宿主防禦損害與相關感染問題

中性粒細胞減少症 (neutropenia)

當中性粒細胞計數降至 1000/mm³ 以下時感染率↑，但患者在計數低於 100/mm³ 時自發性感染風險最高。接受細胞毒性療法 (cytotoxic therapy) 導致中性粒細胞減少的患者可作為預測其他定性或定量顆粒球缺陷患者可能發生感染的基本模型。

中性粒細胞減少症使細菌及真菌感染發展傾向↑但不似乎增加病毒及寄生蟲感染的發生率或嚴重程度。

預防抗微生物治療指示

深度及長期中性粒細胞減少 + 高感染風險患者 → 可受益於預防抗微生物劑 (antimicrobial prophylaxis)
- 例：嚴重黏膜炎 (severe mucositis)、經導入誘導療法 (induction chemotherapy) 的急性骨髓性白血病 (acute myeloid leukemia) 患者
中度顆粒球減少患者（絕對計數 500-2000/mm³ + 未迅速下降）→ 不應接受預防抗微生物代理人

群落刺激因子 (colony-stimulating factor, CSF)

G-CSF（長效絲粒 (filgrastim)）、GM-CSF（薩格拉莫司汀 (sargramostim)）：血液病管理中常規使用
增強功能參數：每細胞吞噬作用 (phagocytosis) ↑、氧化代謝 (oxidative metabolism) ↑、殺菌活動 (bactericidal activity) ↑、抗體依賴細胞毒性 (antibody-dependent cellular cytotoxicity) ↑
潛在副作用：顆粒球運動性 (granulocyte motility) ↓ → 體內遷移受損、細菌誘導化學趨化 (chemotaxis) ↓
臨床意義：藥物縮短治療誘發中性粒細胞減少症深度及時間的效力 → 副作用通常無臨床意義

細胞免疫缺損 (cell-mediated immune deficiency)

細胞免疫功能障礙發生在淋巴樣惡性腫瘤患者中、接受 HSCT 的血液惡性腫瘤患者及艾滋病 (AIDS) 患者。最常遇到的病原體是細胞內生物 (intracellular pathogen)（能在非免疫個體巨噬細胞 (macrophage) 內或 T 細胞免疫缺陷下存活甚至複製）。

相關病原體

細菌
- 結核分枝桿菌 (Mycobacterium tuberculosis)、非典型分枝桿菌 (atypical mycobacteria)、沙門氏菌 (Salmonella)、鏈球菌 (Streptococcus)、軍團桿菌 (Legionella)、諾卡氏菌 (Nocardia)、李斯特菌 (Listeria monocytogenes)
真菌
- 酵母菌念珠菌 (Candida)、隱球菌 (Cryptococcus)
- 黴菌：麴菌屬 (Aspergillus)
- 地方性雙形真菌：組織漿菌 (Histoplasma capsulatum)、球孢子菌 (Coccidioides)
- 肺囊蟲 (Pneumocystis jirovecii)
病毒
- 皰疹病毒群 (herpesvirus family)：HSV (herpes simplex virus)、VZV (varicella-zoster virus)、CMV (cytomegalovirus)
- 呼吸病毒 (respiratory virus)
原蟲：彎曲弓形蟲 (Toxoplasma gondii)、隱孢子蟲 (Cryptosporidium)、糞類圓線蟲 (Strongyloides)

細胞免疫缺損或將接受 HSCT 患者應進行結核病再活化風險因素評估。

結核菌素試驗 (tuberculin skin test) ⊕ 或干擾素-γ 釋放檢測 (interferon-gamma release assay) ⊕、未治療 → 接受預防性異煙肼 (isoniazid prophylaxis)（預防再活化 + 潛在播散）
無先前結核菌素試驗 + 結核病風險因素 → 於 HSCT 前 conditioning 治療前進行隱性結核病篩檢

細胞免疫缺損患者有發展出由活疫苗 (live vaccine) 導致之散播感染的風險，即使疫苗含減毒生物 (attenuated organism)。

禁止疫苗 (contraindicated vaccines)（細胞免疫缺損患者）

卡介苗 (BCG)、活水痘 (varicella)、麻疹 (measles)、腮腺炎 (mumps)、風疹 (rubella)、黃熱病 (yellow fever)、口服脊髓灰質炎 (oral polio vaccine)

HSCT 接收者重新接種 (revaccination)

時機：移植後 2 年
條件：無移植物抗宿主病 (graft-versus-host disease, GVHD) + 未接受持續藥理免疫抑制
可使用某些活病毒疫苗重新接種

液性免疫系統缺損 (humoral immune deficiency)

具有液性免疫原發或次發缺陷或缺陷（如免疫球蛋白 (immunoglobulin) 或補體 (complement) 缺陷）的患者易於多囊膜細菌 (encapsulated bacteria) 的復發化膿性感染 (recurrent suppurative infection)。

常見病原體

肺炎鏈球菌 (Streptococcus pneumoniae)、嗜血流感 (Haemophilus influenzae)、奈瑟菌 (Neisseria)（多囊膜細菌）
腸病毒 (enterovirus)、蘭氏賈第蟲 (Giardia lamblia)

