造血幹細胞移植接受者的感染 - 植入後期
植入後感染的主要風險因素：
- 治療 GVHD (graft-versus-host disease) 用的免疫抑制
- 黏膜屏障的機械破壞（尤其留置靜脈導管）
病毒感染：
- 重啟動與缺陷 T 細胞 (T cell) 介導免疫相關
- 包括 CMV (cytomegalovirus)、腺病毒 (adenovirus)、肝炎病毒 (hepatitis virus)
外源性獲得感染（HSCT 接受者吸入環境黴菌孢子與 Pneumocystis 孢囊）：
- 麴菌病 (aspergillosis)
- 毛黴菌病 (mucormycosis)
- P. jirovecii（原 carinii）
細菌感染（與缺陷細胞介導免疫相關；見 Figure 94.6）：
- 肺炎球菌病 (pneumococcal disease)
- 放線菌病 (actinomycosis)
- 非典型分枝桿菌病 (atypical mycobacterial infection)
- 在顯著免疫抑制時發生
巨細胞病毒
CMV (cytomegalovirus) 的臨床影響：
- 直接引起顯著發病率和死亡率
- 間接通過免疫抑制效應→患者易感細菌和真菌病原體並發或序列感染
預防策略：
- 植入時預防性更昔洛韋 (ganciclovir)→通常避免（導致骨髓抑制、晚期 CMV 疾病發病率可能↑）
- 勒特莫韋 (letermovir)→缺乏骨髓毒性、相比安慰劑↓CMV 相關死亡率
- 替代：當每週 PCR (polymerase chain reaction) 病毒血症監測㊉陽性閾值時→用更昔洛韋治療
治療方案：
- 初始病毒載量 (viral load) 水平不預測疾病
- 誘導→更昔洛韋方案
- 維持→約 6 週（誘導劑量的一半）
- 誘導持續時間（1–3 週；因機構異）
- 1 週：低度感染
- 2 週：高度感染
- 3 週：器官端疾病
- 上升病毒載量（先發制人治療首月週檢查期間）→需繼續誘導或重複誘導
CMV 器官端疾病治療：
- 肺炎 (pneumonia)（從深肺標本回收 CMV + 胸部放射線照相間質浸潤）
- 靜脈注射免疫球蛋白 (intravenous immunoglobulin)→誘導持續時間內隔日給予
- 肺外器官表現→靜脈注射免疫球蛋白使用有限
- 一些中心的做法：總 IgG 水平 ≤400 mg/dL→加用靜脈注射免疫球蛋白
- 給藥時間表：每週一次 × 3 週 ~ 誘導持續時間內隔日（類似肺炎治療）
抗藥性管理：
- 更昔洛韋耐藥 (ganciclovir-resistant) 罕見
- 發生時→福斯卡淨 (foscarnet) 或西多福韋 (cidofovir)
帶狀皰疹病毒
VZV (varicella-zoster virus) 帶狀皰疹：
- 潛伏重啟動→特徵性皮節 (dermatome) 分佈易識別
- 時間模式未見；病毒血症可並發發生
- 多次發作可能但罕見
- HSCT 後帶狀皰疹發作的患者→一些中心於 HSCT 後 1 年內提供阿昔洛韋預防
不太常見但嚴重的 VZV 臨床表現（需分子檢測或病毒培養 (viral culture) 診斷）：
- 出血性肺炎 (hemorrhagic pneumonia)
- 肝炎 (hepatitis)
- 中樞神經系統 (central nervous system) 疾病
- 血小板減少症 (thrombocytopenia)
- 視網膜壞死 (retinal necrosis)
VZV 原發感染高風險者：
- VZV 疾病病史陰性或未知的 HSCT 接受者
- 顯著活動性水痘暴露的接受者
- 處置→水痘-帶狀皰疹免疫球蛋白（如可用）於暴露後 96 小時內
VZV 血清學陽性患者的暴露後反應：
- 臨床上再感染可能→應提供阿昔洛韋預防
- 不需水痘-帶狀皰疹免疫球蛋白
