輸血相關急性肺損傷 (TRALI)
定義與臨床表現
- 定義：輸血後 6 小時內發生發炎性肺水腫 (inflammatory pulmonary edema)
- 症狀譜：輕度呼吸困難 ~ 嚴重非心源性肺水腫
- 呼吸困難 (dyspnea)、缺氧 (hypoxemia)、呼吸衰竭 (respiratory failure)、寒戰、發熱、低血壓
- 多數需 O₂ 支持；許多需機械通氣 (mechanical ventilation)
- 輸血相關死亡主要原因（與 TACO、急性溶血性輸血反應、輸血相關細菌感染並列）
病理生理：「兩次打擊」假說
免疫性 TRALI（Immune TRALI）
- 第一次打擊：基礎臨床狀態→中性粒細胞 (neutrophils) 隔離並激發於肺組織
- 第二次打擊：抗-HLA 或抗-HNA (human neutrophil antigen) 抗體
- 輸注含上述抗體血製品→激發患者肺組織中性粒細胞→水腫
- 級聯反應
- 供體血液中 leukoagglutinins（凝聚受血者白細胞）→補體 (complement)、單核細胞 (monocytes) 激活、白細胞聚集
- 活化白細胞表面表達粘著分子 (adhesion molecules) (CD11/CD18)→附著肺內皮、遷移至肺毛細血管與肺泡間質 (alveolar-capillary interstitium)
- 中性粒細胞脫顆粒 (degranulation)→酵素消化→毛細血管破裂→肺泡液體填充
- 補體活化顆粒產生 O₂ 自由基 (free radicals)→肺血管內皮損傷→肺血管通透性 (permeability)↑
- 結果：肺微血管栓塞 + 毛細血管漏液 (capillary leak) → 肺白細胞增多與肺水腫
非免疫性 TRALI (Non-immune TRALI)
- 第二次打擊：儲存血製品中生物活性物質
- 生物活性脂質 (bioactive lipids)、可溶性介質 (soluble mediators)（如 CD40L）
- 血小板可能參與（嚙齧動物模型）
- 機轉：有待進一步研究（可能代表多種啟動機制的共同終末途徑）
臨床表現
典型表現
- 時間：輸注期間或後 6 小時內急性呼吸困難 / 缺氧↓
- 檢查發現：肺囉音 (crackles)（濕囉）→肺水腫，但
- 頸靜脈壓 (jugular venous pressure) 正常
- 心肺壓力未升高（區別於心源性）
- 胸部 X 光
- 肺水腫型態、雙側浸潤 (bilateral infiltrates)
- 無血管充血 (vascular congestion) ✓ (TACO 有)
- 液體特性
- 大量肺液流出、可有泡沫痰
- TRALI 肺泡水腫：炎症滲出液 (inflammatory exudate)（vs. 心源性肺水腫之濾液）
時間與容量
- TRALI：小容量輸血後發生
- 液體超負荷：大容量輸血更常見
鑑別困難
- 無中心靜脈壓 (central venous pressure) 監測難以與液體超負荷區分
診斷與鑑別
診斷要點
- 胸部 X 光
- 血氣分析 (arterial blood gas)
- 輸血前/後 NT-BNP (N-terminal B-type natriuretic peptide) 比值 <1.5 ✓ TRALI
- 血清 HLA (human leukocyte antigen) 或抗-中性粒細胞抗體
鑑別診斷
- 液體超負荷
- 敗血性輸血反應 (septic transfusion reaction)
- 過敏反應 (allergic reaction)
- 無關的急性肺損傷 (acute respiratory distress syndrome, ARDS)
管理
急性處置
- 立即停止輸血
- 呼吸支持
- O₂
- 可能需插管 (intubation)
- 血壓支持
- 無效：糖皮質激素 (corticosteroids)、利尿劑 (diuretics)（無證據支持）
