慢性移植物抗宿主病治療
影響及挑戰
- 對生活質量及生存率有重大影響；常為多器官受累；需要延長免疫抑制
- 15% 無癌患者移植後 7 年仍接受免疫抑制
- 嚴重慢性 GVHD → ↓ DFS；GVL 效益被 Tx 相關死亡率抵消
- 歷史療法：療效有限，特別是類固醇難治性疾病
- 主要障礙：缺乏標準化反應標準 + 疾病表現多樣性
一線治療
- 強的松 (prednisone)：最常用的一線療法
- 強的松單獨 > 強的松 + 硫唑嘌呤 (azathioprine)（Sullivan 等人）
- 高危患者（血小板 <100K）：強的松單獨 → 僅 26% 5 年 OS
- 交替日 CSA (cyclosporine) + 強的松高危患者 → >50% 5 年 OS
- 強的松 ± CSA：RCT（n=287，廣泛 GVHD） — 5 年 NRM (non-relapse mortality) 或繼發 Tx 累積發生率無明顯差異
二線／難治性
- 依魯替尼 (ibrutinib) (BTK (Bruton's tyrosine kinase) 抑制劑)：FDA 批准用於 ≥1 條先前治療線後的慢性 GVHD
- 開放標籤前瞻性試驗：ORR (overall response rate) 67%（NIH 標準）
- 多數反應者：緩解 >5 個月 + ↓ 類固醇劑量
- 體外光療 (extracorporeal photopheresis, ECP)：
- 調節循環 T 細胞及樹突狀細胞 (dendritic cell) 的異種反應性
- 系統評價：對皮膚及 GI 受累效果最佳；類固醇節約性
- 無標準 Tx 用於復發／難治性疾病
試驗性療法
- PUVA (psoralen + UVA)、MMF (mycophenolate mofetil)、沙利度胺 (thalidomide)、全淋巴結照射 (total lymphoid irradiation)、五十甲酸 (pentostatin)、痤瘡類視黃醛 (acitretin)
預防
- 預防急性 GVHD 不一致地 ↓ 慢性 GVHD 發生率
- RIC (reduced-intensity conditioning)：↓ 急性 GVHD 但對慢性 GVHD 無重大影響
- 延長 CSP (cyclosporine) 或劑量變化：無效益
- 沙利度胺 (thalidomide) + CSP/MTX (methotrexate) 預防：失敗
- IVIG (intravenous immunoglobulin)、基於亞臨床活檢 (subclinical biopsy) 的預防性 Tx：失敗
- 最有確定性的預防：BM (bone marrow) 移植物（對比 PBSC (peripheral blood stem cell)）+ T 細胞耗盡方法（ATG (antithymocyte globulin)、PtCy (post-transplant cyclophosphamide)、CD34+ 選擇）
- 均未明確建立生存優勢
NIH 反應標準（表 109.4）
| 測量項目 | 臨床醫生評估 | 患者報告 |
|---|---|---|
| 體徵 | 器官特異性測量 | N/A |
| 症狀 | 臨床醫生評估 | 患者報告 |
| 全球評級 | 輕度/中度/重度；0–10 量表；7 點變化量表 | 輕度/中度/重度；0–10 量表；7 點變化量表 |
| 功能 | 握力、2 分鐘步行 | 患者報告功能 |
| 生活質量 | — | 患者報告 HRQoL |
GVHD 藥物（表 109.5）
| 藥物 | 機制 | 不利反應 |
|---|---|---|
| 皮質類固醇 (corticosteroid) | 直接淋巴細胞毒性；抑制 TNF-α (tumor necrosis factor-alpha) | 高血糖、精神病 (psychosis)、肌病 (myopathy)、神經病變 (neuropathy)、骨質疏鬆症 (osteoporosis)、白內障 (cataract) |
| MTX | 抗代謝物 (antimetabolite)；抑制 T 淋巴細胞增殖 (proliferation) | 腎臟、肝臟、GI 毒性 |
| CSA | IL-2 (interleukin-2) 抑制劑；阻斷 TCR (T-cell receptor) 遠端 Ca²⁺ 依賴信號轉導 | 腎/肝功能不全、HTN (hypertension)、高血糖、頭痛、N/V (nausea/vomiting)、多毛症 (hirsutism)、齒齦增生 (gum hypertrophy)、癲癇 (seizure) |
| 他克莫司 (tacrolimus) | IL-2R (interleukin-2 receptor)；阻斷 TCR 遠端 Ca²⁺ 依賴信號轉導 | 類似 CSA |
| MMF | 抑制去核糖核苷酸 (deoxyribonucleotide) 的新合成 | 身體痠痛、腹部疼痛、N/V、腹瀉 (diarrhea)、中性粒細胞減少症 (neutropenia) |
| 西羅莫司 (sirolimus) | mTOR (mammalian target of rapamycin) 抑制劑 | 血小板減少症 (thrombocytopenia)、高血脂 (hyperlipidemia)、血栓微血管病 (thrombotic microangiopathy) |
| ATG | 多株免疫球蛋白 (polyclonal immunoglobulin) | 過敏反應 (hypersensitivity reaction)、血清病 (serum sickness) |
| JAK 抑制劑 (JAK inhibitor) | 通過 JAK/STAT (Janus kinase/signal transducer and activator of transcription) 抑制靶向細胞因子 (cytokine) 信號 | 血球減少症 (cytopenia)、感染 |
| BTK 抑制劑 | 不可逆 BTK (Bruton's tyrosine kinase) + ITK (inducible T-cell kinase) 抑制 → 損害 B 淋巴細胞及 T 淋巴細胞功能 | 血球減少症 (cytopenia)、感染 |
相關閱讀
- 慢性移植物抗宿主病
- 慢性 GVHD 概述
- 慢性 GVHD 的臨床表現
- 急性移植物抗宿主病治療
← 返回慢性移植物抗宿主病