例兩個都要。他身上還有一組幾乎等同簽名的刺青：TET2 + SRSF2 co-mutation，就算 monocyte 比例卡在門檻邊緣，看到這組也該想他；ASXL1 則是壞消息（CPSS-Mol 高風險）。

走廊上還蹲著一個長得很像他的冒牌貨：帶 FIP1L1::PDGFRA 的 eosinophilia。這位吃 imatinib 就會好——在把人當 CMML 治之前一定要驗，漏掉等於把一個可 cure 的病人耽誤掉（PDGFRB、FGFR1 同理）。

最常犯的錯是拿錯量尺：IPSS-M 是 MDS 的尺、ELN 是 AML 的尺、R-ISS 是 MM 的尺——量 CMML 只能用 CPSS-Mol。量完之後，performance status 夠好的高風險病人，唯一能 cure 的是 allo-HCT；HMA 只是 bridge，CR 約 10–20%、duration 短，別把它講成長期 remission。

▸ 口訣：「兩張臉（WBC 13 分界）、一組刺青（TET2+SRSF2）、一個冒牌貨（FIP1L1::PDGFRA）、一把專用尺（CPSS-Mol）。」

元素	對應	記憶鉤
兩張臉	MPN-CMML vs MDS-CMML	以 WBC 13 ×10⁹/L 分界
認人條件	monocyte ≥1 ×10⁹/L 且 ≥10%，持續 ≥3 個月	absolute count 與比例兩個都要
刺青	TET2 + SRSF2	門檻邊緣時仍支持診斷
冒牌貨	FIP1L1::PDGFRA	imatinib 可 cure，先驗再治
專用尺	CPSS-Mol	不是 IPSS-M（那是 MDS 的）

DLBCL 海關——魚探長、衣嬸，還有牆上那個一年的時鐘 Diffuse Large B-Cell Lymphoma (DLBCL) › Relapsed／refractory

DLBCL 海關——魚探長、衣嬸，還有牆上那個一年的時鐘

DLBCL 是以 cure 為目標在治療的病，所以入境查驗只有一次機會，不能馬虎。

櫃檯坐著兩位官員。魚探長（FISH） 手上有基因掃描儀，全海關只有他能簽發「升級令」——掃到 MYC + BCL2 rearrangement（±BCL6） 就是 HGBL，直接改走更強的 regimen（DA-EPOCH-R）。他也有規矩：只抓到 MYC + BCL6、沒有 BCL2，不算 high-grade，照原路走。

旁邊的 衣嬸（IHC） 只會看「衣」服——protein stain MYC ≥40% + BCL2 ≥50%。她嗓門很大，但 double-expressor 不是獨立 entity，她喊得再兇也不能升級，照標準 DLBCL 治。

▸ 記住這句：FISH 才升級，IHC 不升級。

出關之後，牆上掛著一個一年的時鐘。一年內就折返，或根本沒出去過的 primary refractory → 代表他對 chemotherapy 本質上 resistance，走 CAR-T 快速通道（axi-cel、liso-cel）；超過一年且 chemosensitive → 走 salvage chemotherapy + auto-HCT。要上 CAR-T 的人，bridging 時別找 bendamustine 幫忙——它會把 T cell 耗光。

▸ 口訣：「魚探長才能升級，衣嬸只會看衣服；時鐘一年內走 CAR-T，一年後走 transplant。」

角色	對應	記憶鉤
魚探長	FISH：MYC + BCL2 rearrangement	唯一能簽升級令（HGBL → DA-EPOCH-R）
衣嬸	IHC：MYC/BCL2 co-expression	只看「衣」服，不升級
一年時鐘	relapse 時間點	≤1 年 → CAR-T；>1 年 → salvage + auto-HCT
Bridging 禁忌	bendamustine	deplete T cell，CAR-T 前避開

一座全城同時響起火警的城市——三支滅火隊，三個相反的指令 Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) › Scoring systems

一座全城同時響起火警的城市——三支滅火隊，三個相反的指令

DIC 不是一個病，是底下那個病的 complication——所以第一件事永遠是找出誰在放火，而不是修理警報器上的數字。

火警的痕跡是一組固定組合：PT／aPTT 延長 + fibrinogen 下降 + D-dimer 大幅上升 + platelet 低，而且連 FVIII 與 FV 都被 consume 掉。如果現場 coagulation 完全正常、fibrinogen 也正常，卻滿地 schistocyte——那不是全城火警，是 microvasculature 裡的碎玻璃（TTP／HUS）。

而同樣叫火警，出動的是三支方向完全相反的隊伍：

Sepsis 隊把泡沫（fibrin）灑滿全城，然後把溶解泡沫的機器關掉（PAI-1 升高、fibrinolysis 被 suppress）。結果是 microvascular thrombosis 與 organ failure。在這裡給 antifibrinolytic 等於在一個已經溶不掉的系統上再加一把鎖——TXA 是禁忌。

Trauma 隊（TIC） 正好相反：早期 hyperfibrinolysis，泡沫一噴就被沖掉，severely injured 者到院時約 25% 已在 bleeding——早期就該給 TXA。

Hyperfibrinolytic 隊（APL／obstetric） 是 plasmin 大量生成、fibrinogen 極低的 bleeding phenotype。APL 的規矩是一懷疑就給 ATRA，不等 cytogenetic 或 molecular 報告——等報告的那幾天正是 intracranial hemorrhage 最危險的時候。

最後一條通則：blood product 只給正在 bleeding 或即將接受 invasive procedure 的人。把數字「修好」不改善 outcome，還可能助長 thrombin generation。

▸ 口訣：「先問是哪一隊：sepsis 鎖住不准溶（TXA 禁忌），trauma 早期要 TXA，APL 一懷疑就給 ATRA；blood product 只給正在流血的人。」

隊伍	Fibrinolysis 狀態	Antifibrinolytic
Sepsis 型	被 suppress（PAI-1↑）	禁忌
Trauma 型（TIC）	早期 hyperfibrinolysis，之後 shutdown	早期給 TXA
APL／obstetric 型	大量 plasmin	可考慮（證據等級低）

骨髓工廠牆上的催工廣播鈕——按下去之前要看三個條件 Erythropoiesis-Stimulating Agents (ESAs) › Contraindications 與注意

骨髓工廠牆上的催工廣播鈕——按下去之前要看三個條件

ESA（epoetin alfa／darbepoetin） 是 RBC 工廠牆上的一顆催工廣播鈕。按下去工人會加班，但這顆鈕的使用規則很嚴格。

第一條：只有「反正治不好、慢慢來」的工地才准按。 Chemotherapy 必須是 non-curative，病人有 symptom 且 Hb <10 g/dL。正在拚 cure 的工地按了反而工人死更多——多項 trial 顯示 overall survival 變差。那種時候該做的是 restrictive transfusion threshold ＋補 iron／B12／folate。

第二條：倉庫要先有 iron。 ESA 會把 iron 存貨抽乾，光喊不給料造不出 RBC——ferritin >100、TSAT >20 % 才餵得動。

第三條：音量開到 10–12 就好。 目標 Hb 10–12 g/dL，絕不追求正常值；超過 12，thrombosis 就上門。Black box warning 一次記牢：thrombosis、mortality 上升與 tumor progression，另外還有 hypertension 與罕見的 pure red cell aplasia（PRCA）。

至於 MDS 工地，先聽工人自己喊得多大聲——serum EPO <500 mU/mL 才有 response（<100 效果最好）；≥500 表示鈴按了也沒用，改走 transfusion 或別的路。若是 SF3B1／ring sideroblast 且 transfusion-dependent，直接請走 EPO downstream 的 luspatercept（COMMANDS trial）。

▸ 口訣：「cure 禁按、先補 iron、上限十二、MDS 先看 EPO 五百。」

條件	硬事實	記憶鉤
Indication	non-curative chemotherapy ＋Hb <10 且有 symptom	治不好才准催工
絕對禁忌	curative-intent chemotherapy（overall survival 變差）	拚 cure 別按鈴
前置作業	ferritin >100、TSAT >20 %	沒 iron，喊破喉嚨也沒用
目標	Hb 10–12，切勿 >12	超過十二就 thrombosis
MDS	EPO <500 有 response、<100 最佳	SF3B1／RS 改 luspatercept

入場券最好拿、身分審查最嚴的俱樂部 Essential Thrombocythemia (ET) › Risk stratification 與治療

入場券最好拿、身分審查最嚴的俱樂部

ET 是 hematology 最難進的俱樂部之一——不是因為門檻高，而是因為門檻低到誰都拿得到票，所以全部靠身分審查。

入場券只有一張：platelet 持續 ≥450 ×10⁹/L。就這樣。所以櫃台外永遠擠滿冒名者，警衛得一個一個趕。

排隊人數最多的是 reactive thrombocytosis——iron deficiency、inflammation、infection、post-surgery、post-splenectomy，這群人遠比真的 ET 多，iron repletion 就散了。接著驗 BCR::ABL1 把 CML 請出去，看 Hb/Hct 與 JAK2 把 PV 請出去，看到 ring sideroblast + SF3B1 就知道那位是 MDS/MPN-RS-T 走錯門。

最後一位冒名者最難認：prefibrotic MF。他穿得跟 ET 一模一樣，blood count 完全分不出來，只有 bone marrow morphology 能拆穿——ET 的 megakaryocyte 是 mature-appearing、loose cluster，他的是 atypical 加 reticulin fibrosis，而且 prognosis 更差。這就是為什麼 ET 一定要做 bone marrow biopsy，反倒是 PV 不強制。

進場之後還有一個反直覺的陷阱：platelet 多到 >1000–1500 反而會 bleeding。那麼多 platelet 表面會把 vWF 的 high-molecular-weight multimer 吸附掉——acquired von Willebrand syndrome。此時「platelet 高就給 aspirin」是反向的，正確順序是：先驗 vWF activity／antigen ratio、暫緩 aspirin、先 cytoreduction。

▸ 至於要不要 cytoreduction，看的是 thrombosis 分層（年齡 >60、prior thrombosis、JAK2、cardiovascular risk factor）；談 prognosis 才用 survival model。兩套系統不要混用。

▸ 口訣：「票很好拿、審查最難：先趕 reactive（想 iron deficiency），再趕 CML／PV／RS-T，最後靠 bone marrow biopsy 抓 prefibrotic MF；platelet 破千反而先想 bleeding。」

冒名者	拆穿方法
Reactive thrombocytosis	iron deficiency、inflammation、post-surgery、post-splenectomy——最常見
CML	BCR::ABL1
PV	Hb/Hct + JAK2
MDS/MPN-RS-T	Ring sideroblast + SF3B1
Prefibrotic MF	Bone marrow morphology——atypical megakaryocyte + reticulin fibrosis

守衛全部請假的城——一小時之內必須關上城門 Febrile Neutropenia (FN) › 治療

守衛全部請假的城——一小時之內必須關上城門

想像一座城，城牆上的守衛（neutrophil）全部請假：ANC <500；ANC <100 是連門房都沒有的「profound neutropenia」。這時城裡只要冒出一縷煙——單次 oral temperature ≥38.3 °C，或 ≥38 °C 持續一小時——就必須當作敵軍已經進城，不能等他冒出火焰再說。

黃金一小時：抽了 blood culture（catheter ＋ peripheral 各兩套）就立刻投藥，不等 imaging、不等 culture 結果。第一批火力必須是能打 Pseudomonas 的單一門大砲——cefepime、piperacillin-tazobactam 或 carbapenem。

要不要加 vancomycin？只有城牆有破口的時候才加：mucositis、indwelling catheter、skin/soft tissue infection、hemodynamic instability。沒有破口就別亂加。血壓垮了才考慮再加 aminoglycoside，那不是常規動作。

這座城真的守不住嗎？ 用 MASCC score 問一次：≥21 分 = 低風險，若病人可靠、聯絡得到、能回診，就可以放他回家吃 oral（ciprofloxacin + amox-clav）。

燒到第 4-7 天還不退：代表敵人根本不是 bacteria，而是 fungus——加上 empiric antifungal，同時做 CT chest／sinus ＋ galactomannan ＋ β-D-glucan（chest CT 的 halo／air-crescent 指向 invasive aspergillosis）。Abdominal pain 劇烈＋cecal wall thickening 就是 typhlitis。

最後別把援軍當砲火：G-CSF 是縮短守衛請假時間的補充兵，不能取代 antibiotics。 退場條件是 defervescence ≥48 小時＋ ANC 回升 >500。

▸ 口訣：「一小時給藥、先打 Pseudomonas；有破口才加 vancomycin；燒到第 4-7 天就想 fungus。」

時機	動作	記憶鉤
0-1 h	Blood culture ＋antipseudomonal monotherapy	不等 culture、不等 imaging
有破口	加 vancomycin	mucositis／catheter／skin soft tissue／unstable
MASCC ≥21	Outpatient oral cipro + amox-clav	分數高＝風險低（別記反）
第 4-7 天仍 fever	加 antifungal ＋ CT ＋ GM/BDG	bacteria 打不完 = 換想 fungus
G-CSF	adjunct，非替代	補充兵不是砲火

FL 消防隊——沒有火警就別出勤 Follicular Lymphoma (FL) › Relapsed／refractory

FL 消防隊——沒有火警就別出勤

這支消防隊的隊長叫 老葛（GELF），原則很簡單：接不到任何一通符合條件的報案，就繼續待命。

受理標準（任一項成立就算「high tumor burden」）：任一 mass >7 cm、≥3 個 nodal region 且每個 >3 cm、symptomatic splenomegaly、compressive syndrome（ureteral、orbital、GI）、pleural 或 peritoneal effusion、因 FL 造成的 cytopenia、leukemic phase（circulating abnormal lymphocyte >5 ×10⁹/L）、B symptoms。

全部都沒有 → watch and wait。 這不是偷懶——早治療已被證明沒有 survival 好處。因為 FL 是「不會死」而不是「長得快」的 tumor，它根本不在賽跑，等待不必付出代價。

出勤之後要盯著一個警報器：波兩四（POD24）。First-line therapy 後 24 個月內就復燃，代表這是最難纏的火場（5 年 survival 約 50%，對照晚期 relapse 約 90%）——絕對不要拿同一種滅火劑再噴一次，要換 mechanism of action，早點評估 CAR-T 與 bispecific antibody，優先 clinical trial。

還有一種報案要直接轉單：三B（grade 3b）——sheets of centroblast、看不到 centrocyte。那不是 indolent 火場，要按 aggressive lymphoma（R-CHOP 類）處理。同理，LDH 上升 + 新的 B symptoms + 單一 lesion 不成比例地 enlargement 或特別亮 → 切 PET 上最亮的那顆，先確認它是不是已經 transformation 了。

▸ 口訣：「老葛全陰就待命，波兩四響就換武器，三B 直接轉大隊，最亮那顆一定要切。」

角色	對應	記憶鉤
老葛	GELF criteria	一項都沒中 → watch and wait
波兩四	POD24	最強 adverse prognostic factor，換 mechanism、走 cellular therapy
三B	Grade 3b	b 想成 big，當 aggressive lymphoma 治
最亮那顆	懷疑 histologic transformation	切 SUV 最高的 lesion 重新分類

neutrophil 徵兵站——胖菲、老菲與三個怪癖 G-CSF / Pegfilgrastim › 治療

neutrophil 徵兵站——胖菲、老菲與三個怪癖

chemotherapy 會把 neutrophil 這支消防隊燒光，G-CSF 就是徵兵站。站裡兩位徵兵官：老菲（filgrastim） 每天都得來報到（每日 SC injection）；胖菲（pegfilgrastim） 一個 cycle 只來一次，但規矩是chemotherapy 結束至少 24 小時後才進場，也要在下一次 chemotherapy 之前留足間隔。

徵兵門檻要背起來： 這個 chemotherapy 方案的febrile neutropenia（FN）risk ≥20 % → primary prophylaxis直接徵；10–20 % 但病人條件差（年齡 >65、曾 chemotherapy／radiotherapy、baseline cytopenia、mucositis、CHF、CKD、infection）→ 也徵；上一個 cycle 已經燒過一次（發生過 FN） → 下一 cycle 補徵，這叫secondary prophylaxis。

怪癖一：宿舍擠爆會痛。 bone marrow 塞滿新兵 → bone pain 是最常見的 adverse effect；first-line 用 loratadine，NSAID 次之，鴉片類只留給 refractory 的。

怪癖二：絕對不能和 bleomycin 同班。 兩人湊在一起是synergistic pulmonary toxicity——所以現代 Hodgkin lymphoma 方案常把 bleomycin 拿掉，好讓 G-CSF 安全上場。

