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機轉深潛層 · 來自 Williams Hematology 拆解筆記 084016_cns-relapse-prevention

侵襲性全身淋巴瘤 CNS 復發預防

侵襲性全身淋巴瘤 CNS 復發預防與爭議

中樞神經系統 (central nervous system) 國際預後指數

  • Rituximab (rituximab) 時代 CNS 復發仍為重要關切
    • 高風險患者群：侵襲性 DLBCL (diffuse large B-cell lymphoma)、第 3 級 B 濾泡淋巴瘤 (follicular lymphoma grade 3B)
    • CNS 復發後中位 OS (overall survival) <12 個月
    • CNS 導向預防角色有爭議（缺乏隨機對照試驗）
  • CNS (central nervous system) 國際預後指數 (IPI / international prognostic index) 適用範圍
    • 18-80 歲患者（80% DLBCL）
    • 接受 R-CHOP (rituximab-CHOP) 類似化療的侵襲性 B 細胞淋巴瘤
    • 估計 CNS 復發/進展風險
  • CNS 復發主要風險因素（各因素 1 分）
    • 年齡 >60 歲
    • LDH (lactate dehydrogenase) > 正常範圍
    • ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) 表現狀態 >1
    • Ann Arbor (Ann Arbor) 期別 (stage) III 或 IV

    • 1 結外病變 (extranodal disease) 位址

    • 腎臟或腎上腺病變
  • 風險分層與 2 年 CNS 疾病發展率
    • 低風險（0-1 分）：0.6%（95% CI 0-1.2%）
    • 中風險（2-3 分）：3.4%（95% CI 2.2-4.4%）
    • 高風險（4-6 分）：10.2%（95% CI 6.3-14.1%）
  • 外部驗證（BCCA 資料庫，n = 1,597 DLBCL）
    • 低風險：0.8%（95% CI 0.0-1.6%）
    • 中風險：3.9%（95% CI 2.3-5.5%）
    • 高風險：12.0%（95% CI 7.9-16.1%）
  • 臨床處置建議
    • 約 90% DLBCL (diffuse large B-cell lymphoma) 患者屬低和中風險，CNS 復發風險 <5% → 可免除 CNS (central nervous system) 導向診斷和治療介入
    • 高風險族群 >10% CNS 復發風險 → 考慮 CNS (central nervous system) 導向調查和預防介入

爭議

  • Gleeson et al. 對預防性 IT (intrathecal) 和靜脈 HD-MTX (high-dose methotrexate) 益處提出質疑
    • 部分族群樣本量小，解釋受限
  • Eyre et al. 兩項近期研究發現
    • (i) 單獨 IT (intrathecal) CNS (central nervous system) 預防於 R-CHOP (rituximab-CHOP) 治療老年 DLBCL (diffuse large B-cell lymphoma) 患者
      • 減少 CNS 復發風險益處不明確
      • 伴隨感染相關毒性 (infection-related toxicity) 增加
    • (ii) 2002-2019 年無令人信服公開數據
      • 調整已知混雜變數後
      • 明確證示單獨 IT (intrathecal) 化療 (chemotherapy) 減少 Anthracycline (anthracycline) 基礎前線免疫化療 + 抗 CD20 抗體患者 CNS 復發風險
  • 重點認識：無個別研究提供單獨 IT (intrathecal) 預防缺乏益處之強證據
  • MYC (MYC) 和 BCL2 (BCL2) 雙表達 (double expressor)
    • 免疫組織化學 (immunohistochemistry) 高風險族群（CNS (central nervous system) 疾病和復發）
    • 應考慮 CNS (central nervous system) 導向評估和預防

CNS (central nervous system) 疾病最高風險族群與需預防性 CNS (central nervous system) 導向治療者

  • CNS (central nervous system) 疾病和復發最高風險患者
    • 睪丸病變 (testicular involvement)
    • 雙 hit 淋巴瘤 (double-hit lymphoma / DHT)
    • 血管內 DLBCL (intravascular DLBCL)
  • 這些患者可能從 CNS (central nervous system) 導向預防治療中獲最大益處（見第 85 章）

預防介入 (preventive intervention)

  • 兩最常用預防方式：IT (intrathecal) 化療 (chemotherapy) 和 HD-MTX (high-dose methotrexate)（於 R-CHOP (rituximab-CHOP) 中或後）
  • 無前瞻臨床試驗比較 CNS (central nervous system) 預防選擇
  • IT (intrathecal) 化療 (chemotherapy) 證據
    • IELSG 10 II 期國際研究（n = 50 原發睪丸 DLBCL (primary testicular DLBCL)）
      • R-CHOP (rituximab-CHOP) + 4 劑 IT (intrathecal) 甲氨蝶呤 (methotrexate) 減少 CNS 復發率（vs. 歷史對照）
    • 高風險患者回顧系列（n = 95，DLBCL (diffuse large B-cell lymphoma) 和 3B 級 FL (follicular lymphoma)）
      • 定義：IPI (international prognostic index) ≥3、升高 LDH (lactate dehydrogenase)、>1 結外位址或特定位址（鼻竇、硬膜外、睪丸、乳房）
      • 顧慮：IT (intrathecal) 治療無法預防實質 (parenchymal) 復發
  • 全身 HD-MTX (high-dose methotrexate) 治療日益應用
    • 方式 1：於 R-CHOP (rituximab-CHOP) 插入 HD-MTX (high-dose methotrexate)（確保早期預防）
    • 方式 2：6 週期 R-CHOP (rituximab-CHOP) 後提供 HD-MTX (high-dose methotrexate)
  • 多中心回顧研究比較 (multicenter retrospective comparison)
    • 插入族群 (consolidated group)（n = 204）vs. 治療末端族群 (end-of-treatment group)（n = 130）
    • HD-MTX (high-dose methotrexate) 插入族群：全身治療延遲與 HD-MTX (high-dose methotrexate) 相關
    • CNS 復發率：整個族群 5.7%、兩群集間無顯著差異

另見

  • 高度 B 細胞淋巴瘤
  • 非何杰金淋巴瘤來源與治療標靶
  • 前線與誘導治療
  • 鞏固
  • 復發與非化療標靶治療
  • 慢性淋巴球白血病特殊臨床情景
  • 分期
  • 實驗性治療與挑戰

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