預防性疫苗 (vaccine)：
- 重組 VZV 疫苗→日益被識別為對 VZV 重啟動有效，甚至移植接受者中有效
Epstein-Barr 病毒
EBV (Epstein-Barr virus) 移植後臨床表現範圍：
- 無症狀但可檢測的病毒血症 (viremia)
- 血球吞噬綜合症 (hemophagocytic syndrome)
- 移植後淋巴增殖性疾病 (post-transplant lymphoproliferative disease, PTLD)（見第 55 章）
高風險患者（EBV 相關併發症發病率↑）：
- 不配合供體
- T 細胞耗竭移植患者
- 接受密集免疫抑制（如抗胸腺細胞球蛋白 (anti-thymocyte globulin)）
特點：
- HSCT 後 PTLD→最常供體起源
- 定量 EBV 病毒載量 (viral load) 診斷檢測未標準化→監測與治療啟動演算法各異
- 血液 >1000 病毒副本/mL→需調查、重複檢測、可能治療（尤其高風險患者）
治療：
- 直接抗病毒藥物→對↓可檢測 EBV 病毒載量影響有限
- 一般方法：↓免疫抑制 + 利妥昔單抗 (rituximab) 或供體淋巴細胞輸注（見第 55 章）
侵襲性黴菌感染
侵襲性真菌感染的臨床重要性：
- HSCT 最令人擔憂的併發症之一
- 因：高死亡率、診斷困難
流行病學與預後：
- HSCT 屍檢：酵母菌 (yeast) 和黴菌常見，>25% 死亡中被見
- 近年存活概率↑→因較新和更有效藥物、非清髓調理
預防：
- 磯吖酮 (itraconazole)→GVHD 期間預防侵襲性真菌感染有效
病理進展：
- 黴菌孢子→肺或竇腔 (sinus) 啟動局部感染
- GVHD 密集免疫抑制後→可散播至皮膚、腹腔器官、中樞神經系統 (central nervous system)
治療上的挑戰：
- CNS (central nervous system) 黴菌感染→多數抗真菌藥物 CNS 穿透力低
- 伏立康唑 (voriconazole)→達成最可靠的 CNS 水平
- 毛黴菌感染 (mucormycosis)→起始晚於 Aspergillus（90 天後）
肺囊蟲
Pneumocystis 感染的臨床表現：
- 常見初始症狀：呼吸困難、咳嗽、發熱
診斷方法：
- 確定診斷→銀染標本中證明病原體（支氣管肺泡灌洗 (bronchoalveolar lavage) 或肺活檢 (lung biopsy)）
- PCR (polymerase chain reaction) 檢測（支氣管肺泡灌洗液）→被使用但有低正結果過度靈敏擔憂
- 血清 β-D-葡聚醣 (serum beta-D-glucan)→對排除感染具出色靈敏度和特異性
- 解釋需要臨床背景
發生時間：
- 多數患者：HSCT 後 40–80 天
- 範圍：早在 12 天 ~ 遠在 42 個月後 HSCT
- 淋巴細胞功能恢復後→罕見
預防藥物選項：
- 甲氧苄啶-磺胺甲基異惡唑 (trimethoprim-sulfamethoxazole)
- 氣霧五夷胺 (pentamidine aerosol) 或靜脈注射五夷胺 (intravenous pentamidine)
- 氯苯吡胺 (dapsone)（→移植後患者紅血球和血小板輸注需求↑）
- 阿托伐醌 (atovaquone)
預防時程：
- 通常 HSCT 後 1–2 年停止
- 免疫抑制持續者→更晚停止
寄生蟲感染
類似於早期移植期，弓形蟲病在植入後仍為關注，尤其是如果有持續免疫抑制。
See Also
- 移植前預防技術
- 植入前期感染
- 移植後期感染問題
- 病毒感染
- 真菌感染
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- 肺浸潤
- 惡性血液系統疾病
- 惡性腫瘤相關發熱和藥物熱