疼痛主訴評估

初始評估

有效疼痛 (pain) 管理 = 全面評估患者疼痛
慢性 (chronic) vs 急性 (acute) 疼痛臨床表現差異
- 急性疼痛表現：心動過速 (tachycardia)、盜汗 (diaphoresis)、血壓↑、面部扭曲
- 慢性疼痛表現：孤立、安靜、沮喪或易怒；少自動活動；受動時不適
- 疼痛緩解後：行為改變，活動自如、積極、與他人互動
評估首要步驟：相信患者的主訴
患者疼痛自述：有效、可靠、可重複
評估工具：多種可選，多數 5~10 分鐘完成
- 常用：簡式疼痛清單 (Brief Pain Inventory)
疼痛主訴特徵化描述符
- 疼痛位置、強度、性質、發作時間、持續時間
- 放射部位與型態
- 緩解或加重因素
- 功能後果（睡眠、進食、身體活動、人際關係、情緒、專注）
突發疼痛評估
- 多數慢性 (chronic) 癌症疼痛 (cancer pain) 患者經歷週期性突發疼痛
- 重要亞型：事件痛 (breakthrough pain)（由自主活動引起）
- 初始評估：確定突發疼痛程度與誘發機制（活動 vs 陣發性）
綜合評估：主觀資訊 + 理學檢查 + 診斷檢查 → 識別疼痛症候群與病理生理學
血液學 (hematologic) 疾患疼痛原因（見表 99.1）
- 疾病本身
- 疾病特定治療
- 疾病相關診斷程序
- 不相關疾患
常見病理
- 脾腫大 (splenomegaly)、骨損傷（梗塞 (infarction)、感染 (infection)、血關節症 (hemarthrosis)、浸潤 (infiltration)）、軟膜浸潤、脊髓壓迫
治療相關
- 化療 (chemotherapy)/放療 (radiotherapy) → 黏膜炎 (mucositis)、盲腸炎 (appendicitis)、出血性膀胱炎 (hemorrhagic cystitis)、周邊神經病變 (peripheral neuropathy)
- 皮質類固醇 (corticosteroid) 撤退 → 肌肉痠痛
免疫抑制相關
- 來源：疾患本身或治療
- 導致感染疼痛：肛門周圍膿瘍 (perirectal abscess)、皰疹 (herpes)、念珠菌食道炎 (candidal esophagitis)、帶狀皰疹 (herpes zoster)
鐮狀細胞病 (sickle cell disease)：多種急慢性疼痛原因（見表 99.2）

表 99.1 血液學 (hematologic) 惡性腫瘤 (malignancy) 常見疼痛症候群

程序相關疼痛	程序相關疼痛
深部軀體疼痛	骨髓穿刺 (bone marrow aspiration)、切片與採集
深部軀體疼痛	腰椎穿刺 (lumbar puncture) 後頭痛
淺表軀體疼痛	靜脈穿刺 (venipuncture) (針插入)
淺表軀體疼痛	中心導管 (central catheter) 置入/定位
治療相關疼痛	治療相關疼痛
深部軀體疼痛	顆粒球集落刺激因子 (granulocyte colony-stimulating factor) 引起的骨髓擴張及/或敏感化、骨質疏鬆症 (例皮質類固醇使用)、肌肉痠痛 (例皮質類固醇撤退)、肌病變
淺表軀體疼痛	口咽黏膜炎 (例化療或放療)
內臟疼痛	腸炎、盲腸炎 (appendicitis)、出血性膀胱炎 (hemorrhagic cystitis)
神經病理性疼痛	藥物相關神經病變 (例化療藥物)
頭痛	藥物相關 (例全反式維甲酸)
血液學惡性腫瘤引起的疼痛	血液學惡性腫瘤引起的疼痛
軀體疼痛	骨梗塞 (bone infarction) 或壞死、骨髓炎 (osteomyelitis)、壓迫性骨折 (compression fracture)、血關節症 (hemarthrosis)
內臟疼痛	腫瘤侵犯、脾腫大 (splenomegaly)、淋巴結腫大或淋巴結炎
神經病理性疼痛	具抗髓鞘特性的副蛋白、澱粉樣浸潤 (amyloid infiltration)、周邊神經壓迫、脊髓壓迫
混合疼痛	頭痛、軟膜浸潤或感染、腦轉移 (brain metastasis) 或原發腫瘤