預防策略

HSCT 接收者（移植後 ≥100 天 + 持續免疫抑制）
- 接受抗微生物預防 (antimicrobial prophylaxis) → 涵蓋被膜細菌直至免疫抑制停止
低 IgG 患者
- 考慮靜脈免疫球蛋白 (intravenous immunoglobulin, IVIg) 輸液（權衡成本與受益）

脾臟功能異常 (splenic dysfunction)

許多血液病因脾臟內在損害或脾切除術 (splenectomy) 而複雜化。脾臟從血液中清除被補體有效調理素化 (opsonized) 的生物，在抗感染中發揮輔助作用。替代補體途徑缺損在與鐮刀形細胞病相關的脾臟功能障礙患者中可能特別重要。

無脾或脾切除患者

感染風險

↑風險罹患嚴重、常為暴發性細菌感染 (fulminant bacterial infection)
- 肺炎鏈球菌 (Streptococcus pneumoniae)、嗜血流感 (Haemophilus influenzae)、奈瑟菌 (Neisseria)、巴貝蟲 (Babesia)、犬咬相關菌 (dog-bite-associated organisms)
初始表現可能細微（發熱常為唯一症狀）
- → 所有發熱患者應初始管理為潛在敗血症 (sepsis)
脾切除術後暴發性感染發生率～7%
- 50% 感染相關死亡在前 3 個月內

預防與接種

肺炎球菌感染預防
- 年幼兒童無脾患者
- 具備異體 HSCT + 惡性病 + 免疫損害↑ 的無脾患者
疫苗：肺炎球菌 (pneumococcal)、嗜血流感 b 型 (Haemophilus influenzae type b)、腦膜炎球菌 (meningococcal)
- 完整脾臟患者對肺炎球菌多糖疫苗 (pneumococcal polysaccharide vaccine) 反應更佳 → 盡早接種於選擇性手術前
- 脾切除前接種 → 術後肺炎球菌抗體效價 (antibody titer) 具保護性
- 霍奇金淋巴瘤患者：抗體反應不受脾切除術時間影響
- 接種↓但不消除被膜細菌嚴重感染風險

用於血液惡性腫瘤的免疫治療代理人 (immunotherapy agents)（檢查點抑制劑 (checkpoint inhibitor)、CAR-T 細胞 (CAR-T cell)）在廣泛惡性腫瘤治療中展現考量的許諾。

開始免疫治療前評估

全面評估：自身免疫/器官特異性疾病、內分泌病、感染性疾病
原因：檢查點療法期間對這些狀況強有力地誘導發炎反應 (inflammatory response)

免疫相關不利事件 (immune-related adverse event, irAE)

常見器官系統：GI 道、內分泌腺、皮膚、肝臟
較不頻繁：中樞神經系統、心血管、肺、肌肉骨骼、血液系統
irAE 症狀出現時 → 排除涉及這些器官系統的感染（感染可能模仿或共存於免疫驅動過程）

嚴重情況

使用糖皮質激素或抗 TNF-α 抗體 (anti-TNF-alpha antibody)（英夫利西單抗 (infliximab)）
- → ↑機會性感染風險（侵襲性肺部麴菌病 (invasive aspergillosis)、CMV、肝炎 (hepatitis)、肺囊蟲肺炎 (Pneumocystis pneumonia)）

CAR-T 治療毒性 (CAR-T toxicity)

細胞激素釋放症候群 (cytokine release syndrome, CRS)

最常見毒性
嚴重程度：低度全身症狀 → 危及生命多器官功能障礙 (life-threatening multi-organ dysfunction)
進展：嚴重 CRS → 暴發性血球吞噬性淋巴組織細胞增生症/巨噬細胞活化症候群 (hemophagocytic lymphohistiocytosis/macrophage activation syndrome, HLH/MAS)

CAR-T 細胞相關腦病症候群 (CAR-T cell-related encephalopathy syndrome, CRES)

可於 CRS 併發或之後發展

治療

初始：抗 IL6 代理人托珠單抗 (tocilizumab)
嚴重情況（第 III/IV 級）：類固醇治療

CAR-T 細胞治療相關感染風險

背景風險因素

累積免疫抑制（與潛在惡性病及其治療相關）
輸注前細胞毒性及淋巴細胞耗盡化療 (lymphocyte depletion chemotherapy)
→ 高感染風險

特定風險

CD19⁺ B 細胞耗盡 (B cell depletion) → 長期低免疫球蛋白血症 (hypogammaglobulinemia)（隨時間可能持續）
↑復發及嚴重細菌及病毒呼吸道感染風險
侵襲性真菌病 (invasive fungal disease)
- 侵襲性念珠菌病 (invasive candidiasis)、侵襲性麴菌病 (invasive aspergillosis)
- 尤其在需要 CRS 類固醇治療患者

宿主防禦損害與相關感染問題

中性粒細胞減少症 (neutropenia)

細胞免疫缺損 (cell-mediated immune deficiency)

液性免疫系統缺損 (humoral immune deficiency)

脾臟功能異常 (splenic dysfunction)

與免疫治療相關的感染 (immunotherapy-related infections)

See Also