真菌感染

• 念珠菌症 (candidiasis)

  • 免疫抑制患者大多數酵母菌 (yeast) 感染由念珠菌 (Candida) 引起
  • 抗菌劑抑制共存細菌群體→念珠菌定居口腔與腸道增殖
  • 治療指南已公布

• 臨床穩定患者

  • 通常用氟康唑 (fluconazole) 治療
  • 除非先前有偶氮類 (azole) 暴露或黴菌感染亦屬關切

• 臨床不穩定患者或接受偶氮類患者

  • 通常用棘白菌素 (echinocandin) 治療

• 異源造血幹細胞移植受者念珠菌血症 (candidemia) 預防

  • 通常以氟康唑達成
  • 然氟康唑對某些非白色念珠菌物種（光滑念珠菌 (Candida tropicalis)、克魯斯念珠菌 (Candida krusei)）與所有黴菌無活性

• 定居非白色念珠菌物種患者或潛伏黴菌感染重度前期患者

  • 黴菌活性三唑類 (mold-active azoles)（如泊沙康唑 (posaconazole)）或棘白菌素預防為首選

• 黴菌感染診斷困難

  • 黴菌感染不如念珠菌常見，但為免疫低下宿主重要死亡源
  • 麴菌症 (aspergillosis) 最常見
  • 標準微生物技術難以診斷

• 血清麴菌半乳甘露聚糖 (galactomannan antigen) ELISA

  • 定期使用允許某些患者侵襲性麴菌症更早診斷
  • 因假陽性 (false positive) 與假陰性 (false negative) 困難受損
  • 需作為整體臨床圖像一部分解釋，非獨立診斷工具

• PCR 檢驗

  • 區分常見麴菌種與三唑耐性 (azole resistance) 機制
  • 頻繁在歐洲中心結合半乳甘露聚糖使用
  • 目前未在美國批准

圖 94.5

麴菌症 (aspergillosis) 例示

(A) 高劑量類固醇 (corticosteroids) 治療淋巴瘤患者皮膚麴菌症；(B) 侵襲性麴菌症與菌侵襲血管壁 (vascular invasion)（黑色箭頭）。

接受伏立康唑 (voriconazole) 患者發展真菌感染應引起毛黴病 (mucormycosis) 關注，為許多移植中心第二常見黴菌感染。毛黴病可通過肺部、竇腔、胃腸道與皮膚迅速播散，如血液惡性腫瘤患者未早期診斷與積極治療則均勻致命。

• 體外真菌抗藥性 (antifungal resistance) 測試
  • 對酵母菌不如抗菌測試建立
  • 血流或侵襲性分離株 (isolates) 敏感性可助益感染管理
  • 特別若患者需轉移至長期口服療法 (long-term oral therapy)
• 長期新型偶氮類治療對應答患者可為有價值
• 棘白菌素限制
  • 無法單藥治療隱球菌 (Cryptococcus)、罕見酵母菌（紅色靈芝 (Candida auris)、地球靈芝、釀酒酵母、雙孢裂脂酵母屬）或毛黴目 (Mucorales)
• 毛黴目 (Mucorales) 物種敏感性
  • 通常對兩性霉素 B (amphotericin B) 與泊沙康唑及異康唑 (itraconazole) 敏感
  • 物種間敏感性有變異
• 聯合療法 (combination antifungal therapy)
  • 益處除隱球菌腦膜炎 (cryptococcal meningitis) 外結論不明確
  • 一項前瞻性隨機試驗：伏立康唑與安非他定 (amphotericin B) 聯合療法→血清半乳甘露聚糖診斷患者麴菌症死亡率降低
  • 臨床經驗支持延長聯合抗真菌療法價值
    • 特別當突破性侵襲性黴菌病 (breakthrough invasive mold disease) 具更廣泛病原譜與抗真菌耐性潛力增加時
• 對兩性霉素 B 耐性但敏感伏立康唑或泊沙康唑菌株
  • 黃色靈芝、席氏黴菌、擬鎖囊菌、毛癬菌