同種異體紅血球輸血的替代方案

自體血輸血的優點

消除傳染病風險

• 自體血取代同種異體血
• ↓輸血傳播病毒肝炎與後天免疫缺乏症候群 (acquired immunodeficiency syndrome, AIDS)

預防免疫併發症

• 消除輸血外來細胞相關反應
• ↓溶血 (hemolysis) 與對白血球熱反應

其他潛在優點（證據不足）

• 重複採血可刺激造血 (hematopoiesis)，↑術後貧血 (anemia) 恢復速度
• 術中回收 RBC 免受冷藏缺陷
  • 無獲得性膜缺陷（「儲存病變」storage lesion）
  • 無 2,3-DPG 缺乏

重要缺點

• 成本高於簡單同種異體輸血
• 可用性悖論：導致原本不考慮輸血情況下反而使用

臨床應用變化

• 骨科與泌尿科：微創術中操作進展→輸血需求↓
• 病患特異性限制
  • 次優代償性造血患者→手術時更易接受輸血
  • 捐血引發貧血患者→更易接受輸血
• 自體血使用率↓（相比病毒檢測未普及時期）
  • 原因：發達國家血液成分目前病毒安全性↑

術前自體血採集

採集頻率與保存

• 典型志願供血者：每 8 週最多捐血一次（預防缺鐵症 iron deficiency）
• 自體供血者：若骨髓造血 (bone marrow hematopoiesis) 充分刺激且鐵儲備充足 → 每週可採集一次血液
• 保存期限
  • 冷藏紅血球：42 天
  • 在 -65°C 以下冷凍儲存（甘油作冷凍保護劑 cryoprotectant）：可保存至 10 年

採集耐受性（心血管角度）

• 高風險供血者均可耐受採血
  • 高齡、兒童、孕婦、冠狀動脈病患

採集限制

• 採集間隔期間常發生貧血 (anemia)
  • ↓可採集自體血單位數
• 採血期間促紅血球生成素 (erythropoietin) 濃度通常不升高
  • 原因：多數供血者血容比不允許低於 30%
  • 解決：施打重組促紅血球生成素 (recombinant erythropoietin)

臨床趨勢

• 許多手術改用腹腔鏡或減少失血技術
• 術前貯存自體輸血支持需求近年↓

妊娠期自體血採集

• 妊娠期採集：已安全用於分娩
• 臨床使用率
  • 分娩時輸血率相當低（多數機構 <2.5%）
  • 多數自體捐獻未被使用
• 成本效益
  • 無計劃輸血時段：長期（冷凍）儲存自體紅血球多無效益且成本高

術中血液回收

細胞回收分三階段：採集、清洗、再輸入。紅血球於術野中用專用雙管吸引裝置採集。一管吸引術野血液，另一管添加肝素食鹽水至回收血液。抗凝血液通過過濾器並收集於儲存槽。採集少於 1 升血液時，停止進一步處理，將採集血液丟棄。

清洗程序

• 袋內內容物可清洗去除
  • 游離血紅蛋白
  • 術中灌洗液
  • 其他碎屑
• 現有儀器：回收血液儲存槽 + 離心清洗機

效率

• 大量（>500 mL）可短短 3 分鐘內完全清洗
• 速度↑使自體血液回收成為失血迅速情況實際選項
  • 創傷
  • 肝移植

未清洗血液特性

• 血容比通常偏低
  • 原因：灌洗術中液體稀釋 + 機械性溶血 (mechanical hemolysis)
• 游離血紅蛋白 (free hemoglobin)：有時超過 1000 mg
  • ↑血紅蛋白血症 (hemoglobinemia) 與血紅蛋白尿 (hemoglobinuria) 風險
  • 腎臟後遺症意外低

細胞存活

• 儘管有 RBC 傷害證據
• 大多患者 ⁵¹Cr 標記回收細胞存活率正常

細胞回收之潛在併發症

• 非免疫性溶血 (non-immune hemolysis)、空氣栓塞、無熱型非溶血性輸血反應
• 輸錯血、凝血異常、藥物污染
• 凝血異常類型
  • 低纖維蛋白血症 (hypofibrinogenemia)、凝血酶原時間與部分凝血活酶時間延長、纖維素降解產物升高、血小板減少症 (thrombocytopenia)
  • 原因最可能反映回收血本身特性
    • 經膜表面接觸後凝血因子與血小板缺乏
    • 未清洗血液纖維素降解產物 (fibrin degradation products) 水平高（見表 112.5）
  • 廣泛紅血球回收未充分血漿或血小板支持時亦可發生

表 112.5

自體血液回收系統：採集血液特性

資料來自 Noon GP. 術中自體輸血。Surgery。1978;84:719；及 Silva R、Moore EE、Bar-Or D 等人。自體輸血的風險-效益比–與犬模型貯存血比較。J Trauma。1984;24:557。

常見污染物

• 脂肪、纖維蛋白、骨碎片、微聚集物

安全性評估

• 未清洗血輸注在動物與人類中未證實有害
  • 常規血液過濾器可去除大部分顆粒物質
• 其他污染物去除程度
  • 肝素 (heparin)、局部抗生素、止血劑 (hemostatic agent)、組織酶：可至少部分清洗去除
  • 細菌 (bacteria)：即使以抗生素清洗也無法完全去除

歷史禁忌與再評估

• 原禁忌：污染源採集（腸道內容物）
  • 製造商禁止在潛在腸道內容物污染時使用
  • 近年重新考慮：微生物污染血自體輸血未出現不利結果或術後感染增加
• 癌症禁忌爭議
  • 傳統：癌症手術發現癌細胞→禁忌
  • 新觀點：過濾可去除回收癌細胞

自體血液回收之有效性與應用

• 回收量
  • 約一半術中失血可回收
  • 其餘通常無可挽回地吸收於鋪單與海綿或採集時受損
• 臨床效果
  • 骨科手術（脊柱手術、髖關節置換）：同種異體血使用↓ 50%
  • 血管外科手術（如主動脈重建）：亦有效
• 特殊人群
  • 耶和華見證人等認同聖經字義解釋者（棄絕常規同種異體血輸血）→自體回收為有用輔助手段

術後血液引流回收

• 應用場景
  • 開心手術後心包、骨科手術後膝蓋或髖關節、肝臟傷害後腹腔
  • 採集工具：術中自體血罐系統與紅血球分離器
• 凝血特性
  • 膜腔採集血液殘留纖維蛋白 (fibrin) 與血小板甚少 → 凝血不是問題
  • 通常不需添加抗凝血劑 (anticoagulant)
• 特殊考慮（開心手術）
  • 流出心包血含高水平心肌酶（肌酸激酶 creatine kinase、乳酸脫氫酶 lactate dehydrogenase）
  • 再輸入 → 兩種酶水平升高 → 可混淆術後心肌梗塞 (MI myocardial infarction) 診斷
  • 臨床效果：已證明減少同種異體輸血需求