怪癖三：mobilization 時 spleen 可能撐破。 採 HSC 用 10 µg/kg/日 × 5 天，罕見但真的有splenic rupture，要交代病人 LUQ pain 就回診。mobilization failure（<2 × 10⁶ CD34+/kg）就請 plerixafor（CXCR4 antagonist） 來把 HSC 從 bone marrow 趕出門。

▸ 口訣：「二十初級、燒過次級、bone pain 給 loratadine、bleomycin 千萬別同班。」

角色／情境	硬事實	記憶鉤
老菲（filgrastim）	每日 SC	天天報到
胖菲（pegfilgrastim）	每 cycle 一劑，chemotherapy 後 ≥24 h	一次到位，但要等
primary prophylaxis	FN risk ≥20 %（10–20 % ＋risk factor）	二十是門檻
secondary prophylaxis	前一 cycle 發生過 FN	燒過才補徵
bone pain	最常見 adverse effect	loratadine first-line
bleomycin	synergistic pulmonary toxicity	絕不同班
plerixafor	mobilization failure 的救援	把 HSC 趕出門

只有一條水管的消防隊——五個縱火犯，與兩個更笨的救火隊員 G6PD Deficiency › Lab pattern

只有一條水管的消防隊——五個縱火犯，與兩個更笨的救火隊員

RBC 是一棟沒有 mitochondria、沒有 nucleus、不能再蓋新設備的老房子，卻要住 120 天。它的滅火系統只有一套：GSH 把 H₂O₂ 澆熄，用過變成 GSSG，而要把 GSSG 變回 GSH 只能靠 NADPH。RBC 產生 NADPH 的唯一水源，就是 G6PD 開的那一條管。

管子細了，平常完全看不出來——直到有人放火。

五個縱火犯（P-S-N-R-M）：Primaquine、Sulfa 與 dapsone、Nitrofurantoin、Rasburicase、Methylene blue（外帶 mothball／naphthalene）。還有兩個常被忘記的：fava bean，以及 infection——它其實比 drug 更常見。反過來，aspirin、acetaminophen、codeine 是安全的，這一格常被拿來當誘答。

火燒起來的樣子很固定：接觸後 24–72 小時 onset，Hb 在 2–4 天掉到 nadir，reticulocyte 4–7 天衝到最高。現場證物是被咬了一口的 bite／blister cells；Heinz bodies 要 crystal violet 之類的 supravital stain 才看得到，一般 Wright-Giemsa 找不到。而 DAT 是 negative——這一格就是和 AIHA 分手的地方。

最好笑的是兩位自以為在救火、其實在潑油的隊員：Rasburicase 把 uric acid 分解成 allantoin，byproduct 是 H₂O₂，等於直接對 RBC 灌 oxidant；Methylene blue 得先靠 NADPH 還原才有作用——病人正好沒有 NADPH，於是不但無效，自己還變成 oxidant，要改用 high-dose ascorbic acid。兩題其實是同一個機轉的兩張臉：缺 NADPH。

火滅之後還有最後一個陷阱：剛燒完不要驗 enzyme activity。 Enzyme 最低的老細胞已經先燒掉了，剩下的是 enzyme activity 偏高的 reticulocyte，平均值被拉回正常——false negative。等 2–3 個月再驗（近期 transfusion 同理）。

▸ 口訣：「P-S-N-R-M 五把火；acute phase 驗 enzyme 會 false negative，2–3 個月後重驗；DAT(−) 才是 G6PD。」

角色	定位	記憶鉤
G6PD	唯一水源	產 NADPH → 還原 GSH
Rasburicase	潑油的救火員	byproduct H₂O₂ → TLS 前先 screen G6PD
Methylene blue	另一個潑油的	需要 NADPH → 改用 ascorbic acid
Bite／blister cells	現場證物	Heinz bodies 要 supravital stain
Acute phase enzyme activity	最大陷阱	False negative → 2–3 個月後重驗

搬進新家的外籍裝修工班——先砸三間房，一百天後乾脆改建 Graft-versus-Host Disease (GVHD) › 四款 chronic GVHD 核可藥物——各打一條路

搬進新家的外籍裝修工班——先砸三間房，一百天後乾脆改建

transplant 之後，donor 的 T cell 像一支外來工班搬進你家。他們的破壞方式以 day +100 為界，前後完全不同。

前一百天：他們砸房子（acute GVHD），而且只砸三個地方——skin（maculopapular rash → erythroderma → bulla）、GI（diarrhea，拉多少量就決定 staging）、liver（bilirubin 上升、cholestasis）。Modified Glucksberg 就是把「rash 佔多少 BSA、diarrhea 多少量、bili 多高」三個分數合成 grade I-IV。first-line 是把工頭壓下去——methylprednisolone 2 mg/kg/d，同時繼續 CNI。

一百天以後：他們不砸了，開始「改建」（chronic GVHD），範圍變廣、風格變了——skin 從 lichen planus 樣變成 sclerosis（sclerodermoid）、嘴巴 ulcer、dry mouth、眼睛 dry eye（Schirmer test）、esophageal stricture、joint contracture。最陰狠的一手是把 lung 的走廊砌窄——BOS（bronchiolitis obliterans），不定期追 FEV1 抓出來，砌好了就拆不掉。

三位收拾殘局的師傅，出場順序就是治療線數：老魯（Ruxolitinib，JAK1/2） 是唯一 acute、chronic 通吃的（REACH-2 acute、REACH-3 chronic，兩者都是 steroid-refractory 的二線）；阿貝（Belumosudil，ROCK2） 只做 chronic 的拆 sclerosis 工程（ROCKstar）；老伊（Ibrutinib，BTKi） 是 chronic steroid-refractory 第一個被核可的（iNTEGRATE）。

▸ 口訣：「一百天內砸 skin、gut、liver，一百天後改建全屋還砌窄 lung；steroid 先上，老魯兩邊都救。」

角色	定位	記憶鉤
Methylprednisolone 2 mg/kg	acute first-line	先把工頭壓下去
Ruxolitinib	acute＋chronic steroid-refractory second-line	REACH-2 急、REACH-3 慢，通吃
Belumosudil	僅 chronic	ROCK2 → 拆 sclerosis（ROCKstar）
Ibrutinib	僅 chronic，首個核可	B for BTK, B for chronic
Engraftment syndrome	不是 GVHD	auto-HCT 也會，fever＋rash＋capillary leak

一隻毛怪住進 spleen——三個線索、一針就走 Hairy Cell Leukemia (HCL) › 什麼時候才治

一隻毛怪住進 spleen——三個線索、一針就走

這個病的畫面感很強：smear 上一群長著細毛的 cell，搬進了一顆巨大的 spleen，而且懶得去騷擾 lymph node（massive splenomegaly 但沒有 lymphadenopathy）。

線索一：pancytopenia，而且 monocyte 特別低。 Monocytopenia 是毛怪的招牌手勢——在 lymphoproliferative disorder 裡，這幾乎是他一個人的專利。

線索二：bone marrow 抽不出東西（dry tap）。 因為毛怪在 bone marrow 裡鋪了一層 reticulin fiber；biopsy 看過去是「fried-egg」。flow cytometry 一照，他身上掛滿 CD25、CD11c、CD103、CD123、Annexin A1（TRAP 則是老一輩的證據）。

線索三：他的身分證是 BRAF V600E——幾乎每一個 typical HCL 都帶著。

對付他的是 克大夫（Cladribine）——一針就走的醫生：單一 7 天 cycle（或每週 5 天連續 5–6 週），多數人好幾年不必再回來。選「每週打、無限期打下去」是錯的答案。 併用 rituximab 能更深更久。克大夫走後 lymphopenia 會持續好幾個月，所以要做 PJP 與 HSV/VZV prophylaxis。

relapse 或 refractory 時換兩位上場：威哥（Vemurafenib，直接打 BRAF）+ rituximab，或 莫西（Moxetumomab pasudotox，anti-CD22）——莫西的怪癖是capillary leak syndrome 與 HUS，要盯體液。

▸ 山寨版：HCL-variant 是 BRAF wild-type、CD25 negative、比較兇——威哥對他完全無效，因為根本沒有靶。 另一個容易混的是 mzl 的 splenic form：smear 也有絨毛狀 lymphocyte，但 CD25 negative、CD103 negative。

▸ 口訣：「毛怪三件事——monocytopenia、splenomegaly 不腫 lymph node、bone marrow 抽不出來；一針克大夫，relapse 找威哥；山寨版沒 BRAF，威哥沒用。」

線索／角色	對應	記憶鉤
monocytopenia	monocytopenia	毛怪的招牌手勢
抽不出來	dry tap	reticulin fibrosis、fried-egg
身分證	BRAF V600E	typical HCL 幾乎都有
克大夫	Cladribine	單一 cycle，不是無限期每週打
威哥／莫西	vemurafenib / moxetumomab	relapse 用；莫西capillary leak + HUS

post-transplant 的行事曆——每一格都有一位不速之客準時敲門 HCT Complications (VOD/SOS, TA-TMA, Engraftment Syndrome, IPS) › CMV：策略已經整個翻面

post-transplant 的行事曆——每一格都有一位不速之客準時敲門

transplant 病房的牆上掛著一本行事曆。complication 幾乎都會按表操課，所以「今天是第幾天」本身就是最強的診斷線索。

▸ Day 0 → engraftment：先來的是 mucositis——Bu/Cy 或 TBI 燒出來的。

▸ Day +10 到 +14，正好 engraftment 那幾天：門鈴響，來的是 engraftment syndrome——fever＋rash＋capillary leak，culture 通通 negative。它不是 infection、也不是 GVHD，supportive care ± steroid 就會走。

▸ Day +10 到 +30（typical +21）：肝那邊出事——VOD/SOS。訪客的特徵很好認：weight 暴增 >5 %、RUQ pain 的 hepatomegaly、ascites、bilirubin ≥2，還有一個關鍵的怪癖——platelet 怎麼輸都不上來。解藥是 defibrotide。而他最喜歡跟著誰來？6 個月內用過 inotuzumab 或 gemtuzumab ozogamicin 的人，以及 Bu-based conditioning。

▸ 任何時候，尤其用了 CNI 之後：TA-TMA 偷偷潛入——schistocytes ＋ LDH 上升＋ platelet 低＋ AKI ＋ hypertension ＋ proteinuria，complement 被啟動（sC5b-9 上升）。先停 CNI，不行就 eculizumab／ravulizumab。

▸ Day +30 到 +120，換 lung 出場：DAH（BAL 越洗回來越血）與 IPS（bilateral infiltrates 但找不到病原）；同一段時間 CMV 也在門口徘徊——letermovir prophylaxis擋住他。

▸ Day +100 之後：chronic GVHD 派它的 lung 代表 BOS 來（FEV1 掉、HRCT air trapping）。再往後幾年，是secondary malignancy 與 iron overload（ferritin >1000 → iron chelation）——所以需要終身的 survivorship clinic。

▸ 口訣：「+14 engraftment 就 fever 起疹（ES），+21 liver 重、ascites、platelet 不上來（VOD → defibrotide），CNI 之後 schistocytes 加 renal failure（TA-TMA → anti-C5），+100 之後 lung 變窄（BOS）。」

時間	不速之客	記憶鉤
+10 到 +14	Engraftment syndrome	fever＋rash＋leak，不是 infection 也不是 GVHD
+10 到 +30	VOD/SOS	輸不上去的 platelet＋weight＋bili → defibrotide
任何時候（CNI 後）	TA-TMA	schistocytes ＋ sC5b-9 → 停 CNI／eculizumab
+30 到 +120	DAH／IPS／CMV	洗越血 = DAH；找不到病原 = IPS；letermovir 擋 CMV
>+100	BOS	chronic GVHD 的 lung——砌窄的走廊

一座總公司：董事長在睡覺，警衛拴著門 Hematopoiesis and Stem Cell Biology › 處置：mobilization 與 collection

一座總公司：董事長在睡覺，警衛拴著門

hematopoiesis 是一間只有一位董事長、卻要養活好幾條生產線的公司。

董事長（HSC） 的識別證是 CD34+ CD38− Lin−；真正的終身董事長還會多掛兩張：CD90+（Thy1）與 CD49f+。他大部分時間在辦公室睡覺（G0 quiescence），只有壓力（infection、blood loss、cytokine）才把他叫醒。他底下依序是 MPP → CMP（再分成 GMP 與 MEP），以及走另一條路的 CLP——myeloid 與 lymphoid 就在這裡分家。

辦公室門口有個警衛叫 CXCR4，死死抓著門柱 SDF-1（CXCL12），不讓人離開 bone marrow。所以要採 HSC，得先騙人出門：G-CSF 打 4–5 天；如果第 5 天 peripheral CD34 <10/µL，就請 plerixafor 出場——他專門把警衛的手掰開（CXCR4 antagonist），尤其救得了用過 lenalidomide／bendamustine 的 poor mobilizer。收貨目標 ≥2 ×10⁶/kg，autologous 最好 ≥5 ×10⁶/kg。

人事命令從外地寄來：EPO 從 kidney 寄來，指名要 RBC；TPO 從 liver 寄來，指名要 platelet；G-CSF／M-CSF 則要 granulocyte 與 monocyte。部門主管在公司內部：GATA1 管 erythroid、PU.1 管 myeloid、Pax5 管 B、Notch 管 T、Ikaros 管 lymphoid。

這間公司還搬過三次家：yolk sac → AGM → fetal liver → bone marrow；而且每過十年就裁員一成——bone marrow cellularity 大約是「100 減年齡」。

▸ 口訣：「董事長睡覺（CD34+ CD38−，加 CD90／CD49f），警衛 CXCR4 抓著 SDF-1，plerixafor 掰手；kidney 寄 EPO、liver 寄 TPO；yolk sac→AGM→fetal liver→bone marrow。」

角色	對應	記憶鉤
董事長	HSC：CD34+ CD38− Lin−（+CD90／CD49f）	平時在 G0 睡覺
警衛與門柱	CXCR4 / SDF-1（CXCL12）	把 HSC 留在 bone marrow
開鎖匠	Plerixafor	CXCR4 antagonist，救 poor mobilizer
外地寄來的命令	EPO（kidney）、TPO（liver）、G-CSF／M-CSF	growth factor 指定 cell lineage
內部主管	GATA1／PU.1／Pax5／Notch／Ikaros	transcription factor 決定分化方向

三個縱火犯燒同一間 kidney——各有一件「絕對不能做」的事 Hemolytic Uremic Syndrome (HUS / aHUS) › aHUS：抗 C5 之後的真正難題是「要不要停」

三個縱火犯燒同一間 kidney——各有一件「絕對不能做」的事

HUS 的三聯是固定的：MAHA + thrombocytopenia + AKI。但把 kidney 燒起來的兇手有三個，而且每一個都有一件會害死病人的禁忌動作。

進門前先問一句：ADAMTS13 ≥10%——這一句話就把 TTP 排除掉了。

毒素犯（STEC-HUS） 從漢堡肉、未煮熟牛肉、動物園來，經典菌株是 E. coli O157:H7（O104:H4 是那次 outbreak strain）。他先讓小孩 hematochezia，再去燒 kidney。對付他絕對不能開槍——antibiotics 殺死 bacteria 反而放出更多 Shiga toxin；antidiarrheal 也不行，它會延緩毒素清除。只能 supportive care，嚴重時 dialysis。多數人 renal function 會完全恢復，約 5% 走向 ESRD。

complement 犯（aHUS） 的特徵是沒有 diarrhea、familial 或反覆發作，complement 系統自己失控（CFH、CFI、MCP、C3、CFB、DGKE），常被 pregnancy、infection、transplant、藥物點燃。解方是 eculizumab／ravulizumab 擋住 C5——但擋掉 C5 等於拆掉專門對付N. meningitidis的那道城牆。所以規矩是：先打 vaccine（ACWY + B、PCV13、Hib），並在 vaccine 反應建立之前給 antibiotics prophylaxis。

S. pneumoniae 犯最陰險：他的 neuraminidase 把 RBC 表面的 T-antigen 剝出來，而 plasma 裡本來就有現成的 anti-T antibody。所以這一位的禁忌是不要給 plasma／FFP——要輸就輸washed RBC 與 platelet。

▸ 口訣：「毒素犯不開槍、不止瀉；complement 犯打 C5 但要先打 vaccine；S. pneumoniae 犯只給洗過的血、不給 plasma。」

縱火犯	線索	絕對不能做
STEC-HUS	hematochezia、小孩、O157:H7	antibiotics、antidiarrheal
aHUS	無 diarrhea、familial、complement gene	用 C5 inhibitor 卻沒打 vaccine、沒給 prophylactic antibiotics
S. pneumoniae HUS	neuraminidase → T-antigen	給 plasma／FFP