血液採集與預防
供體篩檢
- 抗白細胞抗體→報告血液採集機構
- 目的：識別與患者相關的抗體供體
- 供體永久除名
防策
- 提供無抗-HLA 血製品
- 主要策略：男性供體血漿 (male donor plasma)（無多胎妊娠史）
- 抗白細胞抗體多見於多產婦女
- 許多血液服務現供應男性供體血漿；部分亦接納檢測抗-HLA ⊖ 女供體
- 實施效果：2000 年代開始用男性血漿→TRALI 病例報告↓ ~1/3
TRALI 定義演進
2004 年多倫多共識定義
- 原始案例定義
2019 年更新定義
- 背景：TRALI 及 ARDS 研究進展
- 新 Berlin ARDS 定義 (2012)：「急性肺損傷」概念棄用（非輸血領域），改「輕度 ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)」
- 輸血後分類：
- I 型 TRALI：無 ARDS 公認危險因子
- II 型 TRALI：有 ARDS 公認危險因子
- 即使輸血前已有（輕度）ARDS，若過去 12 小時呼吸狀態穩定，仍可診斷 II 型 TRALI
- TRALI/TACO：兩者無法區分或同時存在
- 驗證狀態：待臨床和監測系統應用驗證
表 117.3：輸血相關急性肺損傷速查
| 項目 | 內容 |
|---|---|
| 發病 | 輸血開始後 6 小時內，通常 2 小時內 |
| 發生率 | 1:10,000 輸血 |
| 症狀體徵 | 缺氧、發熱、低血壓、呼吸急促、呼吸困難、瀰漫肺水腫 |
| 病理 | HLA/顆粒細胞特異性抗體（通常供體來源）與受血者白細胞反應或直接與內皮反應。磷脂酰膽鹼衍生物於製品儲存期累積，可抗體非依賴方式激發中性粒細胞 (antibody-independent neutrophil activation) |
| 診斷 | 胸部 X 光；血氣分析；輸血後/前 NT-BNP 比值 <1.5；血清 HLA 或抗-中性粒細胞抗體 |
| 鑑別 | 液體超負荷；敗血性輸血；過敏反應；無關的急性肺損傷 |
| 治療 | 停止輸血。呼吸支持（O₂、可能需插管）、血壓支持；無證據支持糖皮質激素或利尿劑 |
HLA = 人類白細胞抗原 (Human leukocyte antigen)；NT-BNP = N 末端 B 型利鈉肽
供體報告與預防策略
-
抗白細胞抗體案例報告
- 病例報告至血液採集機構 → 識別抗體相符供體（「implicated」供體）
- 目的：永久除名該供體
- 注意：anti-HLA 抗體可能與常見 HLA 型相符 → 抗體陽性不一定因果 (causality)
-
TRALI 預防策略
- 提供無 anti-HLA 血製品
- 抗白細胞抗體最常見於多產婦女
- 許多血液服務現改用男性供體血漿（無輸血史）
- 部分亦接納測試 anti-HLA ⊖ 女性供體
- 實施成效：男性血漿（2000 年代起）→ TRALI 報告病例↓ ~1/3
-
原始定義（Toronto 共識會議，2004 年）
-
更新定義（2019 年）→ 納入 TRALI 與 ARDS 新進展
- 背景：Berlin ARDS 定義（2012）廢除「急性肺損傷」術語（輸血外），改用「輕度 ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)」
- 分類標準：基於有無 ARDS 公認危險因子
- I 型 TRALI：無 ARDS 危險因子
- II 型 TRALI：有 ARDS 危險因子（縱使輸血前已有輕度 ARDS，若過去 12 小時呼吸狀態穩定亦可診斷）
- TRALI/TACO：兩者無法區分或同時存在
- 驗證狀態：待臨床和監測系統應用驗證
參考
- 輸血相關循環超負荷 (TACO)
- 過敏性輸血反應
- 輸血監測
- 紅血球機械性損傷的其他形式
- 臨床表現與管理
- 必需血小板增多症治療
- 缺血-再灌注生理
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