表 99.2 鐮狀細胞病 (sickle cell disease) 疼痛症候群分類

疾病本身引起的疼痛
- 急性疼痛症候群
  - 急性胸部症候群 (acute chest syndrome)
  - 結石性膽囊炎 (色素結石)
  - 手足症候群 (dactylitis) (兒童)
  - 肝危象
  - 陰莖異常勃起 (priapism)
  - 肺梗塞 (pulmonary embolism)
  - 反覆發作的急性疼痛發作
  - 脾臟滯留 (splenic sequestration) (兒童)
- 慢性疼痛症候群
  - 關節病 (arthropathy) 或關節炎 (arthritis)
    - 無菌性骨壞死 (avascular necrosis)
    - 慢性骨髓炎 (chronic osteomyelitis)
    - 難治性慢性疼痛
    - 下肢潰瘍 (leg ulcers)
  - 神經病理性疼痛
- 治療相關疼痛
  - 鬆動的假體 (無菌性骨壞死關節置換術後患者)
  - 鴉片類 (opioid) 止痛藥戒斷
- 術後疼痛
伴隨疾患引起的疼痛

引自 Ballas SK. Sickle cell disease pain management. Hematol Oncol Clin North Am. 2005;19:785.

困苦可源於非解剖學來源
疼痛主訴 = 患者表達非特異性困苦的唯一方式
Chapman 識別困苦三類
- 焦慮 (anxiety)：恐懼毀容、無法控制疼痛、喪失社會地位/自我控制、死亡
- 憤怒 (anger)：醫師未能提供治癒
- 憂鬱 (depression)：喪失身體能力、無助感、經濟問題
精神關懷影響
- 可加重伴隨疼痛感受
- 紓解困苦 → 顯著↓困苦與對止痛藥/介入需求
患者疼痛表達與家人/朋友認知常有落差
溝通開場建議
- 「您似乎對疼痛的看法與您家人和朋友不同。請幫我理解您的疼痛是什麼感覺，以及為什麼您認為您的家人和朋友感到不同。」
文化背景差異 → ↑疼痛表達差異（家庭內及不同家庭間）

持續評估

持續評估工具：標準化測量 > 定性描述符
- VRS（言語評等量表 (Verbal Rating Scale)）或 VAS（視覺類比量表 (Visual Analog Scale)）
- 0 = 無疼痛；10 = 最劇烈可想像疼痛
- 10→8：可受益於額外劑量滴定 (titration)
- 10→3：目前劑量有效
疼痛目標評估
- 詢問患者「什麼疼痛程度對您可以接受？」
- 共同協商 = 必要且有幫助（完全消除常不可行）
持續評估應注意
- 疼痛現象學改變
- 新發疼痛或部位改變
- 這些提示血液學 (hematologic) 疾患患者疾病進展
疼痛治療成功結果 ≠ 僅↓疼痛強度
- 應涵蓋：影響功能、最小化治療副作用、預防鴉片 (opioid) 濫用
「4As」助記符（Passik & Weinreb）：慢性非惡性疼痛評估
- A：鎮痛 (analgesia)
- A：日常活動 (activities of daily living)
- A：不良事件 (adverse events)
- A：異常用藥行為 (aberrant drug-taking behaviors)
  - 例：重覆劑量升級、不遵從、藥物囤積、從其他來源獲得受管制物質
持續評估應確定治療是否
- 真正改善患者生活
- 穩定或改善心理社會 (psychosocial) 功能
- 管理副作用
- 評估異常行為
最終目標：疼痛↓至患者可接受水準 & ↑患者功能水準

針對潛在病因的治療

參見

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免疫檢查點抑制 (checkpoint inhibition) 毒性
心理社會 (psychosocial) 層面
疼痛 (pain) 管理
安寧照護 (palliative care)
本態性血小板 (platelet) 增多症 (thrombocytosis) 治療
臨床表現與管理
鴉片類 (opioid) 止痛藥相關副作用 (side effects) 管理
血液學 (hematologic) 疾患的疼痛 (pain) 管理與止吐 (antiemetic) 治療
鴉片類 (opioid) 止痛藥給藥途徑