兩兄弟的工班、一個假冒夾具的替身，和門口的糾察隊 Hemophilia A and B › Lab pattern

兩兄弟的工班、一個假冒夾具的替身，和門口的糾察隊

hemophilia A 與 B 是同一條 X 連鎖產線上的兩個缺口，表現都是isolated aPTT 延長、mixing 可校正，severity 由 factor activity 定義（<1% severe、1–5% moderate、>5% mild）。

老八（FVIII） 缺的是「夾具」——他根本不是 enzyme，全部工作就是把 FIXa 和 FX 抓在一起擺好位置。他的替代零件有個先天限制：延長 half-life 版本只多約 40%，因為 FVIII 被 VWF 綁住，severe 病人多半還是 2–4 天打一次。要掙脫這條繩子得請 efanesoctocog alfa——他讓 FVIII 脫離 VWF 的束縛，多數給藥區間能維持接近正常的濃度。

老九（FIX） 好命得多：他是真正動刀的 enzyme，而且他的延長 half-life 版本能拉長 3–4 倍，每週一次甚至更久就夠。

阿米（Emicizumab） 是那個假冒夾具的替身——一隻手抓 FIXa、一隻手抓 FX，SC injection，只服務 A 型，但不分有無 inhibitor（antibody 認的是 FVIII，不是他），等效 activity 約 15–20 IU/dL。他有兩個危險的怪癖：會讓 one-stage aPTT 法的 FVIII assay 與 Bethesda titer 全部失準（要改用bovine reagent 的 chromogenic 法）；而且跟 aPCC 同時上工會造成 TMA 與 thromboembolism——突破性 bleeding 優先叫 rFVIIa。

門口的糾察隊（inhibitor） 用 Bethesda 量身高：<5 BU 是 low-responding，high-dose factor 還壓得過去；≥5 BU 是 high-responding，只能走 bypassing agent 與immune tolerance induction（ITI）——而 ITI 在 A 型效果較好，B 型成功率低，還有 nephrotic syndrome 與 anaphylaxis 的 risk。

至於gene therapy：A 型的 expression 會隨時間下滑（transgene 表現 half-life 約 123 週），B 型則穩定（HOPE-B 5 年平均 FIX 36.1 IU/dL，用的是 natural gain-of-function mutation FIX-Padua）。

▸ 口訣：「A 缺夾具、B 缺刀手；EHL 對 A 只多四成、對 B 能翻三四倍；阿米只服務 A 型、會騙檢驗、忌 aPCC；gene therapy A 會退、B 不退。」

角色	定位	記憶鉤
FVIII（A 型）	夾具，不是 enzyme	EHL 只延長 40%（被 VWF 綁住）
FIX（B 型）	動刀的 enzyme	EHL 延長 3–4 倍
Emicizumab	bispecific antibody 替身	僅 A 型；one-stage 法失效；忌 aPCC
gene therapy	A vs B	A 型會退、B 型不退

四位考官的 4Ts 面試——以及門口那三條會出人命的死線 Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT) › 檢驗順序與 OD 值

四位考官的 4Ts 面試——以及門口那三條會出人命的死線

懷疑 HIT 時不能直接送檢驗，要先過一場四位考官的面試，每人給 0–2 分，總分 0–8。

老掉（Thrombocytopenia） 只問一件事：platelet掉了多少、掉到哪裡。

老鐘（Timing） 管時間，而且他認三種樣貌：typical 是heparin 後 5–10 天；24 小時內驟降但前 30 天用過 heparin的 rapid-onset（體內已有現成 antibody，這一項仍拿滿分）；還有停掉 heparin 後數天到數週才發作的遲發／autoimmune 型——那些 antibody不需要 heparin 也能 activate platelet，正是「病人出院後又回來」的劇本。

老栓（Thrombosis） 是最弔詭的一位。他問的不是 bleeding，而是有沒有新的 thrombosis——HIT 的臨床問題就是 thrombosis，發生率高達三到五成，spontaneous bleeding 極少見。「platelet 才 40，先停 anticoagulation 觀察」是完全錯的方向。

老疑（oTher causes） 負責砍分：還有沒有別的解釋。

面試結果：0–3 分低機率就不要送驗（NPV 極高，驗了只製造 false positive 與不必要的換藥）；4 分以上立刻停掉所有 heparin、換非 heparin anticoagulation，同時送抗 PF4，不等報告。

而面試室門口貼著三條死線：不輸 platelet（等於往火裡加柴）、不單用 warfarin（protein C 最先掉 → venous limb gangrene）、不換 LMWH（antibody 高度交叉反應，換了等於沒換）。

▸ 口訣：「四關先算分，低分不要驗；一懷疑就停光 heparin 換非 heparin——不輸 platelet、不單用 warfarin、不換 LMWH。」

考官	問什麼	記憶鉤
Thrombocytopenia	下降幅度與 nadir	platelet 低只是消耗的副產品
Timing	5–10 天／24 小時內／停藥後數週	rapid-onset 時序仍拿滿分
Thrombosis	有沒有新 thrombosis	HIT 的問題是thrombosis 不是 bleeding
oTher causes	有沒有別的解釋	總分 0–3 就不要驗

RBC 外套的裁縫鋪——四種裁法，一位絕對不能開刀的客人 Hereditary RBC Membrane Defects › 治療

RBC 外套的裁縫鋪——四種裁法，一位絕對不能開刀的客人

RBC 的 membrane skeleton 像一件貼身外套，ankyrin（最常見）、spectrin、band 3、protein 4.2 是縫線。縫線鬆了外套就一塊塊掉——這就是 hereditary spherocytosis（HS，75% 為 AD）：surface area 少了、volume 沒少，細胞被迫變成 sphere，然後被 spleen 扣留。經典 triad 是 anemia + jaundice + splenomegaly。

認出 HS 的兩個指紋：smear 有 spherocyte 但 DAT(−)（這一格就是跟 warm AIHA 分手的地方），以及 MCHC 升高 + RDW 升高。確診用 EMA flow；老派的 osmotic fragility test 在合併 iron deficiency 或 jaundice 時會 false negative，所以 EMA 比較可靠。

同一間裁縫鋪還供應另外三種裁法：elliptocyte（HE） 多半只有 mild hemolysis、不用治；HPP 是 HE 的暴力版，neonate 就出現怪異的 poikilocyte；Southeast Asian ovalocytosis（SAO） 是 band 3 deletion，通常 asymptomatic，而且 malaria-resistant。

然後是那位絕對不能開刀的客人：hereditary xerocytosis（PIEZO1）。 他長得很像 HS，但 splenectomy 是 contraindication——切了 thrombosis 反而更嚴重（pulmonary hypertension、splanchnic vein thrombosis）。認錯這一位，刀就開錯了。

真的要做 splenectomy 也有規矩：延到 5–6 歲（等 immune maturation），術前兩週 vaccination（PCV20 + PPSV23 + MenACWY + MenB + Hib），兒童加 penicillin prophylaxis，術後終生對 fever 要積極查。順帶一提，切完 spleen 之後 smear 上的 spherocyte 還在——bone marrow 照樣做，只是不再被扣留。Chronic hemolysis 的兩件日常：每天 folate 1 mg，以及 pigment gallstone（能一起處理就跟 splenectomy 併刀）。

▸ 口訣：「Spherocyte + DAT(−) + MCHC 高 = HS，EMA 確診；PIEZO1 xerocytosis 絕對不切 spleen。」

裁法	特徵	記憶鉤
HS	Ankyrin 最常見；spherocyte、DAT(−)	MCHC↑ + RDW↑；EMA flow
HE ／ HPP	Elliptocyte／severe variant	HE 多半不用治；HPP 是 neonatal 重症
SAO	Band 3 deletion	Asymptomatic、malaria-resistant
Xerocytosis（PIEZO1）	Hemolysis + thrombosis	Splenectomy contraindicated
Parvovirus B19	Hb 驟降 + retic 低	Aplastic crisis，2–4 週 self-limited

一支要走完後半生的登山隊——半路的檢查哨與四個怪咖隊員 Hodgkin Lymphoma (HL) › toxicity 與 late effects

一支要走完後半生的登山隊——半路的檢查哨與四個怪咖隊員

cHL 現在大致可治癒，所以整支隊伍的目標不是走更快，而是盡量少背 toxicity 走到終點——因為病人年輕，secondary malignancy 與 cardiovascular disease 才是後段的主要死因。

出發前先驗票：戴 CD30 + CD15、CD20 negative 或很弱的才是正牌 cHL。如果來的人 CD20 strongly positive、CD30 與 CD15 都 negative，那是 NLPBL——他走錯隊伍了，那不是 Hodgkin 而是 B cell lymphoma，rituximab 對他有效。反過來說，rituximab 對 cHL 沒用，因為 RS cell 早就把 CD20 丟掉了。

隊員各有怪癖。老布（Bleomycin） 肺很脆，而且絕對不能跟 G-CSF 綁同一條繩——兩人的 pulmonary toxicity 是協同的。阿布（Brentuximab vedotin） 走久了手腳發麻（累積性 peripheral neuropathy）。小尼（Nivolumab） 最厲害，他能把現場那批被 PD-L1 關機的 T cell 叫醒（9p24.1 amplification），S1826 顯示 N-AVD 贏過 BV-AVD，而且老年族群差距最大；但他脾氣一上來就是 irAE，pre-transplant 用過他要小心 hyperacute GVHD。安大哥（Anthracycline） 顧的是心臟。

走到一半有個檢查哨（PET-2）：Deauville 1–3 → 卸裝備（de-escalation），Deauville 4–5 → 加裝備（escalation）。這就是「把 toxicity 分配給真正需要的人」。

▸ 口訣：「老布不牽 G-CSF，阿布走到手麻，小尼叫醒 T cell；PET-2 negative 減裝備，positive 加裝備。」

角色	對應	記憶鉤
驗票口	CD30/CD15 vs CD20	CD20 強陽 = NLPBL，用 rituximab
老布	Bleomycin	pulmonary fibrosis，不可併用 G-CSF
阿布	Brentuximab vedotin	走久了手腳麻
小尼	Nivolumab	N-AVD 勝 BV-AVD；irAE、pre-transplant 小心 GVHD
檢查哨	PET-2	1–3 de-escalation，4–5 escalation

骨頭銀行的三個偷鈣賊——只有一個怕 steroid Hypercalcemia of Malignancy (HCM) › 治療

骨頭銀行的三個偷鈣賊——只有一個怕 steroid

serum calcium 飆高，是有人在骨頭銀行盜領。malignancy 裡的賊分三型，抓錯人就治不好。

老 P（PTHrP） 拿著幾可亂真的假證件，冒充 PTH 對全身廣播「把鈣交出來」。他的破綻在驗血：PTHrP 升高，而真正的 PTH 反而被壓下去。常見於squamous cell carcinoma、renal cell carcinoma、breast cancer，以及經典的 ATLL（hypercalcemia＋lytic lesion）。

阿溶（osteolysis） 懶得偽造證件，直接在骨頭上鑿洞——multiple myeloma 與 breast cancer bone metastasis影像上的lytic lesion就是他的鑿痕。

小 D（calcitriol） 最特別：lymphoma 與 granulomatous disease 裡被 activation 的 macrophage 私設 vitamin D 加工廠，把 1,25(OH)₂ vitamin D 大量生產出來。前兩個賊對 steroid 無感，只有他怕——prednisone 20–40 mg/日關掉 1α-hydroxylase，這是最常考的一題。

警察的出勤順序也是固定的： 先大量 fluid（normal saline 200–300 mL/h，目標尿量 100–150 mL/h）；再派慢郎中 zoledronic acid 4 mg IV（24–72 小時才生效，但可撐 1–3 週）；中間的空窗交給救火隊 calcitonin（4–6 小時就降 1–2 mg/dL，但 24–48 小時就 tachyphylaxis 失靈）。refractory 或 renal function 不良改用 denosumab 120 mg SC（不必調整 dose）；Ca >18 或 oliguria 就洗腎。至於diuretic（furosemide），要等水補足之後才准出場，絕不是 first-line。

▸ 口訣：「假證件是 PTHrP、鑿洞是 osteolysis、私設工廠的 calcitriol 才吃 steroid；先灌水、再 bisphosphonate、calcitonin 補空窗、腎壞換 denosumab。」

賊	mechanism	typical 疾病	專屬處置
PTHrP	假冒 PTH（PTHrP↑、PTH↓）	SCC、RCC、breast cancer、ATLL	fluid＋bisphosphonate
Osteolysis	直接 osteolysis	MM、breast cancer bone metastasis	fluid＋bisphosphonate／denosumab
Calcitriol	macrophage 1α-hydroxylase	lymphoma、granulomatous disease	steroid prednisone 20–40 mg/日

同一條高速公路，兩種完全不同的塞車——湯太濃 vs 車太多 Hyperviscosity & Leukostasis › 治療

同一條高速公路，兩種完全不同的塞車——湯太濃 vs 車太多

血管是一條高速公路。它會塞，但塞的原因有兩種，處理方式也完全相反地不同——只有一條鐵律兩邊共用。

第一種：湯太濃（hyperviscosity）。 塞的是 plasma 本身——巨大的 pentameric IgM（Waldenström）把 plasma 變成糖漿，viscosity 貢獻是 IgM > IgG > IgA。他的招牌是 mucosal bleeding（epistaxis、gingival、GI）＋blurred vision＋headache／dizziness；翻開 fundus 一看，retinal vein 被擠成一節一節的 sausage-link。Serum viscosity ≥4 cP（正常 1.4-1.8）。解法只有一個字：舀——plasmapheresis（TPE）立刻做，機械性地把 IgM 撈出來，然後才輪到 treat underlying disease（WM 用 BTKi）。

第二種：車太多（leukostasis）。 塞的是 cells——AML WBC >50-100K、ALL 更高的 blast 把 capillary 卡死。他走的是 CNS（altered mental status、focal neurologic deficit）與 lung（dyspnea、hypoxia、bilateral infiltrates） 兩條路。解法是趕——hydroxyurea 快速 cytoreduction ＋ leukapheresis，但要記得 leukapheresis 只是 bridge，不是 treatment，induction chemo 必須同時開始，並且同步做 TLS prophylaxis。

兩種塞車共用的鐵律：先別做 RBC transfusion。 RBC 是這條路上最黏的乘客——湯還沒舀掉、車還沒趕走就把他放進來，只會讓路更塞。等 WBC 降下來、TPE 做完，Hb 真的太低再 transfuse。

還有一個地雷：WBC 太多會在 test tube 裡繼續 metabolize，製造假數據——pseudothrombocytosis、pseudohypoxemia、pseudohyperkalemia、pseudohypoglycemia。看到怪值先問「是不是 leukocyte 在管子裡偷吃」。

▸ 口訣：「濃湯用 plasmapheresis，車陣用 leukapheresis——兩邊都是『先別做 RBC transfusion』。」

	湯太濃（Hyperviscosity）	車太多（Leukostasis）
塞的東西	IgM 等 immunoglobulin	Blast
典型病	Waldenström；MM 少見	AML >50-100K、ALL
招牌	Mucosal bleeding＋blurred vision＋sausage-link retinal veins	CNS＋lung symptoms
處置	TPE 立刻做	Hydroxyurea ＋ leukapheresis ＋同步 induction
共用鐵律	先別做 RBC transfusion	先別做 RBC transfusion

一位堅稱自己「孤身一人」的旅客——ITP 的通關審查 Immune Thrombocytopenia (ITP) › Lab pattern

一位堅稱自己「孤身一人」的旅客——ITP 的通關審查

ITP 沒有 confirmatory test，它是 diagnosis of exclusion。所以海關的工作不是證明「他是 ITP」，而是證明 platelet 真的是一個人低下來的。

審查開始前，先趕走一個冒牌貨：EDTA pseudothrombocytopenia——smear 上 platelet 抱成一團，換 citrate 管重驗就沒事了。沒排除這個就開始給 corticosteroid，是最典型的錯誤。

接著逐一點名同行者，每一個現身都代表要改想別的病：

老紅（Hb） 應該正常——若也低，停下來想 Evans syndrome、TTP 或 bone marrow disease。老白（WBC／diff） 應該正常——異常要想 leukemia 或 CLL。Smear 上該看到的是 large platelets（bone marrow 在 compensatory production），而碎片幫（schistocytes）一出現就不是 ITP，改想 TTP／DIC。DAT 應該 negative——positive 就是 Evans。Coagulation 三人組（PT／aPTT／fibrinogen） 也要正常——異常往 DIC 想。

背後的推手也要一併查：HIV、HCV、HBV、H. pylori、SLE、CLL——secondary ITP 的處置完全不同。

通關之後，動不動手看的不是數字本身：platelet <30 ×10⁹/L 或有 clinically significant bleeding 才 treat；30–100 之間沒 bleeding 就是 observation。急著要效果時選 IVIG（塞住 FcγR，24–48 小時起效），corticosteroid 要 3–7 天。

