新生兒同種免疫血小板減少症

NAIT (胎兒/新生兒同種免疫血小板減少症 FNAIT)：罕見但嚴重的胎兒/新生兒血小板減少症 (fetal/neonatal alloimmune thrombocytopenia)
- 發生率：1:1000～1:10,000 出生數（低估普遍）
- 臨床意義：準確識別可預防後續妊娠復發

臨床表現

血小板減少 (thrombocytopenia)：NAIT 關鍵特徵
- 胎兒/新生兒可出現嚴重血小板減少 (severe thrombocytopenia) (<10～20×10⁹/L)
- 通常出現在健康新生兒，無其他明顯血小板減少原因
- 出生後數小時～數天惡化（新生兒 RES 功能↑，尤其肺部）
- 無治療：數天～數週恢復（待抗血小板抗體↓）
出血症狀 (hemorrhagic manifestations)（取決於血小板減少嚴重程度）
- 輕：瘀點 (petechiae)、瘀斑 (ecchymoses)
- 重：腸胃、肺、視網膜出血
顱內出血 (intracranial hemorrhage, ICH) 最嚴重併發症
- 發生率：10～20% 患者
- 可發生於子宮內或出生後，高死亡/高殘障
- ICH 預測因子：
  - 兄弟姐妹有 ICH 史
  - 嚴重血小板減少
  - 經產婦之子女

新生兒血小板減少症鑑別診斷

圍產期缺氧/胎盤功能不全
先天感染 (congenital infection)：敗血症 (sepsis)、弓形蟲 (toxoplasmosis)、德國麻疹 (rubella)、巨細胞病毒 (cytomegalovirus)
自體免疫 (autoimmune)：母親 ITP、母親 SLE
瀰漫性血管內凝血 (disseminated intravascular coagulation, DIC)
母親用藥史
先天心臟病 (congenital heart disease)
遺傳性血小板減少 (hereditary thrombocytopenia)：MYH9 巨血小板 (macrothrombocytopenia)、血小板缺乏症 (thrombocytopenia absent radius, TAR)、房間隔缺損症候群、無巨核細胞血小板減少症 (amegakaryocytic thrombocytopenia)、Wiskott-Aldrich 症候群、Fanconi 貧血 (Fanconi anemia)
血管瘤伴血小板減少 (hemangioma with thrombocytopenia)：Kasabach-Merritt 症候群
骨髓浸潤 (bone marrow infiltration)：先天急性白血病 (congenital acute leukemia)

病理生理學 (pathophysiology)

同種免疫機制 (alloimmune mechanism)
- 胎兒血小板表現父親遺傳之血小板抗原 (platelet antigen)，母親缺乏該抗原
- 母親產生 IgG 抗體對抗胎兒/父源血小板特異性抗原 (platelet-specific antigen)
- 母親 IgG 抗體跨越胎盤 → 結合胎兒血小板 → RES 清除 → 胎兒血小板減少
NAIT vs 溶血性疾病 (hemolytic disease of the fetus and newborn, HDFN) 比較
- NAIT 常見於初次妊娠（父源抗原早期致敏）
- HDFN 初次妊娠罕見（需先前敏感化）
- HDFN 可用產前抗體篩檢識別高風險者
- 可用抗 RhD 免疫球蛋白 (anti-D immunoglobulin) 預防 RhD 致敏
- NAIT 致敏女性難以產前識別、缺乏預防母親同種免疫之療法

新生兒同種免疫血小板減少症診斷檢查

診斷基準 (diagnostic criteria)

證實母嬰血小板特異性抗原 (platelet-specific antigen) 不相容
證實母親抗血小板同種抗體 (antiplatelet alloantibody) 針對不相容 HPA

