中樞神經系統疾病：預防與治療

發生率

• 整體：<10%（多數報告）
• 可能低估：CNS 患者常未入臨床試驗
• MRC UKALLXII/ECOG E2993：1508 例中 77 例 (5%)
• 法國報告：1493 例中 104 例 (7%)

診斷時 CNS 疾病的風險因素

法國 LALA-94：

• 縱隔腫塊 (mediastinal mass) + T 細胞免疫表型
• 淋巴結腫大 (lymphadenopathy)
• 血紅蛋白↑
• Ph⁻

MRC 試驗：

• WBC (white blood cell count) ↑
• T 細胞免疫表型
• 縱隔腫塊 (mediastinal mass)

臨床預後

• CR 率：診斷時 CNS 疾病無影響
• 法國報告：±CNS 病 OS (overall survival) 無顯著差異
• MRC 試驗：
  • 5 年 OS：CNS⁺ 29% vs CNS⁻ 38%（P=.03）
  • CNS⁺ 患者腦膜 (meningeal) 復發風險↑（2 倍）
• 有利因素（法國，CNS⁺）：
  • 年齡 <30 歲
  • 男性
  • Ph⁻
  • 單一療程達 CR (complete remission)
  • 使用移植 (transplantation) 作為緩解後療法 (post-remission therapy)

診斷/發現時

• 迫切：立即強化 CNS 治療
• 鞘內化療 (intrathecal chemotherapy)：
  • 甲氨喋呤 (methotrexate) 單獨，或
  • 三藥組合：甲氨喋呤 + 阿糖胞苷 (cytarabine) + 類固醇 (corticosteroid)
• 頻率：每週 2 次至 CSF (cerebrospinal fluid) 清淨
• 全身化療 (systemic chemotherapy)：同步開始
• 顱照射 (cranial irradiation)：活動性 CNS 疾病患者常加入，於緩解後療法 (post-remission therapy) 期間實施

重要性

• 無預防：CNS 復發風險 30-40%
• 現代化：已成為標準 → 復發率↓

策略

1. 鞘內化療 (Intrathecal chemotherapy)：

   • 多輪次交替分布於整個治療期間
   • 為主要預防方式

2. 高劑量全身用藥 (High-dose systemic therapy)：

   • 高劑量甲氨喋呤 (high-dose methotrexate)（血腦屏障穿透）
   • 高劑量阿糖胞苷 (high-dose cytarabine)（血腦屏障穿透）
   • 常替代傳統顱照射 + 鞘內的組合

3. 顱照射去留 (Cranial irradiation)：

   • 現代方向：無照射方案 → CNS 預防有效
   • 復發率：<5-10%（日常報告）
   • 青少年/年輕成人 (Adolescents and Young Adults, AYA) 兒科方案：強化 CNS 預防 → CNS 復發 <1%
   • 神經認知益處 (Neurocognitive benefit)：避免顱照射可防止認知功能衰退 (cognitive decline)（兒科文獻明確，成人未明確證實）

4. Nelarabine 於 T-ALL (T-cell ALL)：

   • 兒童/年輕成人加入一線療法 (first-line therapy)
   • EFS (event-free survival) ↑，主要源於 CNS 復發↓