▸ 口訣：「先趕走 EDTA 冒牌貨，再證明他真的孤身一人；<30 或 bleeding 才動手，要快就用 IVIG。」

同行者	該有的狀態	出現異常代表什麼
Hb	正常	Evans、TTP、bone marrow disease
WBC／diff	正常	Leukemia、CLL
Schistocytes	無	TTP／DIC
DAT	Negative	Evans
PT／aPTT／fibrinogen	正常	DIC

免疫城堡的五道城門——哪一道牆破，就派哪個守衛 Infection Prophylaxis (PJP, Antifungal, Antiviral, Bacterial) › Vaccine

免疫城堡的五道城門——哪一道牆破，就派哪個守衛

Infection prophylaxis 不是「一律吃某某藥」，而是看哪一道牆被打破。城堡有五道門，各有專屬守衛。

第一道，T-cell 城牆。 被 corticosteroid ≥20 mg 持續 ≥4 週、purine analogues（fludarabine）、idelalisib、alemtuzumab、CAR-T、post-transplant 打穿時，趁虛而入的是 PJP。守衛是 TMP/SMX；他請假（sulfa allergy）時的代班是 dapsone（先驗 G6PD！）、atovaquone、pentamidine。

第二道，neutrophil 城牆。 破口拖太久（acute leukemia induction、post-transplant、neutropenia >7–14 天、corticosteroid 治療中的 GVHD），mould 就爬進來。守衛順位：posaconazole > voriconazole > fluconazole——fluconazole 只擋 yeast，擋不住 mould（Aspergillus）。

第三道，latent virus 的地窖門。 Auto- 與 allo-HCT、fludarabine、bortezomib、BTKi → acyclovir／valacyclovir 擋 HSV/VZV；allo-HCT 且 CMV-seropositive → letermovir。

第四道，antibody 城牆。 rituximab 遇上 HBsAg 或 anti-HBc positive → 可能 fulminant hepatitis；entecavir 或 tenofovir，而且要撐到 rituximab 結束後至少 12 個月。

第五道，spleen 這位守門人不見了。 Splenectomy／functional asplenia、使用 eculizumab／ravulizumab → 有 encapsulated organisms（S. pneumoniae、H. influenzae、N. meningitidis）長驅直入 → vaccine＋penicillin V＋fever 一律當 emergency 處理。

最後一條通則：immunosuppression 期間 live vaccine 全面禁止（MMR、live varicella、oral polio、BCG、yellow fever）——herpes zoster 改用 recombinant vaccine Shingrix。

▸ 口訣：「T 破防 PJP、球破防 mould、地窖給 acyclovir、B cell 先顧 HBV、沒 spleen 就 vaccine 加 penicillin。」

破的是哪道牆	誰會入侵	守衛
T cell（corticosteroid、fludarabine、CAR-T、post-transplant）	PJP	TMP/SMX（alternative：dapsone／驗 G6PD、atovaquone）
Neutrophil（AML induction、GVHD）	Mould	posaconazole；fluconazole 不夠
Cellular immunity／transplant	HSV/VZV、CMV	acyclovir；allo CMV+ → letermovir
B cell（rituximab）	HBV reactivation	entecavir／tenofovir，療程後 ≥12 個月
Asplenia／complement inhibition	Encapsulated organisms	vaccine＋penicillin V

一間只在風平浪靜時才開門的鑑識所——三位會說謊的證人 Inherited Thrombophilia › Risk stratification

一間只在風平浪靜時才開門的鑑識所——三位會說謊的證人

Thrombophilia testing 最容易出錯的地方不是判讀，而是採證的時機。

鑑識所門口寫著一句話：「不管結果是什麼，我的處置會不同嗎？」 答不出來的一律請回——已經決定 lifelong anticoagulation 的病人，驗了不會改變任何事。2023 ASH 在 unprovoked VTE 與 surgery-provoked VTE 都條件式建議「不要驗」。

進得了門的人會見到三位證人，而他們在特定狀況下全都會說謊：

老 C 與老 S（protein C、protein S） 是一對 vitamin K–dependent 的兄弟。急性 thrombosis 當下他們被 consumption、被 acute-phase effect 壓低；warfarin 一上，兩個人立刻裝死。在急性 thrombosis 當下驗到「protein C deficiency」是最常見的 false positive 陷阱。

老 A（antithrombin） 更敏感——heparin 會把他直接消耗掉，所以打著 heparin 驗 AT 必然偏低。而 DOAC 是整間鑑識所的干擾源，會攪亂 clot-based assay。

有效採證只有兩個條件：VKA 停 ≥2 週、DOAC 停 ≥5 個 half-life（一般 2–3 天），而且遠離 acute thrombotic event。

至於嫌疑人本身的體格剛好相反：AT deficiency 最罕見（0.02%）卻風險最高（有 VTE 病史者每次 pregnancy 可達 40%），FVL 最常見（1–15%）卻最溫和，而 MTHFR 根本不該被傳喚——與 VTE 無關。

▸ 口訣：「火還在燒不要問話，anticoagulant 沒退不要採證；AT 最少見卻最兇，FVL 最常見卻最乖，MTHFR 不用傳喚。」

證人	什麼時候說謊	真相
Protein C／S	急性期、warfarin	Vitamin K–dependent → 被壓低
Antithrombin	急性期、heparin	被 heparin consumption → falsely low
三位全體	DOAC	干擾 clot-based assay
MTHFR	—	不是證人，別傳

四個犯罪現場與一台測謊儀——PT／aPTT 的辦案手冊 Interpreting Abnormal Coagulation Screening Tests › Screening 正常卻會 bleed

四個犯罪現場與一台測謊儀——PT／aPTT 的辦案手冊

拿到一組 PT／aPTT，現場只有四種格局，每一種對應一組固定的嫌犯。先定現場，再測謊，最後才點名個別 factor。

一號現場：只有 PT 倒下。 Extrinsic pathway 上只站著 FVII 一個人，而他的 half-life 最短（4–6 小時）——所以任何影響 vitamin K–dependent factor 的狀況都是 PT 先動：warfarin 早期、vitamin K deficiency 早期、liver disease 早期。記「七最短、二最長」就夠了。

二號現場：只有 aPTT 倒下。 這一格最會騙人，因為裡面同時住著三種方向完全不同的人：會 bleed 的（hemophilia A／B、FXI deficiency、vWD）、完全不會 bleed 的（FXII、HMWK、prekallikrein deficiency——aPTT 可以 prolonged 兩三倍卻一滴血都不多流）、以及反而會 thrombosis 的（lupus anticoagulant）。還有一個常見的假現場：central venous catheter 抽血的 heparin contamination——下一步是從 peripheral vein 重抽，不是啟動 hemophilia workup。

三號現場：兩個都倒。 Common pathway 或多 factor——DIC、liver disease、vitamin K deficiency。分辨靠兩枚指紋：FVIII 正常或升高 → liver disease（它由 endothelial cells 製造，不是 hepatocyte），FV 正常 → vitamin K deficiency（FV 不是 vitamin K–dependent factor）。

四號現場：兩個都站得好好的，病人卻在 bleeding。 這是考題最愛的一格，記「一頭、一尾、一旁邊」：一頭是 platelet function（cascade 還沒開始）、一尾是 FXIII 與 fibrinolysis（cascade 已經跑完）、一旁邊是 vessel 本身。

最後推上測謊儀（mixing study），它只問一句話：缺什麼補什麼會好；有 inhibitor，補什麼都沒用。 立刻 corrected = factor deficiency；not corrected 且incubation 後更 prolonged = time-dependent inhibitor → acquired hemophilia；not corrected 但 incubation 後不變 = immediate-acting → lupus anticoagulant 或 heparin。

▸ 口訣：「先定四宮格，再上測謊儀；第四格『都正常卻 bleed』要想一頭、一尾、一旁邊。」

現場	Pathway	記憶鉤
PT 單獨 prolonged	Extrinsic FVII	七最短；warfarin／vitamin K deficiency 早期
aPTT 單獨 prolonged	Intrinsic	Bleed／不 bleed（FXII）／反而 thrombosis（LA）
兩者都 prolonged	Common pathway 或多 factor	FVIII 分 liver disease、FV 分 vitamin K deficiency
兩者都正常	Screening 的盲區	一頭、一尾、一旁邊

鐵屑滿屋的老宅——三位清潔工，各有職業病 Iron Chelation › 治療

鐵屑滿屋的老宅——三位清潔工，各有職業病

每 transfuse 一 unit RBC 就往屋裡倒進約 200 mg iron。當 ferritin 超過 1000–2500 ng/mL，或 cumulative 超過 20 units，就該請清潔工了。三位師傅的作息與職業病完全不同。

老佛（Deferoxamine, DFO） 最老派：SC 掛 pump 整夜工作 8–10 小時（一週五天），累人到病人常常放棄。他的職業病在耳朵與眼睛——ototoxicity 與 retinopathy，所以每年要排 audiometry＋ophthalmologic exam。優點是 pregnancy 時相對安全。

阿西（Deferasirox） 最受歡迎：口服，once daily。代價是他傷 kidney 與 liver——每月追 Cr、proteinuria 與 LFT（前三個月要密集），CrCl <40 就別找他。Lower-risk transfusion-dependent MDS 的 TELESTO trial 用的就是他。

阿普（Deferiprone） 一天要跑三趟（口服 TID），但他有獨門本事：lipophilic、鑽得進 cardiomyocyte——cardiac iron 優先。當 cardiac MRI T2* <20 ms 提示 myocardial iron deposition，就把他找來（常與 DFO 併用，所謂 shuttle hypothesis）。他的職業病最嚇人：agranulocytosis 約 1 %，所以每 1–2 週驗 CBC，ANC <500 立刻停藥。

三人共同的驗收標準：ferritin 目標 <500 ng/mL 或 LIC <7 mg/g——但 ferritin 是 acute-phase reactant、會騙人，要對照 MRI。

▸ 口訣：「老佛整夜掛 pump、傷耳眼；阿西口服 once daily、傷腎肝；阿普跑三趟護 cardiac、怕 ANC 掉。」

清潔工	Route	特徵 toxicity／專長
Deferoxamine	SC 整夜 8–10 h／IV	Ototoxicity＋retinopathy；pregnancy 較安全
Deferasirox	口服 once daily	Renal（Cr↑、proteinuria）＋hepatic；CrCl <40 避免
Deferiprone	口服 TID	Cardiac iron 優先；agranulocytosis → 每 1–2 週 CBC

鐵倉庫的閘門總管——一個門房、三家快遞、一位偵探 Iron Deficiency Anemia (IDA) › Lab pattern

鐵倉庫的閘門總管——一個門房、三家快遞、一位偵探

把身體想成一座鐵倉庫城。唯一的出貨閘門叫 ferroportin，而管閘門的門房叫 hepcidin。

老赫（Hepcidin） 疑心病很重。城裡只要有一點 inflammation 的煙味（IL-6），他就把 intestine、macrophage、hepatocyte 的閘門通通鎖上——iron 還在，就是送不出去。所以 inflammation 時 ferritin 看起來漂亮、TSAT 卻很低，iron deficiency threshold 要從 <30 往上調到 <100。

更麻煩的是：你每從嘴巴送一車 iron 進來，老赫就緊張地把門再鎖 48 小時。 所以 oral iron 要 alternate-day 或 once daily，一天送三次不會多吸收，只會讓 GI 抗議（constipation 12%、diarrhea 8%、nausea 11%）。送對了的話，約一週會看到 retic >100,000/µL——沒看到就該重想 diagnosis、adherence 或 absorption。

繞過老赫的辦法是空運，三家 IV 快遞各有脾氣：阿卡（FCM） 力氣大、還拿到 NYHA II/III heart failure 的專屬合約，但他每次降落都把 phosphate 吹跑（hypophosphatemia 75.0% 與 73.7%，走 iFGF23）；阿迪（FDI） 做同樣的活，phosphate 只掉 7.9% 與 8.1%；阿福（Ferumoxytol） 的 hypophosphatemia 也少。

最後別忘了城裡還缺一位偵探：iron 會不見，通常是有人在漏。62 歲男性 iron deficiency，第一步是 bidirectional endoscopy（GI malignancy 風險達 9%），不是先發 iron。

▸ 口訣：「老赫一鎖 48 小時 → alternate-day；空運繞過老赫，但阿卡會吹走 phosphate；iron 不見了先找漏洞。」

角色	定位	記憶鉤
Hepcidin	閘門總管	Inflammation 就鎖 → ferritin threshold 改 <100
Oral iron	First line	每 dose 鎖 48 小時 → alternate-day／once daily
FCM	Heart failure 有 indication	吹走 phosphate（75%）——用前先 risk stratification
FDI	同樣有效	Hypophosphatemia 只有約 8%
Endoscopy	成人 iron deficiency 的必修	Iron deficiency 是 symptom，不是 diagnosis

脊椎隧道正被擠扁——倒數計時從「他現在還能不能走」開始 Malignant Spinal Cord Compression (MSCC) › 治療

脊椎隧道正被擠扁——倒數計時從「他現在還能不能走」開始

Spinal cord 是一條穿過骨頭的隧道。Tumor 從外面把它一點一點壓扁，symptom 按固定順序出場，而這個順序就是你僅有的預警系統：

Back pain（躺下更痛、站起來反而舒服）→ lower extremity weakness → incontinence。 關鍵在第一站——九成的病人，back pain 比 weakness 更早出現。那是最後一次還來得及的警報。

整個條目只有一個最強的 prognostic factor：治療當下，他還能不能走。 治療前 ambulatory 的，約 80 % 保得住；已經 non-ambulatory 的，只有約 30 % 走得回來。 所以所有處置的精神都是同一句：搶在 weakness 發生之前。

三個動作，順序不能顛倒、也不准等：

一懷疑就打 dexamethasone（10 mg IV bolus，之後 4 mg q6h）——不要等 imaging。
MRI 要照「whole」spine，因為三成的人不只一處 compression；只照 symptomatic 的那一節，是最典型的失分。
同時叫 radiation oncology ＋ neurosurgery。

要不要 surgery？Patchell trial 把條件講得很清楚：single level ＋ life expectancy >3 個月＋ performance status 撐得住 surgery（且 48 小時內處理）→ surgical decompression ＋術後 RT 勝過 RT alone。Radiosensitive 的 tumor（lymphoma、MM、germ cell tumor、small cell） 常常 RT ＋ dexamethasone ＋ systemic therapy 就夠；radioresistant 的（RCC、melanoma、sarcoma） 才比較需要動刀。

兩個容易搞混的：RT 後 2-7 天的 pain flare 是預期之內的，先用 corticosteroid 墊著；vertebroplasty／kyphoplasty 是給「有 compression fracture、但沒有壓到 spinal cord」的人——不是 MSCC 的治療。別忘了 L1 以下是 cauda equina（saddle anesthesia ＋ urinary retention），urgency 完全一樣。

▸ 口訣：「back pain 先來、能走就是本錢；先打 corticosteroid、再照 whole spine、single level 才找外科。」

步驟	內容	記憶鉤
1. Corticosteroid	dexamethasone 10 mg → 4 mg q6h	不等 MRI，臨床懷疑就打
2. Imaging	Whole-spine MRI	30 % multilevel——別只照痛的那一節
3. Triage	Patchell 條件	single level ＋LE >3 個月＋撐得住 surgery → surgery ＋RT
Prognosis	治療前能不能走	ambulatory ~80 % 保住；non-ambulatory 僅 ~30 % 回來
別搞混	vertebroplasty／kyphoplasty	給 fracture 但沒 compression 的人

兩個都姓 CD5 的表兄弟——以及決定命運的三道關卡 Mantle Cell Lymphoma (MCL) › TRIANGLE 改寫了年輕族群的 first line

兩個都姓 CD5 的表兄弟——以及決定命運的三道關卡

門診來了兩位都掛著 CD5 名牌的表兄弟，長得很像，走的路卻完全不同。

第一關：CD23。 克哥（cll） 有 CD23（CD5+ CD23+）；曼哥（MCL） 沒有（CD5+ CD23−），而且口袋裡藏著 cyclin D1／t(11;14)。把曼哥認成克哥，會嚴重低估 aggressiveness——所以遇到 CD5+ 的 lymphoproliferation，一定要驗 cyclin D1。記法：曼哥少了 23。

第二關：SOX11 這個開關，決定曼哥是哪一種人格。 開關打開（SOX11+） → 他往 lymph node 與 GI tract 跑（lymphomatous polyposis 常是 occult 的，記得做 endoscopy），IGHV unmutated，aggressive，非治不可。開關關掉（SOX11−） → 他只在 peripheral blood 與 spleen 晃，IGHV mutated，indolent，asymptomatic 可以 watch and wait。家族裡還有個只待在 mantle zone 不出門的遠親 ISMCN——observe 就好。

