各臨床設置之適當輸血實務
紅血球輸血反應
- 1 單位 RBC → ↑ Hb (hemoglobin) ~1 g/dL 或 Hct ~3%（無↑破壞/隔離）
- 輸血後 ~24 h 內未達完全上升（血漿 (plasma) 體積再平衡）
- 平均成人需 24 mL RBCs/d 維持 Hct（供體 RBC 半衰期 ~57.7 d），假設內源性生成為零
- 紅血球形成不全患者 → ~2 單位 q2wk
因子 ↓ 輸血 RBC 存活
- 溶血 (hemolysis)（免疫介導或機械創傷）
- 脾亢進 → 隔離 + ↑ 破壞
- 持續失血
- 慢性輸血抑制紅血球生成 → 淨 ↑ Hb (hemoglobin) 少於預期
慢性貧血
- Sx 可能性低於 Hb (hemoglobin) >7 g/dL（逐漸發生）
- 代償機制：↑ 心輸出量、↑ 2,3-DPG (2,3-diphosphoglycerate)、低 SaO₂ 下 O₂ 卸載
- 溶血性 (hemolytic) 貧血：健康骨髓 ↑ 紅血球生成達 6×
- RBC 輸血 = 症狀支持，非確定性 Tx
- 僅在無確定性 Tx（鐵、B12、葉酸）可用或貧血太嚴重無法等待時使用
- 輸血觸發值取決於：
- 病理生成學及發生速率
- 低血容量之有無
- 個別患者（最重要因素）
- 心肺儲備 & 組織 O₂ 需求
- Hb (hemoglobin) 目標值：
- Hb (hemoglobin) >4 g/dL 用於其他無恙患者
- Hb (hemoglobin) >6 g/dL 用於心臟病患者（避免致命性心律不整）
圍手術期
急性失血替代
- 失血 ≤10% 血液體積 → 無需替代
- 失血至 20% → 僅結晶液
- 失血 >25% → RBC 輸血 + 結晶液 +/- 膠體
輸血觸發值
- 常見觸發值：Hb (hemoglobin) 7 g/dL 於圍手術期
- 根據臨床徵象個別評估，不僅依賴檢驗值
- 心血管系統健康且無灌注不足 → 可耐受遠低於 Hb (hemoglobin)
- 多數手術指南：僅在 Hb (hemoglobin) <7 g/dL 時輸血
微血管評估
- 全局血動力學參數 ✘ 一定與微血管灌注相關
- 方法（所有目前為研究工具）：
- 直接：激光多普勒、活體內顯微鏡、OPS 影像、SDF (sidestream dark-field) 影像
- 間接：O₂ 電極、反射分光光度法、近紅外光譜
- 理想床邊裝置（簡單、迅速、非侵襲性、操作者間變異低）尚未可用
隨機對照試驗證據
- TRICC 試驗：838 ICU 患者、限制性（Hb (hemoglobin) 7）vs 自由性（10 g/dL）
- 30 天死亡率：18.7% vs 23.3%（NS）→ 傾向限制性
- FOCUS 試驗：2600 心血管疾病患者、髖骨手術，觸發值 <8 vs 10 g/dL
- 自由性輸血 ✘ 降低死亡率或發病率
- 其他試驗支持保守觸發值：TRISS（膿毒症 (sepsis)）、Villanueva（上消化道出血）、TRIPICU（小兒 ICU）、TRACS 及 TITRe2（心臟手術）
SCA 2019 指南
- 血液保護：EPO (erythropoietin)、抗纖維蛋白溶解、術中回收、正常血容量血液稀釋
- 術中輸血演算法由 POC (point-of-care) 黏彈性試驗 + 標準凝血檢驗指導
新生兒中之 RBC 輸血
低容量輸血
- 足月嬰兒：除非出生時急性失血或宮內貧血，否則罕見
- 早產嬰兒：頻繁接收者
- 醫源性貧血 ← NICU 中頻繁採血
- 早產兒貧血：出生時 Hb (hemoglobin) 較低、生後下降更早及更明顯
- 機制：↓ EPO (erythropoietin) 輸出（肝臟 > 腎臟作為早產兒 EPO (erythropoietin) 來源）
- 輸血觸發值：
- 普遍接受：充血性心臟病、嚴重肺病
- 亦使用：反覆呼吸暫停、呼吸急促、心動過速、發育遲緩失敗
- 輸血率 ↓ 隨時間因：
- 微型檢測 → 較少醫源性失血
- 表面活性劑 (surfactant) → ↓ 呼吸困難
- 無菌對接延長單位使用
- 新鮮血 ✘ 必需於低容量新生兒輸血
- 限制性 vs 自由性標準（超低出生體重嬰兒）：
- 自由性 → 更多輸血，臨床收益微小（2 項研究）
- 自由性 → ↓ 呼吸暫停 & 重大腦損傷（1 項研究）
- 早產兒最安全觸發值仍未明
新生兒中之劑量
- 範圍：10-20 mL/kg（因機構而異）
- 20 mL/kg 為許多中心優先
- ✘ 肺功能受損 vs 10 mL/kg
- 避免額外輸血發作 vs 15 mL/kg
- 考慮添加溶液單位之較低 Hct
早產兒中之 EPO (erythropoietin)
- 高劑量 EPO (erythropoietin) ↑ 健康早產兒之 Hb (hemoglobin) & 網狀紅血球 (reticulocyte) 計數
- 病況較重新生兒中之效應不明
- ✘ 正當化：高成本 + ↑ 早產兒視網膜病變 (retinopathy of prematurity) 風險
新生兒中之大量輸血
- ↑ 足月及早產兒中發病率
- 新生兒溶血病 (Hemolytic Disease of Newborn, HDN)：換血輸血之主要適應症
- IVIG (intravenous immunoglobulin) ↓ 換血需要
- 換血觸發值：
- 快速上升非結合膽紅素 → 核黃疸及永久性中樞神經系統損傷風險
- 充血性心臟病 2/2 嚴重貧血
- 全血換血在 HDN (hemolytic disease of newborn) 中之優勢：
