心血管疾病

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介紹

過去數十年血液腫瘤存活率明顯↑
- 5年存活率：白血病 (leukemia) 66%、霍奇金淋巴瘤 (Hodgkin lymphoma) 89%、非霍奇金淋巴瘤 (non-Hodgkin lymphoma) 75%、多發性骨髓瘤 (multiple myeloma) 54%
- 截至 2019 年 1 月（美國）：451,700 白血病 (leukemia) 倖存者、234,890 HL 倖存者、757,710 NHL 倖存者
治療長期罹病率：早期死亡、第二癌症 (secondary malignancy)、器官功能障礙（心臟 (heart)、肺 (lung)、性腺 (gonad)）、↓生長、↓生育力、認知損害、就業/保險困難、↓生活品質
HCT：復發/難治性或高危血液腫瘤之治療選擇
- HCT 後併發症：多因素（先前化療、給藥方案、GVHD、其他）

晚期 CVD (cardiovascular disease) = 倖存者主要不良事件；早於一般人口發生
CVD 包括：
- 動脈性：冠狀動脈病 (coronary artery disease)（MI (myocardial infarction)、動脈粥樣硬化心臟病 (atherosclerotic heart disease)、心絞痛 (angina)）、腦血管病 (cerebrovascular disease)（中風 (stroke)）
- 心臟性：心肌病 (cardiomyopathy)/充血性心衰 (congestive heart failure)、瓣膜性心臟病 (valvular heart disease)、傳導異常 (conduction abnormality)、縮窄性心包炎 (constrictive pericarditis)
縱隔 RT → ↑ 冠狀動脈病 (coronary artery disease)、VHD (valvular heart disease)、CHF (congestive heart failure) 風險
蒽環類藥物 (anthracycline) → ↑ VHD、CHF 風險；經由自由基 (free radical) 氧化傷害 + 凋亡 (apoptosis) 直接毒害心肌 (myocardium)
縱隔 RT + 蒽環類 (anthracycline) + 吸菸的聯合作用 = 相加性
預後：CHF 診斷後 5 年存活率 <50%
HL 倖存者：CVD 風險隨心臟輻射劑量 & 累積蒽環類 (anthracycline) 劑量↑
- 治療年齡 <25 歲：≥60 歲時累積發生率 = 20% CAD (coronary artery disease)、31% VHD (valvular heart disease)、11% CHF (congestive heart failure)

心臟病

蒽環類 (anthracycline)：晚期心肌病 (cardiomyopathy) → CHF (congestive heart failure) 之眾所周知病因
劑量反應（兒童癌症倖存者）：
- <250 mg/m²：CHF (congestive heart failure) 發生率 <5%
- 250–600 mg/m²：~10%
- 600 mg/m²：>30%
- 甚至 101–150 mg/m² → vs 未暴露者 3.9× ↑ 風險
成人發病倖存者：5 年累積 CHF (congestive heart failure) 風險 10%；≥550 mg/m² 時 >25%
- 年齡 >65 歲：doxorubicin (阿黴素) 暴露 29% ↑ CHF (congestive heart failure) 風險；↑ 周期 = ↑ 風險
BMT 後：自體 BMT 後 CHF (congestive heart failure) 風險最高（~15 年時 ~10%；~5× vs 一般人口）
- 主要因 BMT 前蒽環類 (anthracycline) 暴露
- 獨立風險因子：doxorubicin (阿黴素) ≥300 mg/m² & 心臟 RT >30 Gy → LV (left ventricular) 收縮性功能障礙
修飾因子：年輕暴露年齡↑風險；女性 > 男性（doxorubicin (阿黴素) 引起 LV (left ventricular) 功能障礙）
- doxorubicin (阿黴素) + 胸部 RT 合併 > 單獨任一
- ≥1 CVRFs (cardiovascular risk factors) (DM (diabetes mellitus)、dyslipidemia (血脂異常)、HTN (hypertension)) 明顯↑ HL/NHL & BMT 後倖存者心臟病

動脈病

胸部 RT → 冠狀動脈內膜增厚 + 微血管 (microvessel) 傷害 → ↓ 心肌 (myocardial) 灌流 (perfusion)
HL 縱隔 RT → vs 一般人口↑ CAD (coronary artery disease) 風險
- 男性 & 年輕患者風險較高
- MI (myocardial infarction) 死亡率 2.5× ↑；持續到治療後 25 年
- 風險因子：膈上 RT、蒽環類 (anthracycline)、長春花鹼 (vincristine)
- 膈上 RT + 長春花鹼 (vincristine) + 追蹤 ≥20 年 → vs 一般人口 15× 風險
累積負擔（50 歲兒童 HL 倖存者）：
- 45.5% 有 ≥1 第 3–5 級 CV (cardiovascular) 病況
- 430 第 1–5 級 & 101 第 3–5 級事件/100 倖存者（vs 227 & 17/100 對照組）
- MI (myocardial infarction) & 結構性心臟缺陷 = 主要貢獻者
- 心臟 RT ≥35 Gy → ↑ 第 3–5 級負擔
BMT 後動脈病：BMT 前 + 給藥 RT + CVRFs (cardiovascular risk factors) 之加速動脈粥樣硬化 (atherosclerosis)
- 異體 BMT：15 年累積發生率 CAD (coronary artery disease)/中風 (stroke) = 10%，>20% 於 20 年
- 首次 MI (myocardial infarction) 中位年齡：53 歲（範圍 35–66）vs 67 歲（一般人口）vs 61 歲（自體 BMT）
- 異體 BMT 10 年發生率：HTN (hypertension) 38%、DM (diabetes mellitus) 18%、dyslipidemia (血脂異常) 47%；>2 CVRFs (cardiovascular risk factors) ~40%（vs 26% 自體）
- TBI → ↑ dyslipidemia (血脂異常) & DM (diabetes mellitus) 風險；腹部 RT → 胰島素阻抗 (insulin resistance)/代謝症候群 (metabolic syndrome)

心毒性預防

Dexrazoxane (右雷佐生)：強有力心保護證據
- 機制：經細胞內 Fe (iron) 螯合 (chelation)↓ O₂ (oxygen) 自由基 (free radical)
- 2 個統合分析：蒽環類 (anthracycline) 治療期間/後心臟事件 60–80% 較少
- 無毒性↑或腫瘤反應↓
- FDA：核准轉移性乳癌（先前 doxorubicin (阿黴素) ≥300 mg/m²）需要更多蒽環類 (anthracycline)
- ASCO：考慮於任何癌症病史 + 先前 doxorubicin (阿黴素) ≥300 mg/m² 成人
- 兒童：↓ troponin (肌鈣蛋白) T；較佳 echo (echocardiography) 指標；女孩受益 > 男孩（LV (left ventricular) 重塑標記）
- 無 HL 晚期死亡率影響；需要較長追蹤
脂質體蒽環類 (liposomal anthracycline)：逃脫腫瘤毛細血管 (capillary)（寬間隙）但非心臟緊密連接
- 活檢 (biopsy) 確認相對安全
- 48 名兒童脂質體 daunorubicin (柔紅黴素) 第一期試驗：無心保護
- 高危 NHL 主要心保護策略（ACEi (ACE inhibitor)/BB (beta-blocker) + 脂質體 doxorubicin (阿黴素)）→ vs 歷史對照組 CV (cardiovascular) 死亡率/CHF (congestive heart failure) 事件較少
監測建議：見表 101.1 晚期效應監測

晚期效應監測

見表 101.1：晚期潛在效應監測

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心毒性預防

晚期效應監測

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