第三關：TP53，決定要用什麼武器。 Chemotherapy 殺癌高度依賴 p53-mediated apoptosis——所以 TP53 一壞，把 chemotherapy dose 往上堆只是加 toxicity、不加 efficacy（blastoid morphology、Ki-67 >30% 同理）。這時要換 mechanism：BTK inhibitor 切斷 BCR survival signal、venetoclax 直接解開 BCL2 的 blockade、CAR-T 用 T cell 直接 lysis——三者都不需要 p53 完好。

▸ 而且這三道關卡 relapse 時要重跑一次——MCL 的 clone 會 evolve，diagnosis 時的 risk assessment 不能用一輩子。

▸ 口訣：「CD23 分兄弟，SOX11 分性格，TP53 分武器——high risk 永遠是換 mechanism，不是加 dose。」

關卡	對應	記憶鉤
CD23	MCL negative / CLL positive	曼哥少了 23，補驗 cyclin D1
SOX11	positive = classic nodal、aggressive	negative + IGHV mutated + leukemic = 可 observe
TP53	chemoresistance	換 mechanism（BTKi／venetoclax／CAR-T），不加 dose

三個 marginal zone 的房客——先找出房東，再談趕人 Marginal Zone Lymphoma (MZL) › 三個「先治 pathogen、不治 lymphoma」的情境

三個 marginal zone 的房客——先找出房東，再談趕人

MZL 最特別的地方是它 antigen-driven：房客賴著不走，是因為有個房東一直在餵他。所以第一個問題永遠是「房東是誰」。

阿胃（gastric MALT） 的房東是 H. pylori。Stage IE 而且 HP(+) → triple-therapy eradication 就是治療，約 75–80% 會 remission，之後定期 EGD 追蹤。看到 HP(+) 的 gastric MALT 就選 R-CHOP，是錯的答案。 但阿胃身上如果刺著 t(11;18) API2::MALT1，代表他已經不聽房東的話了——那是 eradication failure 的 predictor，不管 HP 如何，直接走 local radiotherapy 或 rituximab。

阿眼（ocular adnexal MALT） 的房東是 C. psittaci——可試 doxycycline 或 local radiotherapy。親戚們也各認一個房東：pulmonary MALT 伴 autoimmune disease（Sjögren、SLE）、salivary gland MALT 伴 Sjögren、thyroid MALT 伴 Hashimoto。

阿脾與阿結（splenic MZL、nodal MZL） 的房東是 HCV——先用 DAA 把 virus 清掉，lymphoma 常跟著 regress。HCV(−) 又 asymptomatic → watchful waiting；有症狀 → rituximab 單藥（splenectomy 現在很少做，只留給 rituximab 無效、massive splenomegaly 又有 cytopenia 的人）。阿結的行為像 fl，就照 FL 那一套走。

▸ Smear 上阿脾的 villous lymphocyte 會像 HCL，但他沒有 CD25、沒有 CD103。Relapsed／refractory → zanubrutinib（MAGNOLIA）。

▸ 口訣：「胃找 H. pylori、眼找 C. psittaci、脾與 nodal 找 HCV；刺青 t(11;18) 的房客不聽話，直接 radiotherapy 或 rituximab。」

房客	房東	記憶鉤
阿胃	H. pylori	Eradication 即治療；t(11;18) → eradication 會失敗
阿眼	C. psittaci	Doxycycline 或 local radiotherapy
阿脾／阿結	HCV	先打 virus（DAA），lymphoma 常跟著 regress

三張監視名單——從「每年報到一次」到「其實他早就犯案了」 MGUS & Smoldering Multiple Myeloma (SMM) › Follow-up 與處置

三張監視名單——從「每年報到一次」到「其實他早就犯案了」

把血裡冒出來的 M-protein 想成一個還沒犯案的嫌犯。整個條目就是在問：他該被排進哪一張監視名單、多久報到一次。

一號名單：MGUS——低度監視。 三個條件要全中：M-protein <3 g/dL、bone marrow plasma cell <10 %、沒有任何 CRAB／SLiM。他每年只有 ~1 % 的犯案率，所以一年報到一次（SPE + sFLC + CBC + BMP）。但別把「低度」讀成「無害」——他有三項前科會讓 risk 上升：non-IgG isotype、M-protein >1.5 g/dL、abnormal FLC ratio。

二號名單：SMM——加強監視。 條件放寬成「或」：M-protein ≥3 g/dL 或 BMPC 10-59 %，但仍沒有 CRAB／SLiM。他早期每年 ~10 % 犯案，之後才趨緩。用 Mayo 的 「20-2-20」 幫他打分——BMPC >20 %、M-protein >2 g/dL、FLC ratio >20，中 ≥2 項就是 high risk，兩年內約一半會犯案，這時可以考慮 lenalidomide ± dex（E3A06） 或 clinical trial（密切 surveillance 也可以接受）。

三號名單：其實他早就犯案了。 SLiM 三條紅線只要踩到一條，不管有沒有 CRAB，就直接是 active MM：BMPC ≥60 %、FLC ratio ≥100、MRI focal lesion >5 mm（≥2 處）。看到 BMPC 65 % 還寫「繼續觀察 SMM」，是最經典的失分。

最後兩條別走錯的岔路：IgM MGUS 走的是 Waldenström／LPL 的路，不是 MM；light-chain MGUS 要去篩 AL amyloidosis（NT-proBNP、troponin、24-hour urine protein、fat pad biopsy）——cardiac involvement 才是真正的殺手。

▸ 口訣：「MGUS 每年看一次，SMM 用 20-2-20 打分；SLiM 一踩就不再是觀察。」

名單	門檻	追蹤／處置
MGUS	M <3 且 BMPC <10 且無 CRAB/SLiM	每年，~1 %/yr
SMM	M ≥3 或 BMPC 10-59，無 CRAB/SLiM	q3-6 個月；早期 ~10 %/yr
High-risk SMM	20-2-20 中 ≥2 項	2 年約 50 % → lenalidomide（E3A06）或 trial
SLiM = active MM	BMPC ≥60、FLC ratio ≥100、MRI >5 mm	治療，不是觀察
兩條岔路	IgM MGUS／light-chain MGUS	前者往 Waldenström，後者篩 AL amyloidosis

一棟被蛀空的房子——驗屋報告 CRAB、三張快篩 SLiM，和一支會弄髒現場的施工隊 Multiple Myeloma (MM) › 治療

一棟被蛀空的房子——驗屋報告 CRAB、三張快篩 SLiM，和一支會弄髒現場的施工隊

驗屋報告叫 CRAB：C = hypercalcemia（>11）、R = renal（CrCl <40 或 Cr >2）、A = anemia（Hb <10）、B = bone（≥1 個 lytic lesion）。這四項是「房子已經壞掉」的證據。

但屋主不必等房子塌了才開工。 另外還有三張快篩 SLiM，任何一張 positive 就算 active MM：S = Sixty（BMPC ≥60%）、Li = light chain ratio ≥100、M = MRI 上 >1 個 ≥5 mm 的 focal lesion。題目最愛的陷阱是：「BMPC 65% 但沒有 CRAB，先觀察吧」——錯，要治療。

施工隊是四個人（Dara-VRd）。領頭的 大哥（Daratumumab，anti-CD38） 力氣最大，怪癖是他碰過的東西都會沾上 CD38：blood typing 時 panagglutination（false-positive indirect Coombs）——第一劑之前一定要先抽 type & screen，之後用 DTT 處理過的 reagent red cell；他還會在 SPE/IFE 上冒出一條假的 IgG-kappa，讓人誤以為 M protein 還在（靠 MASS-FIX 或 DIRA 分辨）。小 R（Lenalidomide） 負責 maintenance（category 1），怪癖是 secondary malignancy 變多。V（bortezomib）與 d（dexamethasone） 補齊陣容。

▸ 施工順序：打算蓋新屋（auto-HCT）就要趁早 stem cell collection，別讓 Len／Dara 用太久才想到。

▸ 補洞要多管齊下：bisphosphonate／denosumab + local radiotherapy + vertebroplasty／kyphoplasty + analgesia + 治本的 MM therapy。

▸ 口訣：「CRAB 是驗屋，SLiM 是快篩，任一張 positive 就開工；大哥會弄髒 blood typing 與 electrophoresis，先抽 type & screen 再開第一劑。」

角色	對應	記憶鉤
驗屋報告	CRAB	Calcium、renal、anemia、bone
快篩	SLiM	任一張 positive 就治療，不必等 CRAB
大哥	Daratumumab	Blood typing panagglutination + electrophoresis 假 M band
小 R	Lenalidomide maintenance	Category 1，但 secondary malignancy 變多

三道手續的配對所：驗身分、打分數、找對象 Myelodysplastic Syndromes / Neoplasms (MDS) › Higher risk：目標是改變 natural history

三道手續的配對所：驗身分、打分數、找對象

MDS 的處置像走完一間配對所的三道手續，順序錯了整件事就不成立。

手續一：驗身分，先把冒牌貨趕出去。 櫃台外站著一排長得跟 MDS 一模一樣的人——B12／folate deficiency、HIV、alcohol、drugs、autoimmune disease，還有最常被漏掉的 copper deficiency（問 bariatric surgery 病史與 excess zinc）。他們都能做出「cytopenia + dysplasia」的臉。差別很現實：這些人補回去會好，MDS 不會。 先排除，再掛牌。

手續二：打分數，換一把新尺。 舊尺 IPSS-R 只量三根柱子（cytopenia、marrow blast、cytogenetics）；新尺 IPSS-M 加上第四根：molecular mutations，把相當比例的人 reclassify，lower risk 定義是 IPSS-M ≤0。而且 clone 一直在演化，後續時間點再驗一次 mutation 仍然有意義。

手續三：找對象。 這裡有兩對出了名的天作之合：del(5q) 配 lenalidomide、ring sideroblast／SF3B1 配 luspatercept——marker 對上了，效果卓越。沒有特殊 marker 的走 ESA（傳統上等 transfusion dependence 才開始，但有資料支持更早介入），失敗再換 luspatercept 或 imetelstat；年輕又是 hypoplastic 的則去隔壁窗口領 immunosuppressive therapy（與 aplastic-anemia 同一條 immune 光譜）。

▸ 最後一句最容易被誤解：分數低不等於「不用管」。Lower-risk 的病人多數死於 cytopenia 本身，不是 leukemic transformation——所以「改善 blood counts 與 symptoms」就是 treatment goal，而且可以受益數年。分數高才換目標：HMA 減速、allo-HCT 換掉整個生態系（唯一有 curative potential）。

▸ 口訣：「先趕冒牌貨（想 copper！），再用 IPSS-M 打分；5q 配 len、SF3B1 配 luspa；低分改 counts，高分改命運。」

手續	內容	記憶鉤
驗身分	B12／folate、copper、HIV、alcohol、drugs	補回去會好的，都不是 MDS
打分數	IPSS-M（IPSS-R + molecular mutations）	Lower risk = IPSS-M ≤0
配對 1	del(5q)	Lenalidomide
配對 2	Ring sideroblast／SF3B1	Luspatercept
高分組	HMA、allo-HCT	Transplant 是唯一有 curative potential 的手段

Hemoglobin 怪咖俱樂部——五種把 oxygen 搞砸的方式 Other Hemoglobinopathies (Methemoglobinemia, Unstable Hb, HbC, HbE) › 治療

Hemoglobin 怪咖俱樂部——五種把 oxygen 搞砸的方式

Hemoglobin 只有一份工作：在 lung 裡接 oxygen、在 tissue 放 oxygen。這間俱樂部的會員各自用一種方式把它搞砸。

鏽先生（Methemoglobinemia） 讓 iron 生鏽成 Fe³⁺，抓不住 oxygen。他的三件招牌是：chocolate-brown blood、SpO₂ 低而且給 oxygen 無效、PaO₂ 卻正常。Pulse oximeter 在他面前完全不能信——不管真實值多少都讀成大約 85%，一定要改用 co-oximetry。帶他進門的常客是 dapsone、benzocaine（兒童 teething gel／throat spray，有 FDA black box）、nitrite、antimalarial、aniline dye；congenital 型則是 cytochrome b5 reductase deficiency（AR）。解法是 methylene blue 1–2 mg/kg——但 G6PD deficiency 是 contraindication，要改用 ascorbic acid。

靶心兄（HbC，Glu6Lys） 來自西非，smear 一堆 target cell，homozygote 只有 mild hemolysis。他跟 HbS 合體就是 HbSC——retinopathy 與 femoral head AVN 反而更多。

阿 E（HbE，Glu26Lys） 是全球最常見的 hemoglobin variant（約 30% 的泰國人口），單獨 trait 沒症狀——但和 β-thalassemia 合體（HbE-β-thal）就是 transfusion-dependent 重型。

玻璃心（Unstable Hb，如 Hb Köln、Hb Zürich） 一碰 oxidant 就沉澱成 Heinz bodies 造成 hemolysis，要避的藥單跟 G6PD 幾乎一樣。

黏氧怪（High-affinity Hb，如 Hb Chesapeake） 抓著 oxygen 不肯放，tissue hypoxia → erythrocytosis。千萬別當成 PV——驗 p50 + family history。他的反面是 鬆手怪（Low-affinity Hb，如 Hb Kansas），太早放 oxygen，結果是 cyanosis 但不 anemic。

▸ 口訣：「Chocolate-brown blood + SpO₂ 低 + PaO₂ 正常 = MetHb，用 co-oximetry；methylene blue 除非 G6PD deficiency，那就換 ascorbic acid。」

會員	搞砸的方式	記憶鉤
Methemoglobinemia	Fe³⁺ 抓不住 oxygen	Pulse oximeter 固定讀 ~85%；G6PD → ascorbic acid
HbC	Target cell	西非；HbSC 的 retinopathy 與 AVN 更多
HbE	Microcytic	東南亞；HbE-β-thal = transfusion-dependent 重型
Unstable Hb	一 oxidize 就沉澱	Heinz bodies，避 oxidant drugs
High-affinity Hb	不肯放 oxygen	Erythrocytosis，別誤診為 PV（驗 p50）

止痛三層樓——電梯裡有一個永遠不准上車的人 Pain Management in Hematology › 治療

止痛三層樓——電梯裡有一個永遠不准上車的人

WHO analgesic ladder 是一棟三層樓，adjuvant（gabapentin、pregabalin、duloxetine、nortriptyline）像電梯，每一層都能搭。

一樓，non-opioid。 Acetaminophen（chronic use 上限 3 g/day）＋ NSAID。但 NSAID 在 platelet <50、active bleeding、CKD、peptic ulcer 的病人不准上樓。

二樓，weak opioid。 小柯（codeine） 是半成品——prodrug，要 CYP2D6 加工成 morphine，ultrarapid metabolizer 會中毒、poor metabolizer 根本無效。阿曲（tramadol） 身上帶 serotonin：與 SSRI 併用有 serotonin syndrome 風險，還會誘發 seizure。

三樓，strong opioid。 Cancer pain 的原則是 long-acting 定時打底＋ short-acting rescue，breakthrough dose 約為 total daily dose 的 10–20 %。貼片老范（fentanyl） 動作很慢——12–18 小時才起效、貼一次撐 72 小時，所以 acute pain 找他沒用。老美（methadone） half-life 又長又飄忽、會 QT prolongation、conversion 是非線性的；但他兼具 NMDA antagonism，對 hyperalgesia 有幫助——一定要專科帶著＋追 ECG。

黑名單上永遠不准上車的是阿配（meperidine）：metabolite 累積 → seizure、myoclonus、agitation，renal function 不好與 chronic use 最危險。SCD vaso-occlusive crisis 的正解是 IV opioid PCA（morphine 或 hydromorphone）＋ hydration ＋ warmth ＋ incentive spirometry，加上 multimodal analgesia——就是不用 meperidine。

還有一位全程隨行的清潔工：opioid-induced constipation 是必然的，一開藥就同步給 stimulant laxative（senna）＋ osmotic laxative（polyethylene glycol）。若仍控制不住，就 opioid rotation（同時也是 hyperalgesia 的解法）並考慮 nerve block 與 palliative care consult。

▸ 口訣：「一樓看 platelet、二樓看 metabolism、三樓 long-acting 打底 short-acting 救火、meperidine 永不放行、constipation 一定先開。」

