概論與診斷標準

返回目錄

MGUS 定義與前驅病 (precursor disease)
- 未確定意義單克隆免疫球蛋白血症 (monoclonal immunoglobulin)：前惡性 (preleukemic) 克隆性 (clonal) 血漿細胞 (plasma cell) 疾病
- 特徵：血清或尿液單克隆（M）蛋白 (M protein)，實驗室檢驗中發現
- 前驅病：多種血液系統疾病
  - 多發性骨髓瘤 (multiple myeloma)（MM）
  - Waldenström 巨球蛋白血症 (Waldenström macroglobulinemia)（WM）
  - 孤立性漿細胞瘤 (solitary plasmacytoma)
  - 免疫球蛋白輕鏈 (immunoglobulin light chain) 澱粉樣變 (amyloidosis)（AL）
SMM 定義與臨床特徵
- 進展型 MM（SMM）：臨床定義疾病，類似 MGUS，但進展風險 ↑ ↑
- 非獨特中間生物學階段，而是異質性患者混合
  - 部分患者：生物學前惡性，臨床過程類似 MGUS
  - 部分患者：無症狀惡性 (asymptomatic malignancy)，數年內發展為典型 MM 終末器官損傷 (end-organ damage)
- 現狀：無單一病理/分子特徵可靠區分前惡性 vs 無症狀惡性
MGUS/SMM 臨床意義
- 通常無症狀，但可與各種系統性疾病有因果關係
- 終身進展風險至 MM 或相關惡性腫瘤

未確定意義的單克隆免疫球蛋白血症

MGUS 診斷標準（表 90.1）
- 血清 M 蛋白 <3 g/dL，或血清遊離輕鏈 (free light chain, FLC) ↑ + 異常 FLC 比率
- 克隆性骨髓漿細胞 (clonal bone marrow plasma cell, BMPC) <10%
- 無 SMM、終末器官損傷或其他骨髓瘤定義事件 (myeloma-defining event, MDE) 證據
MGUS 三大亞型
- IgM MGUS：進展至 WM 風險（罕見發展為 IgM MM）
- 非 IgM MGUS：進展至 MM 風險
- 輕鏈 MGUS（LC-MGUS）：輕鏈 MM 前驅病
- 所有形式 MGUS 可導致 AL 澱粉樣變