- 清除膽紅素、冒犯抗體 & 抗體被覆 RBC
- 提供 Ag (antigen) 陰性 RBC
- 2 血液體積換血以新鮮血濃縮至 Hct ~50%
- 其他高膽紅素血症原因（如肝不成熟）：光療首選；標記升高時換血
- 其他大量輸血設置：ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) 及開心手術（RBC 迴路灌注）
新生兒大量輸血中之安全性
- 獨特新生兒生理：
- 腎功能不成熟 → 儲存 RBC 中鉀離子/酸清除受損
- 肝臟不成熟 → 檸檬酸代謝效率低
- 早產兒中問題加劇
- 鉀負荷：常使用新鮮（<7 d）或洗淨 RBC（必要性引爭議）
- 新鮮血亦優先因 ↑ 2,3-DPG (2,3-diphosphoglycerate) & 更好 RBC 完整性
- 檸檬酸毒性：慢速輸注速率；重碱酸鹽/鈣替代引爭議
- AS-3 可能優於 AS-1（甘露醇顧慮；AS-3 中無）
- 對多次小容量輸血，兩者 AS 均安全
新生兒中之免疫考量
- 輸血誘發 GVHD (graft-versus-host disease) 風險於早產兒及胎兒（宮內輸血）
- 兩種設置均需照射 RBC
- CMV (cytomegalovirus) 血清陽性母親之 LBW (<1500 g) 嬰兒 → 臨床 CMV (cytomegalovirus) 感染風險
- 提供 CMV (cytomegalovirus) 安全血液（CMV (cytomegalovirus) 血清陰性或去白血球 (leukocyte)）
- 報告之關聯（未確立因果連結）：
- NEC (necrotizing enterocolitis)、腦室內出血、支氣管肺發育不全、早產兒視網膜病變 (retinopathy of prematurity)
- 某些研究提示嚴重貧血（非輸血）可能為真正關聯
新生兒中↓供體暴露之策略
- 延遲結紮臍帶、臍帶擠出、已娩胎盤臍靜脈採樣、自體臍帶血輸血
- 延遲 vs 早期結紮：↓ 輸血需求（10 項研究之 1 項回顧）；無差異（Strauss RCT (randomized controlled trial)）
- 自體臍帶血：超低出生體重嬰兒體積不足
- 障礙：血液處理問題、細菌污染、成本
異體造血幹細胞移植中之 RBC 輸血
- RBC 植入 = 造血恢復最後階段
- 造血幹細胞及祖細胞缺乏 ABO Ag (antigen) → 移植結果不受 RBC Ag (antigen)/Ab (antibody) 不相容顯著影響
- 非 ABO/Rh 分型 ✘ 需要除非 ㊉ 抗體篩檢
ABO 不相容類別
次要不相容
- Ab (antibody) 於供體血漿 (plasma) vs 患者 RBC（如 O 型供體 → A 型患者）
- 移植後早期可能導致部分患者 RBC 溶血 (hemolysis)
- 乘客淋巴球症候群：供體淋巴球 (lymphocyte) 產生 Ab (antibody) vs 患者 RBC
- 通常涉及 ABO，但已報告其他血型
- 懷疑若溶血 (hemolysis) ↑ 移植後數天
- 植入後 & 不相容患者 RBC 清除 → nl 供體 RBC 存活
主要不相容
- Ab (antibody) 於患者血漿 (plasma) vs 供體 RBC（如 A 型供體 → O 型患者）
- 可能 → 純紅血球形成不全 (Pure Red Cell Aplasia, PRCA) ← 持續抗供體 ABO Ab (antibody)
- 延遲供體 RBC 植入 → 延長輸血支持
雙向不相容
- 供體 & 患者之不相容 ABO Ag (antigen) & Ab (antibody)（如 A 型供體 → B 型患者）
- 可能導致次要 & 主要不相容之問題
移植中之 Rh 考量
- Rh㊉ 患者與 Rh㊀ 供體 → 給予 Rh㊀ RBC
- Rh㊀ 患者與 Rh㊉ 供體 → 可給予 Rh㊉ RBC
- 血小板 (platelet) 群集及血漿 (plasma)：給予不論 Rh
ABO 不相容之管理
- ABO Ab (antibody) 效價 ✘ 完美與臨床結果相關
- 次要不相容高效價 Ab (antibody) → 血漿 (plasma) 減少幹細胞製品
- 主要不相容高水平 Ab (antibody) → 考慮血漿 (plasma) 置換以預防溶血 (hemolysis) 或 PRCA
表 112.2：ABO 不相容造血幹細胞移植後輸血
| 供體 ABO | 患者 ABO | 類型 | RBC 選擇 | 血漿/血小板選擇 |
|---|---|---|---|---|
| A | O | 主要 | O | A |
| A | B | 雙向 | O | AB |
| A | AB | 次要 | A | AB |
| B | O | 主要 | O | B |
| B | A | 雙向 | O | AB |
| B | AB | 次要 | B | AB |
| O | A | 次要 | O | A |
| O | B | 次要 | O | B |
| O | AB | 次要 | O | AB |
| AB | A | 主要 | A | AB |
| AB | B | 主要 | B | AB |
| AB | O | 主要 | O | AB |
延伸閱讀
- 紅血球成分
- 紅血球保存與儲存
- 紅血球保存與儲存
- 血友病臨床管理
- 特殊處理與不良事件預防
- 紅血球檢測
- 紅血球儲存相關生化變化
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