角色	定位	記憶鉤
NSAID	一樓	Plt <50／CKD／ulcer 不准上樓
Codeine	二樓	半成品，要 CYP2D6 加工
Tramadol	二樓	帶 serotonin ＋ seizure 風險
Fentanyl patch	三樓 long-acting	12–18 h 才起效，不救急
Methadone	三樓 long-acting	QT ＋ half-life 飄忽，要專家
Meperidine	黑名單	Metabolite 累積 → seizure

盔甲掉在地上的士兵——complement 巡邏隊不問身分，只看你有沒有穿 Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH) › 三種臨床 Category

盔甲掉在地上的士兵——complement 巡邏隊不問身分，只看你有沒有穿

先弄懂一件事：complement 的 alternative pathway 根本不辨認敵人。 C3 會自發 hydrolysis（tick-over），生出的 C3b 沾上它碰到的任何表面，不問對象。它之所以沒把我們殺光，唯一的原因是我們自己穿了盔甲。

盔甲有兩件，而且用同一種圖釘（GPI anchor）釘在身上：上游那件 CD55（DAF） 讓 C3 convertase 提早解體；下游那件 CD59（protectin） 在最後一刻阻止 MAC 組裝。

PNH 就是 PIGA mutation 讓圖釘做不出來——兩件盔甲一起掉在地上。 於是 MAC 打穿細胞（intravascular hemolysis、hemoglobinuria、LDH 飆高），C3b 也堆滿表面，被 spleen 與 liver 的 macrophage 吃掉（extravascular hemolysis）。

整部治療史，就是一次補一件盔甲的歷史。 C5 inhibitor（eculizumab、ravulizumab、crovalimab）只補了下游那件：LDH 漂亮了、intravascular hemolysis 停了，但 C3b 還在堆，所以病人 Hb 還是低、還是要 transfusion。Proximal inhibitor 才補到上游——pegcetacoplan（C3，subcutaneous）、iptacopan（factor B，oral）、danicopan（factor D，oral，只能 add-on、不能單用）。PEGASUS 裡 pegcetacoplan 讓 hemoglobin 多了 +3.84 g/dL、transfusion avoidance 85% vs 15%。

這套盔甲附兩張必背的警告標籤：穿之前先打 vaccine——擋掉 terminal complement 等於拆掉清除 Neisseria 所必需的 MAC，所以開始 C5 inhibitor 前至少兩週要打 quadrivalent + serogroup B meningococcal vaccine；還有 proximal inhibitor 不能突然脫下——體內已經養出一大群對 complement 極度敏感的細胞，一次拿掉全部保護就是 rebound severe hemolysis。

▸ 口訣：「CD55 擋上游、CD59 擋下游；C5 inhibitor 只補下游，剩下的 extravascular hemolysis 要 proximal inhibitor；打針前先打 vaccine，停藥不能急剎車。」

角色	擋在哪	記憶鉤
CD55（DAF）	上游（C3 convertase）	掉了 → C3b 堆積 → extravascular hemolysis
CD59（protectin）	下游（MAC）	掉了 → intravascular hemolysis、LDH 飆高
C5 inhibitor	Terminal	LDH 正常但 Hb 仍低 = extravascular hemolysis 浮上檯面
Proximal inhibitor	C3／factor B／factor D	停藥 rebound；danicopan 只能 add-on
p.Arg885His	東亞／日本族群	讓 eculizumab 完全無效

一首署名永遠是 λ 的詩——但真正的關鍵字都藏在字母之外 POEMS Syndrome › 治療

一首署名永遠是 λ 的詩——但真正的關鍵字都藏在字母之外

POEMS 這五個字母本身就是記憶法，可是它有個陷阱：這首詩最重要的三句，一個字母都沒寫進標題。

先看兩位主角——他們是 mandatory criteria，缺一不成詩：

P（Polyneuropathy） 是主唱，典型是 demyelinating 的 peripheral neuropathy。
M（Monoclonal protein） 是他固定的搭檔，而且他只穿一種顏色：永遠是 λ。看到 κ，就該懷疑這根本不是 POEMS，回頭重新診斷。

再看三位配角——他們只是 minor criteria，湊熱鬧的：O（Organomegaly）、E（Endocrinopathy，多條 axis；但單獨的 type 2 diabetes 或 hypothyroidism 不算）、S（Skin：hyperpigmentation、hypertrichosis、hemangioma、plethora），再加上 edema／effusion、papilledema、thrombocytosis。

然後是真正把診斷釘死的三位——他們的名字完全不在字母裡（≥1 項即可）：

Castleman disease（約 10-30 % 併存）
Osteosclerotic lesion——MM 是 lytic，POEMS 是 sclerotic，剛好相反，這是最常被考的對比。
VEGF 大幅升高（≥4 倍 upper limit）——最有用的單一 biomarker，還會隨 treatment response 下降。

治療只看 extent：Localized（1-3 處 sclerotic lesion、bone marrow 乾淨）→ involved-field RT 40-50 Gy，可能直接 cure；disseminated → lenalidomide-dex 或 bortezomib-dex，體能夠好就 auto-HCT。用 lenalidomide 記得 aspirin thromboprophylaxis（arterial 與 venous 都會）。

別認錯人：這不是 CIDP——CIDP 對 IVIG／corticosteroid 有 response，POEMS 對 IVIG response 不好；corticosteroid 只能短暫改善 neurologic symptoms，不能停在那裡當終點。

▸ 口訣：「P 和 M 是 mandatory（M 永遠是 λ），major criteria 藏在字母之外——Castleman、osteosclerotic、VEGF。」

元素	地位	記憶鉤
Polyneuropathy	Mandatory	Demyelinating
Monoclonal protein	Mandatory	永遠 λ；κ → 重新診斷
Castleman / osteosclerotic / VEGF	Major（≥1）	字母裡看不到的三位
O、E、S ＋ edema／papilledema／thrombocytosis	Minor（≥1）	湊熱鬧的配角
Osteosclerotic vs lytic	與 MM 相反	POEMS 硬、MM 溶
Localized lesion	RT 40-50 Gy 可 cure	Extent 決定治療

河道太濃了——水位站只有一條紅線和兩個問題 Polycythemia Vera (PV) › Risk stratification 與治療

河道太濃了——水位站只有一條紅線和兩個問題

PV 是一條被壞掉的水閥灌到太濃的河。水閥就是 JAK2：它同時服務 EPOR、MPL 與 G-CSFR 三條管線，所以一個 V617F 就把三個水龍頭一起打開——這也是為什麼病人常常不只 RBC 高。

河務局的做法出乎意料地簡單，因為他們管的不是「數字好不好看」，而是「會不會塞船」（thrombosis）。

第一件事：把水位壓到紅線以下。 所有人都 phlebotomy 維持 Hct <45%，加 low-dose aspirin，順便管好 cardiovascular risk factor。這條紅線有 randomized trial 撐腰，不是憑感覺畫的。

第二件事：只問兩個問題。「超過 60 歲了嗎？」「以前塞過船嗎？」中一個就是 high risk，加派 cytoreduction（hydroxyurea 或 interferon）；兩個都沒有就繼續 phlebotomy 加 aspirin。注意這兩題只預測 thrombosis、不預測 survival——所以它只收 thrombosis 相關的變數。

河道旁還立著幾個路標：洗澡後全身癢（aquagenic pruritus）、手腳 burning pain 與 redness（erythromelalgia，對 aspirin 反應好）、EPO 偏低（支持 primary 而非 secondary）、Budd-Chiari 或 splanchnic vein thrombosis（看到就驗 JAK2）。至於掛號的手續，bone marrow morphology 是建議而非強制——這一點常被考。

若病人對 hydroxyurea intolerance 或反應不佳，就請 ruxolitinib 出場：他對 pruritus 與 splenomegaly 特別靈，但他壓的是 signaling，不是 clone。

▸ 口訣：「一條紅線 Hct <45%，兩個問題（>60 歲？塞過船？），全員一顆 aspirin。」

元素	對應	記憶鉤
壞水閥	JAK2 V617F	一個 mutation 開三個水龍頭
紅線	Hct <45%	全員 phlebotomy + low-dose aspirin
兩個問題	age >60、thrombosis history	risk stratification 只有這兩項
加派人手	hydroxyurea／interferon	high risk 才 cytoreduction
救火隊	Ruxolitinib	pruritus 與 splenomegaly 最有感，不根除 clone

腦子裡的犯罪現場——別讓清潔工比鑑識人員先進門 Primary CNS Lymphoma (PCNSL) › 治療

腦子裡的犯罪現場——別讓清潔工比鑑識人員先進門

MRI 上是 periventricular 的 ring-enhancing lesion，瀰漫、homogeneous、restricted diffusion（低 ADC）——因為 cellularity 高到不像話。

第一守則只有一條：biopsy 之前不要給 corticosteroid。 Corticosteroid 就是那個手腳太快的清潔工——它讓 lymphocyte 迅速 apoptosis，lesion 當場淡掉變成 ghost lesion，biopsy 可能好幾週都判讀不出來。真的快 herniation 了才給最低 dose 的 dexamethasone，然後盡快 biopsy。

鑑識順序：先抽 CSF（cytology + flow cytometry + IgH PCR）——驗得到就不必開腦；不行才做 stereotactic biopsy。同時別忘了三件事：驗 HIV、做 fundoscopy 與 slit lamp（vitreoretinal involvement 常常同時存在），以及做全身檢查排除 systemic DLBCL 的 secondary CNS involvement——那是另一種病、另一條路。

主力部隊是 老麥（HD-MTX，≥3 g/m²）。他很有效但很難伺候：CrCl >50、urine alkalinization 到 pH >7、aggressive hydration、leucovorin rescue、每 24 小時追 serum level。performance status 好的人把他編進 MATRix（HD-MTX + Ara-C + thiotepa + rituximab），response rate 更好。

Consolidation 時有兩個選項，而選錯的代價要好幾年後才付：auto-HCT（BCNU/thiotepa）優於 WBRT——WBRT 的長期 neurocognitive impairment 很嚴重，尤其 60 歲以上。Relapse 時記得 ibrutinib 進得去 CNS。

▸ 另一個常考的分岔：HIV(+) + 多發 ring-enhancing lesion → 先試兩週的 empiric anti-toxoplasma therapy，沒 response 再 biopsy／照 PCNSL 處理。

▸ 口訣：「先鑑識再打掃——biopsy 前不給 corticosteroid；CSF(+) 就免開腦；老麥打頭陣，transplant 勝過放腦。」

角色	對應	記憶鉤
手快的清潔工	corticosteroid	biopsy 前禁用——會做出 ghost lesion
先抽再開	CSF 診斷	(+) 可免除 brain biopsy
老麥	HD-MTX ≥3 g/m²	urine alkalinization、hydration、leucovorin、追 level
consolidation 選項	auto-HCT 優於 WBRT	WBRT 的長期 neurocognitive impairment

修理一座腫大又漏血的脾臟工廠——四位師傅 Primary Myelofibrosis (PMF) › 治療

修理一座腫大又漏血的脾臟工廠——四位師傅

想像有一座**腫大的工廠（spleen）**正在漏血、亂流不止。四位師傅依序被叫來修理，各有專長。

老魯（Ruxolitinib） 最先到場——資深工頭，資歷最久（COMFORT-I/II 最早上市），spleen volume reduction 與 symptom 改善整體表現最好。但他同時猛攻 JAK1 和 JAK2 兩套管線，把血球供應線一起操壞了——anemia 與 thrombocytopenia。

小費（Fedratinib） 在老魯修不好時被叫來救火——專門在 ruxolitinib failure 後上場（JAKARTA-2 二線）。Spleen reduction 也不錯，但他有個怪癖：常忘記吃飯（thiamine deficiency），甚至會突然頭暈撞牆——這就是 Wernicke encephalopathy 的 black box warning。他也容易讓人 GI toxicity。

阿柏（Pacritinib，Platelet-protector） 是 platelet 已經低到危險（<50）時才找的專家。他不碰 JAK1，只修 FLT3／IRAK1 那組齒輪，小心翼翼避開脆弱的 platelet 系統。

阿默（Momelotinib，Blood-mender） 發現管線裡 RBC 不夠。他有獨門工具——抑制 ACVR1 → 降低 hepcidin → 打開 iron 閘門，特別適合 transfusion-dependent 的病人（MOMENTUM、SIMPLIFY-1/2）。

▸ 口訣：「老魯先上場，小費 failure 後接手（還忘記吃飯），阿柏護 platelet，阿默補血。」

師傅	定位	記憶鉤
Ruxolitinib	First line	資深工頭，但操壞血球
Fedratinib	Ruxolitinib failure 後的二線	忘記吃飯 → thiamine → Wernicke black box
Pacritinib	Platelet <50	P = Platelet-protector
Momelotinib	Anemia／transfusion-dependent	M = Mender，走 ACVR1／hepcidin

只有 RBC 那條產線停工——七個按下停工鍵的人 Pure Red Cell Aplasia (PRCA) › 治療

只有 RBC 那條產線停工——七個按下停工鍵的人

Bone marrow 有三條產線。WBC 與 platelet 照常上班，只有 RBC 那條停了：severe normocytic anemia + reticulocyte <1%（或 <10 ×10⁹/L），marrow 裡 erythroblast <0.5%。這就是 PRCA。接下來只剩一個問題：誰按了停工鍵？

B19 virus——最常見的 acquired cause。它專攻 erythroid progenitor，現場會留下giant proerythroblast。immunocompromised 的人驗 PCR，不要只驗 serology（他們做不出 antibody）；治療是 IVIG。同一個兇手跑到 SCD 或 hereditary spherocytosis 身上，名字就叫 aplastic crisis，2–4 週 self-limited。

Thymoma——約 10% 的 thymoma 合併 PRCA，所以成人新診斷的 PRCA 一定要照 chest CT；thymectomy 有機會直接解決。

T-LGL leukemia——躲在 peripheral blood 裡的 CD3+ CD8+ CD57+ clonal large granular lymphocyte，常同時帶著 neutropenia。治療是 low-dose immunosuppression（cyclosporine、MTX、cyclophosphamide）。

Drug——MMF、phenytoin、azathioprine、isoniazid；停藥後數週到數月會恢復。anti-EPO antibody 則是舊配方 EPO 留下的罕見遺產，表現是「打了 EPO 還是 anemia」。

Pregnancy——產後自己會好。ABO major-mismatched HCT 之後的 PRCA——recipient 殘留的 isohemagglutinin 在殺 donor erythroid progenitor，多半靠時間，久拖不退才用 rituximab。

congenital 版：Diamond-Blackfan——infancy onset，corticosteroid response rate 約 80%，長期靠 transfusion + iron chelation，並且有 AML／MDS／solid tumor 風險。

▸ 口訣：「成人新診斷 PRCA：照 chest CT 找 thymoma、驗 parvovirus PCR、看 peripheral blood 有沒有 LGL，再把藥單翻一遍。」

按鍵的人	現場證據	處置
Parvovirus B19	giant proerythroblast；immunocompromised 驗 PCR	IVIG + transfusion support
Thymoma（約 10%）	chest CT	thymectomy
T-LGL	CD3+ CD8+ CD57+、clonal TCR	low-dose CsA／MTX／cyclophosphamide
Drug／anti-EPO antibody	MMF、phenytoin、azathioprine、INH	停藥；換用 alternative ESA
Diamond-Blackfan	infancy onset、ribosomal defect	corticosteroid 約 80% 有效

鐮刀急診的一夜——七通呼叫，答案幾乎都繞著「換不換血」 Sickle Cell Crises › Acute 處置

鐮刀急診的一夜——七通呼叫，答案幾乎都繞著「換不換血」

第一通：純粹的痛（VOC）。 給 IVF + opioid PCA + 保暖 + incentive spirometry，並用 multimodal analgesia（acetaminophen + NSAID）。唯一一個絕對不能寫的名字是 meperidine——metabolite 累積會 seizure、myoclonus。而且 VOC 是 diagnosis of exclusion，要先排掉 ACS、infection、AVN、gallstone、stroke。

第二通：chest pain 或喘 + new pulmonary infiltrate（ACS）。 這是成人 SCD 的頭號 cause of death。O₂ + 涵蓋 atypical pathogen 的 IV antibiotics + IVF + analgesia；severe、multilobar、或需 oxygen 就 exchange transfusion。任何 SCD 病人 chest pain 或 dyspnea，先照 CXR。

第三通：spleen 一夜腫大 + Hb 驟降（splenic sequestration）。 transfusion 觀察，反覆發作才 splenectomy——而且先打 vaccine。

第四通：Hb 掉但 retic 不升（aplastic crisis）。 兇手是 parvovirus B19，supportive transfusion，2–4 週 self-limited。

第五通：stroke。 exchange transfusion 把 HbS 壓到 <30%；兒童 TCD ≥200 cm/s 每年篩到就開始 chronic transfusion 到 16–18 歲（STOP），穩定後轉 hydroxyurea（TWITCH）。