表 90.1

國際骨髓瘤工作小組 (International Myeloma Working Group) 單克隆免疫球蛋白血症、多發性骨髓瘤及相關疾病診斷標準

疾病	疾病定義
IgM 未確定意義的單克隆免疫球蛋白血症 (IgM MGUS)	- 必須符合全部三項條件：
	• 血清 IgM 單克隆蛋白 <3 g/dL
	• 骨髓淋巴漿細胞浸潤 <10%
	• 無貧血、全身症狀、高黏度、淋巴結腫大或肝脾腫大的證據，可歸因於原發性淋巴增殖性疾病
非 IgM 未確定意義的單克隆免疫球蛋白血症 (MGUS)	- 必須符合全部三項條件：
	• 血清單克隆蛋白（非 IgM 型）<3 g/dL
	• 克隆性骨髓漿細胞 <10%
	• 無終末器官損傷（如高血鈣、腎功能不全、貧血及骨病變）的證據，可歸因於血漿細胞增殖性疾病
輕鏈 MGUS	- 必須符合全部條件：
	• 異常 FLC 比率 (<0.26 或 >1.65)
	• 適當的相關輕鏈 (light chain) 水平升高（比率 >1.65 的患者 kappa 遊離輕鏈升高，比率 <0.26 的患者 lambda FLC 升高）
	• 免疫固定電泳 (immunofixation electrophoresis) 上無免疫球蛋白重鏈表達
	• 無可歸因於血漿細胞增殖性疾病的終末器官損傷
	• 克隆性骨髓漿細胞 <10%
	• 尿液單克隆蛋白 <500 mg/24 h
進展型多發性骨髓瘤 (smoldering myeloma)	- 必須符合兩項條件：
	• 血清單克隆蛋白（IgG 或 IgA）≥3 g/dL，或尿液單克隆蛋白 ≥500 mg/24 h 與/或克隆性骨髓漿細胞 10%-60%
	• 無骨髓瘤定義事件或澱粉樣變 (amyloidosis)
多發性骨髓瘤 (multiple myeloma)	- 必須符合兩項條件：
	• 克隆性骨髓漿細胞 ≥10% 或活檢證實的骨或髓外 (extramedullary) 漿細胞瘤 (plasmacytoma)
	• 以下任一個或多個骨髓瘤定義事件：
	• 可歸因於原發性血漿細胞增殖性疾病的終末器官損傷證據，具體為：
	• 高血鈣 (hypercalcemia)：血清鈣 >正常值上限 0·25 mmol/L (>1 mg/dL) 或 >2·75 mmol/L (>11 mg/dL)
	• 腎功能不全 (renal insufficiency)：肌酐清除率 <40 mL/min 或血清肌酐 >177 μmol/L (>2 mg/dL)
	• 貧血：血紅蛋白值低於正常值下限 >2 g/dL，或血紅蛋白值 <10 g/dL
	• 骨病變 (bone lesion)：骨骼放射線、電腦斷層或正電子發射電腦斷層掃描上一處或多處溶骨性 (osteolytic) 病變
	• 克隆性骨髓漿細胞百分比 ≥60%
	• 相關：無關血清 FLC 比率 ≥100（相關 FLC 水平必須 ≥100 mg/L）
	• 磁共振成像研究上 >1 焦點病變（大小至少 5 mm）
進展型 Waldenström 巨球蛋白血症（也稱為惰性或無症狀 Waldenström 巨球蛋白血症）	- 必須符合兩項條件：
	• 血清 IgM 單克隆蛋白 ≥3 g/dL 與/或骨髓淋巴漿細胞浸潤 ≥10%
	• 無貧血、全身症狀、高黏度、淋巴結腫大或肝脾腫大的證據，可歸因於原發性淋巴增殖性疾病
Waldenström 巨球蛋白血症	- 必須符合全部條件：
	• IgM 單克隆免疫球蛋白血症（不論 M 蛋白的大小）
	• 骨髓淋巴漿細胞浸潤 ≥10%（通常為髓間），由表現表面 IgM+、CD5+/-、CD10-、CD19+、CD20+、CD23- 典型免疫表型 (immunophenotype) 的小淋巴細胞組成的漿細胞樣或漿細胞分化，足以排除其他淋巴增殖性疾病，包括慢性淋巴細胞白血病與套細胞淋巴瘤
	• 可歸因於原發性淋巴增殖性疾病的貧血、全身症狀、高黏度、淋巴結腫大或肝脾腫大的證據
孤立性漿細胞瘤 (solitary plasmacytoma)	- 必須符合全部 4 項條件：
	• 活檢證實的骨或軟組織孤立性病變，伴克隆性漿細胞的證據
	• 正常骨髓，無克隆性漿細胞的證據
	• 正常骨骼調查與脊椎和骨盆的磁共振成像（或電腦斷層）（除了原發性孤立性病變）
	• 無終末器官損傷（如高血鈣、腎功能不全、貧血或骨病變）的證據，可歸因於淋巴漿細胞增殖性疾病
伴最低骨髓參與的孤立性漿細胞瘤	- 必須符合全部四項條件：
	• 活檢證實的骨或軟組織孤立性病變，伴克隆性漿細胞的證據
	• 克隆性骨髓漿細胞 <10%
	• 正常骨骼調查與脊椎和骨盆的磁共振成像（或電腦斷層）（除了原發性孤立性病變）
	• 無終末器官損傷（如高血鈣、腎功能不全、貧血或骨病變）的證據，可歸因於淋巴漿細胞增殖性疾病
系統性 AL 澱粉樣變 (systemic AL amyloidosis)	- 必須符合全部四項條件：
	• 存在澱粉樣相關系統綜合徵（如腎臟、肝臟、心臟、胃腸道或周邊神經受累）
	• 任何組織中（例如脂肪吸取 (fat aspiration)、骨髓或器官活檢）剛果紅 (Congo red) 陽性澱粉樣染色
	• 澱粉樣為輕鏈相關的證據，由直接檢查澱粉樣使用質量分析法（MS）為基礎的蛋白質組學 (proteomics) 分析或免疫電子顯微鏡確立
	• 單克隆漿細胞增殖性疾病的證據（血清或尿液 M 蛋白、異常 FLC 比率或骨髓中克隆性漿細胞）
	注：約 2%-3% 的 AL 澱粉樣變患者將不符合上述單克隆漿細胞疾病證據的要求；必須謹慎進行 AL 澱粉樣變的診斷。同時符合多發性骨髓瘤標準的 AL 澱粉樣變患者被認為患有兩種疾病。
POEMS 綜合徵 (POEMS syndrome)	- 必須符合全部四項條件：
	• 多發性神經病變 (polyneuropathy)
	• 單克隆漿細胞增殖性疾病（幾乎總是 lambda）
	• 以下三項其他主要標準中的任一項：
	• 硬化性骨病變 (sclerotic bone lesion)
	• Castleman 病 (disease)
	• 血管內皮生長因子（VEGF）水平升高
	• 以下六項次要標準中的任一項：
	• 器官肥大 (organomegaly)（脾腫大、肝腫大或淋巴結腫大）
	• 血管外容量超載 (extravascular volume overload)（水腫、胸膜積液或腹水）
	• 內分泌病變 (endocrinopathy)（腎上腺、甲狀腺、垂體、生殖腺、甲狀旁腺、胰臟）
	• 皮膚改變 (skin changes)（色素沉著過度、多毛症、絲球狀血管瘤、面色潮紅、肢端紫紺、潮紅、白甲）
	• 視乳頭水腫 (papilledema)
	• 血小板增多症 (thrombocytosis)/紅細胞增多症 (erythrocytosis)
	注：並非所有符合上述標準的患者都患有 POEMS 綜合徵；特徵應彼此具有時間關係，且無其他可歸因的原因。貧血與/或血小板減少症在本綜合徵中明顯罕見，除非存在 Castleman 病。
	血清或血漿測定的 VEGF 應至少比進行檢測的實驗室的正常參考範圍高三到四倍，才能視為主要標準。
	為了將內分泌病變視為次要標準，需要除糖尿病或甲狀腺功能減退症外的內分泌疾病，因為這兩種疾病在普通人群中很常見。

摘自 Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A 等。國際骨髓瘤工作小組多發性骨髓瘤診斷更新標準 (updated diagnostic criteria)。Lancet Oncol。2014;15:e538-e548，已獲得 Elsevier 許可。

概論與診斷標準

未確定意義的單克隆免疫球蛋白血症

See Also