第六通：priapism >4 小時。 urology aspiration + intracavernosal phenylephrine，持續就 exchange transfusion——拖延是不可逆的。

第七通：transfusion 完 1–3 週 Hb 反而更低、DAT(−)（hyperhemolysis）。 千萬不要再輸——給 IVIG + corticosteroid，反覆發作用 rituximab。

▸ 口訣：「exchange transfusion 是為了把 HbS 壓到 <30%，不是把 Hb 拉到 >10——超過 10，viscosity 反而害了病人。」

呼叫	關鍵動作	記憶鉤
VOC	PCA + 保暖 + spirometry	禁 meperidine（seizure）
ACS	O₂ + antibiotics（含 atypical）± exchange transfusion	成人頭號 cause of death
stroke／priapism >4h	exchange transfusion，HbS <30%	目標 Hb 9–10，不超過 10
aplastic crisis	supportive transfusion	Parvovirus B19，retic 低，2–4 週
Hyperhemolysis	停止再 transfusion + IVIG + corticosteroid	transfusion 後 1–3 週、DAT(−)

四位反鐮刀工人的裁員名單——2023–2024 大洗牌 Sickle Cell Disease (SCD) › Lab pattern

四位反鐮刀工人的裁員名單——2023–2024 大洗牌

工地的問題是：HbS 上有一個 hydrophobic protrusion，只有在 deoxygenated（T state） 的 hemoglobin 上才找得到插孔。而真正決定生死的不是「會不會 polymerize」，是多久才 polymerize——delay time 大約與 HbS 濃度的 30 次方成反比，濃度只要降 10%，delay time 就拉長約 20 倍。工頭於是請了四位工人，各自想在不同關卡拖住 sickling。

老羥（Hydroxyurea） 是資深員工，手法最土也最有用：把 HbF 拉高——HbF 既 dilute HbS、又不跟它 copolymerize。起始 15–20 mg/kg/day，每 8 週加 5，最高 35 mg/kg/day，目標是輕度 myelosuppression（ANC 2,000–4,000/µL），滴定期每 2 週驗 CBC，每 3–4 個月看 HbF 有沒有比 baseline 上升至少一倍。他是現在唯一還站得住的 oral disease-modifying agent。

小麩（L-glutamine） 的成績單其實不差——pivotal trial pain crisis 少 25%、hospital days 少 33%，FDA 核准也還在；但 adherence 與 access 讓他長期坐冷板凳。

克哥（Crizanlizumab） 一度風光：SUSTAIN 讓 VOC 從 2.98 降到 1.63/年。結果 confirmatory phase 3 STAND（252 人）在 5 與 7.5 mg/kg 兩個 dose 都與 placebo 無顯著差異，serious drug-related adverse event 還更多——2023 年 8 月退出歐洲市場，美國雖保留核准但臨床使用大幅萎縮。

沃仔（Voxelotor） 的點子最漂亮：把 Hb 鎖在 R state，pocket 不打開就不會 polymerize，HOPE trial 裡 51% 的人 Hb 升 ≥1 g/dL。但 2024 年 9 月因 vaso-occlusive crisis 與 fatal event 的 imbalance，全球主動 withdrawal。

▸ 口訣：「機轉正確不等於臨床成立——老羥留任，小麩坐冷板凳，克哥 STAND 失敗，沃仔 2024 下市。」

工人	成績	2026 年現況
Hydroxyurea	拉高 HbF dilute HbS	一線，唯一站得住
L-glutamine	crisis −25%、hospital days −33%	仍核准，實務少用
Crizanlizumab	SUSTAIN 2.98 → 1.63/年	STAND 失敗，退出歐洲
Voxelotor	HOPE：51% Hb ↑≥1 g/dL	2024/9 全球 withdrawal

誰替 RBC 戴上了那圈鐵項鍊——五個嫌疑犯 Sideroblastic Anemia › 治療

誰替 RBC 戴上了那圈鐵項鍊——五個嫌疑犯

Bone marrow 裡的 erythroblast 戴著一圈鐵項鍊——那其實是塞滿 iron 的 mitochondria 圍在 nucleus 外面，Prussian blue 染出來就是 ring sideroblast（≥15%；若帶 SF3B1 mutation 則 ≥5% 就算）。iron 運進去了卻裝不上 heme，結果是 ineffective erythropoiesis + iron overload：serum iron 高、ferritin 高、TSAT 高，人卻 anemia——這時候補 iron 是幫倒忙。

項鍊是誰送的？五個嫌疑犯：

一號，家族送的（X-linked ALAS2）。 這位最好處理——pyridoxine（B6）50–200 mg/day 常常戲劇性有效，懷疑 congenital 型一定要試一輪。

二號，clone 送的（MDS-RS／SF3B1）。 他在 MDS 裡屬於 prognosis 好的一群，一線用 luspatercept（COMMANDS）。

三號，Lead。 招牌是 basophilic stippling + abdominal pain + wrist drop + 行為認知改變；小孩 pica、老水管、occupational exposure。

四號，Isoniazid。 他把 B6 吃掉，一次送兩份禮物：sideroblastic anemia + peripheral neuropathy——所以開 INH 一定要同時開 pyridoxine 25–50 mg/day。同一組的還有 alcohol 與 chloramphenicol。

五號，Copper deficiency。 最會裝成別人——bariatric surgery 後、zinc 過量（含 zinc 的假牙黏著劑）、沒加 copper 的 parenteral nutrition，表現是 sideroblast + neutropenia + ataxic gait + myelopathy，活脫脫像 B12 deficiency。處置是補 copper、把 zinc 拿掉。

▸ 口訣：「iron 高 + anemia = 別再補 iron；congenital 試 B6，SF3B1 用 luspatercept，lead 看 stippling，INH 配 B6，copper 不足像 B12。」

嫌疑犯	招牌	處置
ALAS2（X-linked）	congenital	Pyridoxine 50–200 mg/day
SF3B1（MDS-RS）	MDS 中 prognosis 佳	Luspatercept（COMMANDS）
Lead	basophilic stippling、abdominal pain、wrist drop	移除 exposure + chelation
Isoniazid	anemia + neuropathy	併開 pyridoxine 25–50 mg/day
Copper deficiency	neutropenia + ataxia + myelopathy	補 copper、去 zinc

上半身的主幹道塌了——先查兇手，還是先通車？ Superior Vena Cava (SVC) Syndrome › 治療

上半身的主幹道塌了——先查兇手，還是先通車？

SVC 是上半身所有 venous return 回心的唯一主幹道。它一被壓住，車流全部堵在上游：face、neck、arm swelling，胸壁上浮出一條條側枝道路（dilated collaterals），dyspnea、headache。想現場確認？請病人把雙手舉高，臉立刻脹紅——Pemberton sign。

兇手排行很固定：lung cancer 75 %、lymphoma 15 %，再加上愈來愈常見的 catheter／port-related thrombosis。

這一題真正考的是順序。 原則是：先拿到 tissue diagnosis，再開始治療。 理由非常現實——corticosteroid 一旦先給下去，會把 lymphoma 的 biopsy 打糊，變成無法判讀，等於親手毀掉整個治療方向。取檢體要走最不 invasive 的路線：sputum cytology → bronchoscopy → mediastinoscopy → CT-guided biopsy（lymph node 摸得到就直接 excise）。

只有兩種情況可以違反這個順序：airway compression（stridor、orthopnea） 或 cerebral edema（headache、confusion、papilledema）。這時先放 endovascular stent ＋ corticosteroid 把命穩住，biopsy 等穩定之後再補。

拿到兇手後就各走各的路：SCLC／lymphoma（對 chemoradiotherapy 敏感） 常常光靠 systemic therapy（etoposide-platin；R-CHOP／DA-EPOCH-R）就通車了，連 stent 都不用；NSCLC 多半要 stent ＋ chemoradiotherapy／immunotherapy；catheter thrombosis 則是 anticoagulation ± thrombolysis、必要時拔管。

兩個小動作別做錯：上肢不要打 IV（venous return 不良、extravasation 風險）——改走下肢或 femoral vein；別讓病人躺平，床頭要搖高。

▸ 口訣：「先 biopsy 再治療——除非 airway compression 或 cerebral edema，那就先 stent、再 biopsy。」

情境	順序	記憶鉤
一般 SVC syndrome	biopsy → 治療	corticosteroid 先給會毀掉 lymphoma biopsy
Stridor／cerebral edema	stent ＋ corticosteroid → 之後才 biopsy	唯二可以顛倒順序的情況
SCLC／lymphoma	systemic therapy 常就夠	chemoradiotherapy-sensitive，未必需要 stent
NSCLC	stent ＋ chemoradiotherapy	比較不敏感
catheter thrombosis	anticoagulation ± thrombolysis／拔管	port 用得多，這一類在上升

T 細胞淋巴瘤的分流櫃檯——五個問題就能站好隊 T-Cell Lymphomas (PTCL, overview) › 治療

T 細胞淋巴瘤的分流櫃檯——五個問題就能站好隊

T-cell lymphoma 的 subtype 多到讓人想放棄，但櫃檯其實只問五個問題。

問題一：CD30 亮不亮？ 亮 → 叫 阿布（Brentuximab vedotin）。BV-CHP 是 CD30(+) PTCL 的標準（ECHELON-2，OS 勝過 CHOP），而所有 ALCL 依定義都是 CD30(+)。在 CD30(+) 的病人身上把 brentuximab 換回 vincristine，是錯的。

問題二：ALK 亮不亮？ ALK(+) ALCL 是全家族最好治的（約八成 cure），所以他在 CR1 不做 auto-HCT；ALK(−) ALCL、AITL、PTCL-NOS 才要在 CR1 做 auto-HCT consolidation。

問題三：有 hypercalcemia + flower cells 嗎？ → 驗 HTLV-1 → ATLL。acute／lymphoma type 要 intensive chemotherapy + allo-HCT；chronic／smoldering type observation 或 interferon + zidovudine。

問題四：是不是 nasal midline 在爛？ → EBV(+) 的 extranodal NK/T, nasal type，要用含 asparaginase 的方案（SMILE）——CHOP 類在這裡是不夠的。

問題五：在 skin 嗎？ MF/SS 用 TNMB staging（不是 Lugano）：early stage 走 skin-directed（NB-UVB、PUVA、topical corticosteroid／mechlorethamine），advanced 或 Sézary 走 systemic，包括 莫加（Mogamulizumab，anti-CCR4）。莫加有個要命的怪癖：不要緊接在 allo-HCT 之前給他，會造成嚴重 GVHD。

▸ 假警報：LyP 雖然 CD30(+)，卻不是 lymphoma——observation + topical 就好。

▸ 口訣：「CD30 找阿布，ALK 決定移不移，hypercalcemia 想 HTLV-1，nasal midline 要 asparaginase，skin 用 TNMB。」

問題	答案	記憶鉤
CD30(+)?	BV-CHP	別把 brentuximab 換回 vincristine
ALK(+)?	最好治（約八成）	ALK(+) 的 CR1 不做 auto-HCT
hypercalcemia + flower cells	ATLL	驗 HTLV-1
nasal midline destruction	NK/T nasal type	SMILE（asparaginase）
skin	MF/SS	TNMB staging；莫加別接在 allo-HCT 前

Hemoglobin 工廠：α 線四台機器、β 線兩台——外加三位掃 iron 屑的清潔工 Thalassemia (α and β) › Lab pattern

Hemoglobin 工廠：α 線四台機器、β 線兩台——外加三位掃 iron 屑的清潔工

工廠有兩條生產線。α 線裝了四台機器（chromosome 16，一邊兩台），因為 α chain 從 fetal 到 adult 每一天都要用（HbF 是 α₂γ₂、HbA 是 α₂β₂）；β 線只有兩台。

α 線每壞一台，故障就升一級：壞一台＝silent carrier；壞兩台＝trait（microcytic、RBC 不低、electrophoresis 可以完全正常）；壞三台＝HbH disease（electrophoresis 跑出一條移動很快的 HbH band）；四台全壞＝Bart hydrops fetalis，胎兒撐不到出生——因為連 HbF 也要 α。

這裡有一個只在東南亞要命的細節：本地的壞法多是兩台一起壞在同一側（cis，--/αα），兩個 trait carrier 配對就有 25% 的 Bart hydrops 風險；African ancestry 多是兩側各壞一台（trans，-α/-α），配對不會出這種事。Prenatal counseling 完全不同。

β 線壞掉要等到 6–12 個月大才顯現——出生時 HbF 還在頂著。而且工廠會誤判：erythroid precursor 大喊「缺料！」，放出 erythroferrone 壓低 hepcidin，把 iron 閘門一直開著——所以 NTDT 不 transfusion 也會 iron overload，chelation 門檻反而比 TDT 更低。

Iron 屑愈堆愈高，於是叫來三位清潔工：老氧（Deferoxamine） 只肯掛著管子慢慢 infusion、順從性最差，但cardiac dysfunction 已出現時他是首選，代價是 ototoxicity 與 retinal toxicity；阿西（Deferasirox） 是 oral 的，唯一有 NTDT indication，但傷 kidney；阿普（Deferiprone） 也是 oral、專攻 myocardial iron，怪癖是會吃掉 neutrophil——所以要定期驗 ANC。

▸ 口訣：「α 四台階梯往下掉，β 兩台晚半年；cis deletion 才生 Bart；老氧護 heart 傷 ear 與 retina、阿西傷 kidney、阿普驗 ANC。」

角色	定位	記憶鉤
α 四個 gene	壞 1／2／3／4 台	silent／trait／HbH disease／Bart hydrops
β 兩個 gene	β⁰ vs β⁺	6–12 個月才發病（HbF 先頂著）
Deferoxamine	Cardiac iron overload 首選	Infusion；ototoxicity + retinal toxicity
Deferasirox	唯一有 NTDT indication	Oral；傷 kidney
Deferiprone	Myocardial iron	Agranulocytosis → 定期驗 ANC

血液洗衣店——三台機器與一個會偷 calcium 的收銀台 Therapeutic Apheresis › 處置

血液洗衣店——三台機器與一個會偷 calcium 的收銀台

Therapeutic apheresis 像一家洗衣店：把 blood 倒進機器，只挑壞掉的那一種成分丟掉，其餘還你。

一號機（TPE，therapeutic plasma exchange） 換的是 plasma，關鍵在用哪一款洗劑。TTP 病人一定要用 FFP——因為要補回 ADAMTS13；albumin 完全不及格（洗得掉壞東西，卻補不回 enzyme），cryosupernatant 可以替代。其他 indication（GBS、myasthenia gravis crisis、anti-GBM disease、ANCA vasculitis、severe AIHA、ABO-incompatible kidney transplant／HCT desensitization）多半用 5 % albumin。Hyperviscosity syndrome（Waldenström）務必先洗再 transfuse——先輸 RBC 只會讓 blood 更濃更黏。

二號機（erythrocytapheresis） 專挑 sickled 的舊衣：SCD 的 acute chest syndrome、stroke、priapism，目標把 HbS 洗到 <30 %，而且別把總 Hb 拉過 10（viscosity）。比單純 transfusion 少堆一堆 iron。

三號機（leukapheresis） 是 WBC 爆量（WBC >100K）且有 symptomatic leukostasis 時的緊急疏散通道——但他只是臨時工（ASFA Category III），chemotherapy 才是正職；這時候也先別輸 RBC。

最後是會偷 calcium 的收銀台：anticoagulant 用的 citrate 把 calcium 螯合走 → 病人perioral numbness、paresthesia、甚至 tetany → IV calcium gluconate。而且drug 也會一起被洗掉，洗完記得補 dose。

▸ 口訣：「TTP 用 FFP、sickle 洗到 HbS 三成以下、WBC 爆量先疏散、洗完補 calcium 補 drug。」

機器	洗掉什麼	記憶鉤
TPE	Plasma／致病 antibody、IgM	TTP 的洗劑必須是 FFP（補 ADAMTS13）
Erythrocytapheresis	Sickled RBC	HbS <30 %，總 Hb 別過 10
Leukapheresis	WBC	臨時工，不取代 chemotherapy
Citrate	順手偷走 calcium	Perioral numbness＋tetany → calcium gluconate

微血管火場的三人救援隊——外加一張七分制的入場券 Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP) › Lab pattern

微血管火場的三人救援隊——外加一張七分制的入場券

TTP 是 ED 裡少數「等報告就會死人」的病：未治療 mortality 超過 90%。所以現場先發一張七分制的入場券（PLASMIC），湊到 ≥6 分就直接開始 plasma exchange，不等 ADAMTS13 回來。

那七項不是隨機湊的，拆成三組看就記得住：先確認是 TMA（platelet <30、有 hemolysis 證據）；排除長得像 TMA 的東西（無 active malignancy、無 solid organ 或 stem cell transplant 病史）；再排除其他 TMA——MCV <90 擋掉 B12 deficiency 的假象、INR <1.5 擋掉 DIC、Cr <2.0 擋掉 HUS。

入場之後，三位隊員同時進場：

阿洗（TPE） 一邊把 inhibitor 洗掉、一邊把 ADAMTS13 補進去。他有一條絕不能弄錯的規矩：replacement fluid 必須是 FFP 或 cryosupernatant——用 albumin 是白洗的，因為 albumin 裡沒有 ADAMTS13。

阿固（corticosteroid） 負責上游，壓制 autoantibody。

阿卡（Caplacizumab） 是守在最下游的門神，抓住 vWF 的 A1 domain 不讓 platelet 黏上去。他有兩個怪癖：他只擋下游、完全不碰 antibody——停藥時若 ADAMTS13 還沒恢復，疾病會重新浮現（unmasking）；而且因為他擋的正是 hemostasis 機轉，副作用就是 bleeding。

最後一條鐵律：Platelet 一顆都不要 prophylactic transfusion——那是往燒著的 microvasculature 裡加柴。ADAMTS13 要在第一次 TPE 之前抽，但絕不能為了等它而延後 TPE：兩件事同時做，不是二選一。

▸ 口訣：「先抽 ADAMTS13 再馬上洗；洗的液體一定要含 enzyme（FFP，不是 albumin）；corticosteroid 壓 antibody、caplacizumab 擋 adhesion、platelet 一顆都別輸。」

隊員	打在哪一段	記憶鉤
TPE	洗 antibody + 補 enzyme	必須用 FFP，albumin 無效
Corticosteroid	上游	壓制 autoantibody
Caplacizumab	最下游	擋 vWF A1；停藥會 unmasking，副作用 bleeding
Prophylactic platelet transfusion	—	禁忌（除非 life-threatening bleeding 或必要 procedure）

Transfusion reaction 偵訊室——五名嫌犯排排站 Transfusion Reactions › 處置

Transfusion reaction 偵訊室——五名嫌犯排排站

病人剛掛上血袋就出事了。血庫的偵訊室裡站著五名慣犯，每個人的作案手法都不一樣。

阿霍（AHTR） 動作最快——幾分鐘內就下手，動機低級到可笑：拿錯袋子、認錯病人（clerical error）。現場最好認：fever ＋ flank pain ＋ cola-colored urine ＋ DIC ＋ hypotension。處置是立刻停輸、核對 patient identity、送 blood bank 檢驗，撐住 kidney 與 DIC。

老雷（TRALI） 專挑 lung 下手，6 小時內把 lung 弄成 ARDS，武器是 donor 的 anti-HLA／anti-HNA antibody 點燃病人的 neutrophil。他的關鍵不在場證明是 CVP／PCWP 正常——所以 diuretic 對他無效反而有害，只能 supportive care（多在 48–96 小時自行退場）。

太可（TACO） 也把 lung 弄濕，但他是灌太多水：JVD ＋ CVP／PCWP 上升，最愛找 CHF、CKD、老人家。他怕的正是 diuretic ＋坐起來＋ oxygen。

小燒（FNHTR） 最常見也最沒殺傷力——只 fever 發抖、不 hemolysis，兇器是 donor leukocyte 釋出的 cytokine。acetaminophen ＋ leukoreduction 就收服了。

阿納（Anaphylaxis） 是 IgA deficiency ＋ anti-IgA 病人專屬的殺手：分鐘內 hypotension、shock、bronchospasm。epinephrine ＋ corticosteroid，往後一律給 washed RBC 或 IgA-deficient 血品。

▸ 口訣：「霍拿錯袋子、雷不脹頸、可脹頸、燒只發燒、納缺 IgA。」

嫌犯	作案時間	現場證據	處置
AHTR	分鐘	flank pain ＋ hemoglobinuria ＋ DIC	停輸＋核對＋ supportive care
TRALI	6 小時內	ARDS，CVP 正常	respiratory support，不給 diuretic
TACO	transfusion 中／6 小時	JVD ＋ CVP 上升	diuretic ＋坐起＋ oxygen
FNHTR	transfusion 中	只 fever、不 hemolysis	acetaminophen ＋ leukoreduction
Anaphylaxis	分鐘	shock ＋ bronchospasm，IgA deficiency	epinephrine；日後 washed products

拆樓拆太快，碎料塞爆下水道——兩位清潔工的分工 Tumor Lysis Syndrome (TLS) › Prophylaxis 與治療

拆樓拆太快，碎料塞爆下水道——兩位清潔工的分工

Chemotherapy 對一顆 tumor 來說，像一次爆破拆樓。Cell 裡的東西一次全倒出來衝進管線：K 上升、phosphate 上升、uric acid 上升，而 calcium 被 phosphate 抓走而下降；下水道（renal tubule）被 crystal 塞死 → AKI、arrhythmia、seizure。Cairo-Bishop 的規矩很好記：四項 lab（UA、K、Ph、Ca）中兩項異常 = laboratory TLS；再加上一項 clinical（Cr ≥1.5× ULN、arrhythmia、seizure）= clinical TLS。

派來清理的有兩位清潔工，分工完全不同，千萬別混。

老阿（Allopurinol） 站在上游關水龍頭——抑制 xanthine oxidase，只擋新製造的 uric acid，對已經堆在管線裡的舊貨完全沒轍。Low／intermediate risk 交給他。

老拉（Rasburicase） 是拿剪刀下場清舊貨的人——urate oxidase 把既有的 uric acid 當場剪成水溶性的 allantoin。High risk（Burkitt、WBC 破表的 AML/ALL、bulky DLBCL、venetoclax ramp-up）才叫他。但他有兩個危險的怪癖：

遇到 G6PD deficiency 的人，他會連 RBC 一起剪破——嚴重 hemolysis ＋ methemoglobinemia。動剪刀前一定先驗 G6PD。
他在試管裡還會繼續剪——抽完血要冰上運送、4 小時內處理，不然 uric acid 值會 falsely low。

最後是兩個「別多做」：別急著補 calcium（除非 seizure 或 arrhythmia——hyperphosphatemia 之下補 calcium 會 precipitate，Ca × P >70 更傷 kidney）；別做 urinary alkalinization（早已不建議，alkaline urine 反而讓 calcium phosphate 沉澱）。

▸ 口訣：「老阿關水龍頭擋新的，老拉拿剪刀清舊的；動剪刀前先驗 G6PD，抽完血還得冰著跑。」

角色／動作	定位	記憶鉤
Allopurinol	Low／intermediate risk prophylaxis	關水龍頭——只擋新生成
Rasburicase	High risk	拿剪刀——分解既有 uric acid → allantoin
驗 G6PD	Rasburicase 前必做	Deficiency → hemolysis ＋ methemoglobinemia
Specimen 冰上、4 h 內處理	Rasburicase 後抽血	試管裡繼續剪 → falsely low uric acid
不補 calcium、不做 alkalinization	兩個陷阱	Ca × P >70 就 precipitate

一場 thrombosis 的肇責鑑定庭——duration 長短由「誰害的」決定 Venous Thromboembolism (DVT / PE) › Anticoagulation duration

一場 thrombosis 的肇責鑑定庭——duration 長短由「誰害的」決定

每一個 VTE 病人在 acute phase 穩定之後，都會被推進同一間法庭。法官只問一句話：這次是誰害的？ 判決結果就是 duration。

阿暫（major transient risk factor） 第一個出庭，而且當場認罪：general anesthesia 超過 30 分鐘的 surgery、acute medical hospitalization ≥3 天。責任清楚、肇因已經消失——3 個月結案，之後停藥。

阿持（persistent risk factor） 和他的同夥 查無此人（unprovoked） 就麻煩多了。Cancer、antiphospholipid syndrome、inflammatory disease、chronic immobility——這些人根本沒打算離開現場；至於「查無此人」，unprovoked VTE 的 recurrence rate 是 1 年約 10%、10 年 30–40%。兩者都傾向 extended anticoagulation（只要 bleeding risk 不高）。

阿輕（minor transient factor） 站在灰色地帶：estrogen therapy、pregnancy、短期 hospitalization、long-haul travel。CHEST 主張不延長，ESC/ERS 與 ASH 允許 shared decision-making——這一格沒有標準答案，只有討論。

法庭外還貼著三條禁令：沒有 hypotension 的 PE 多數不給 systemic thrombolysis；能 anticoagulate 的人不放 IVC filter；catheter-directed therapy 不是 intermediate-risk PE 的常規。

▸ 口訣：「阿暫認罪三個月結案，阿持與查無此人長期監管，阿輕交給 shared decision-making；長期監管可以減刑——apixaban 2.5 BID 或 rivaroxaban 10 QD。」

被告	判決	記憶鉤
Major transient factor	3 個月結案	Surgery >30 分鐘、hospitalization ≥3 天
Unprovoked／persistent factor	傾向 extended	Recurrence 1 年 10%、10 年 30–40%
Minor transient factor	灰色地帶	Guideline 不一致，shared decision-making
Extended phase 用藥	可以減量	AMPLIFY-EXT、EINSTEIN CHOICE

一趟五棒接力的護送任務——掉棒的地方就是病因 Vitamin B12 and Folate Deficiency (Megaloblastic Anemia) › Lab pattern

一趟五棒接力的護送任務——掉棒的地方就是病因

B12 是一件只有 bacteria 與 archaea 做得出來的稀有貨，貴到身體必須派一整隊保鏢接力護送。每一棒掉了，就是一種病因。

第一棒阿哈（Haptocorrin） 從 saliva 就抱緊貨，因為他在極廣的 pH 範圍都抓得住——負責硬闖 gastric acid 這一關。

第二棒酸大哥（gastric acid + pepsin） 負責拆箱，把 B12 從 food protein 上剝下來。他被 PPI／H2 blocker 灌醉、或被 bariatric surgery 調走，貨就拆不開。

第三棒胰老師（pancreatic protease） 在鹼性的 duodenum 把阿哈消化掉，交棒。

第四棒阿福（Intrinsic factor） 是專車司機。Pernicious anemia 就是 autoimmunity 把司機連同車廠（parietal cell）一起打掉——所以驗 anti-IF（specificity ~95%，但 sensitivity 只有 50–70%）與 anti-parietal cell（sensitivity ~90%，specificity 差）。

第五棒 terminal ileum 收貨站 故意開在腸道最遠端，好讓 B12 曝露給 bacteria 的時間最短。Crohn disease、ileal resection、metformin 都能讓收貨站關門；而 fish tapeworm 與 SIBO 根本是半路搶劫。

路上還有兩個壞人。Nitrous oxide（N₂O） 連搶都不搶，直接不可逆地 oxidize cobalt core，把庫存就地銷毀——所以一次 recreational use 就能讓 borderline 的人急性癱瘓。Folate 則是最陰險的假朋友：他把 blood count 修得漂漂亮亮，卻完全不碰 MMA 那條路——spinal cord 在檢驗看起來變好的同時繼續壞掉。

▸ 口訣：「哈—酸—胰—福—ileum，五棒任一掉就缺；MMA 是那一刀，folate 是假朋友，N₂O 直接燒庫存。」

掉棒的地方	對應病因	記憶鉤
Gastric acid／parietal cell	Pernicious anemia、PPI、bariatric surgery	箱子拆不開
Pancreas	Chronic pancreatitis	交不了棒
Intrinsic factor	Pernicious anemia	但口服 1000–2000 µg 靠 passive diffusion 繞過整條路線
Terminal ileum	Crohn disease、resection、metformin	收貨站關門
半路搶劫	Fish tapeworm、SIBO	貨在 gut lumen 被搶走
Nitrous oxide	就地銷毀庫存	Oxidize cobalt core → 急性 SACD

六個搬運工的職災報告——VWD 分型迷宮 von Willebrand Disease (VWD) › 兩個 subtype 分辨的陷阱

六個搬運工的職災報告——VWD 分型迷宮

VWF 這位搬運工的工作只有兩項：一手抓住 platelet 的 GPIb，一手背著 FVIII 不讓它被清掉。六個 subtype，就是這位搬運工的六種壞法。

一號（Type 1）人手不足：東西沒問題，就是人太少——activity／antigen ratio ≥0.7。門檻要記兩個數字：<30 IU/dL 直接診斷，30–50 只有在有 abnormal bleeding 時才算。

2A 斷成小塊：失去 high 與 intermediate molecular weight multimer，剩下的碎片抓不動 platelet。

2B 黏過頭：對 GPIb 的 affinity 太高，看到 platelet 就抱住不放——low-dose RIPA 增強、platelet 常偏低。他還有一個現場分不出來的雙胞胎：platelet-type VWD，壞的是 receptor 那一端（platelet GPIbα gene），標準 RIPA 一模一樣，要靠 genetic testing 或 RIPA mixing study 才分得開。兩者治療方向相反：給 platelet-type 補 VWF concentrate 反而誘發 thrombocytopenia。

2M 外表完好卻手殘：multimer 是正常的，功能卻壞了。他的存在意義就是提醒你——multimer 正常不能排除 qualitative defect。

2N 背包破了：抓 platelet 完全正常，但背不住 FVIII → FVIII 不成比例地低（<40）。而且他是 autosomal recessive，女性也會——這正是他最常被誤認成 hemophilia A 的原因，要靠 VWF:FVIII binding assay 抓出來。

三號（Type 3）人全沒了：VWF 測不到、FVIII <10。

最後是 DDAVP 的兩張紅牌，理由完全不同：2B 是「contraindicated」——放出更多黏過頭的貨會加重 spontaneous platelet aggregation 與 thrombocytopenia；2N 與 type 3 是「無效」——不是有害，是徒勞。

▸ 口訣：「1 人少、2A 斷、2B 黏過頭、2M 手殘、2N 背包破、3 全沒了；2B 禁用 DDAVP，2N 與 3 用了白用。」

Subtype	壞在哪	DDAVP
Type 1	量少，activity/antigen ≥0.7	先做 trial，多半可用
2A	失去 high 與 intermediate MW multimer	先做 trial
2B	對 GPIb 太黏，RIPA 增強	Contraindicated
2M	Multimer 正常但功能壞	先做 trial
2N	背不住 FVIII，autosomal recessive	無效
Type 3	VWF 測不到、FVIII <10	無效

血管變成一條糖漿高速公路——塞車時千萬別再放車進來 Waldenström Macroglobulinemia (WM) › 治療

血管變成一條糖漿高速公路——塞車時千萬別再放車進來

WM 的工廠是 lymphoplasmacytic cell，產品是 pentameric IgM——分子大到倒進血管就變成糖漿。於是高速公路開始塞車：blurred vision、headache、mucosal bleeding，眼底看得到香腸狀（sausage-link）的 retinal vein。

這裡有一個最愛考的陷阱：塞車的時候不要再放更多車進去。 病人常同時 anemia，但先給 RBC transfusion 會讓 viscosity 更糟，可能 stroke、blindness。正確順序是先做 plasma exchange（把 IgM 機械性抽掉），再視需要 transfusion。

工廠的主開關叫 麥老八（MYD88 L265P，約 95%）——他在，就代表 BTK inhibitor 會有效。旁邊還有個扯後腿的副開關 CX（CXCR4，WHIM 樣 mutation，約 30%）——他會讓 ibrutinib 的反應打折，ASPEN 顯示 zanubrutinib 較優（順帶 bleeding 與 atrial fibrillation 也較少，這對正在吃 anticoagulant 的人特別關鍵）。MYD88 wild-type（約 5%） 對 BTKi 反應差，改走 BR 或 DRC。

IgM 這位房客還會在別處惡作劇：cold agglutinin disease 與 type I cryoglobulinemia——避免 cold exposure、transfusion 要 warming、不要用 refrigerated blood product（而且 CAD 要避免 IVIG，它會讓 viscosity 更糟）；anti-MAG antibody 的 peripheral neuropathy（distal sensory 為主）；跑進 CNS 就是 Bing-Neel syndrome——ibrutinib 進得去 CNS。Bone marrow morphology 的招牌則是 Dutcher bodies（intranuclear pseudoinclusion）。

▸ 口訣：「先抽糖漿再 transfusion；麥老八決定能不能用 BTKi，CX 決定要用哪一支；怕冷的房客不要給他冷的東西。」

角色	對應	記憶鉤
糖漿	Pentameric IgM	Hyperviscosity → 先 plasma exchange 再 transfusion
麥老八	MYD88 L265P	有他 → BTKi 有效
CX	CXCR4 mutation	Ibrutinib 打折 → 選 zanubrutinib（ASPEN）
怕冷的房客	CAD／type I cryoglobulin	保暖、warmed transfusion；CAD 避免 IVIG