檢查步驟

等位基因特異性基因分型 (allele-specific genotyping, PCR)
- 識別母胎/母親父源抗原不匹配
產前診斷 (prenatal diagnosis)（父源基因型未知或父親雜合子）
- 絨毛膜絨毛取樣 (chorionic villus sampling) 或羊膜穿刺 (amniocentesis)：確認胎兒 HPA 狀態
- 非侵入性 (non-invasive)：孕婦無細胞 DNA (cell-free DNA) 檢查胎兒 HPA（可能不普遍）
血清學確認 (serological confirmation)：檢查母親抗血小板同種抗體 (antiplatelet alloantibody)
- 技術複雜，檢驗室少
- 多數商業檢驗僅檢測有限抗原
- 特異性檢驗：
  - 單株抗體固定化血小板抗原檢驗 (monoclonal antibody immobilization of platelet antigen, MAIPA)
  - 抗原捕獲檢驗 (antigen capture assay)
  - 放射免疫沈澱 (radioimmunoimmunoprecipitation, RIP)：可檢測所有已知同種抗體
- 限制：25% HPA-1a⁻ NAIT 婦女無可偵測抗體（表面質子共振可檢測低親和力抗體）
- 罕見抗原：低頻血小板特異性同種抗原 (low-frequency platelet antigen)（父源血系）需用父親血小板檢測母親血清

常見 HPA 抗原 (common HPA antigens)

HPA-1a 最常見（>80% NAIT 患者）
- 定義：GPIIIa 第 33 胺基酸亮氨酸 (HPA-1a, leucine) → 脯氨酸 (HPA-1b, proline)
- 母親 HPA-1bb 基因型（缺乏 HPA-1a）→ 妊娠期敏感化
其他常見抗原 (other common antigens)
- HPA-5a/5b：在 GPIa/IIa
- HPA-15a/15b：在 CD109 (glycoprotein Ia anchored protein)
已確定系統 (established systems)（6/28）：HPA 1、2、3、4、5、15
低頻等位基因 (low-frequency alleles)：多數在 GPIIb/IIIa，通常限於單一家族
HLA、ABO 不相容 (incompatibility)：常見但臨床意義未明

管理 (management)

出生後管理 (postnatal management)

何時啟動治療 (when to initiate treatment)

血小板計數 <30×10⁹/L 或有出血徵象時，在確認檢驗前開始治療

治療策略 (treatment strategy)

血小板輸注 (platelet transfusion)
- HPA 同種抗原相容血小板 (HPA-compatible platelet) 最佳（↑輸血後血小板計數）
- 無相容血小板時：隨機血小板 (random donor platelet) 仍可發揮作用
高劑量 IVIg (high-dose intravenous immunoglobulin)
- 1～2 g/kg，作為血小板輸注之輔助
神經成像 (neuroimaging)
- 所有疑似 NAIT 新生兒：出生後 24 小時內顱超音波 (cranial ultrasound)

後續妊娠之產前管理 (prenatal management in subsequent pregnancies)

高風險評估 (high-risk assessment)

既往 NAIT 患兒之母親 → 高復發風險 → 後續妊娠需謹慎管理

產前檢測 (prenatal testing)

父親 HPA 基因型 (paternal HPA genotype)（針對既往 NAIT 致敏抗原）
父親雜合子或抗原狀態未知 → 羊膜穿刺或無細胞 DNA 檢查胎兒風險

產前治療選項 (prenatal treatment options)（由簡至複雜）

第一選 (first-line)：非侵入性 (non-invasive)
- 高劑量 IVIg (high-dose intravenous immunoglobulin)（1～2 g/kg）每週整個妊娠期
- 最佳起始時間：
  - 既往 ICH：孕 12～16 週
  - 既往無 ICH：孕 20～22 週
輔助療法 (adjunctive therapy)（有限證據）
- 類固醇 (corticosteroids)（潑尼松 prednisolone）：與 IVIg 併用，高風險患者（既往 ICH、嚴重血小板減少、IVIg 反應不佳）
- 地塞米松 (dexamethasone)：有少羊水風險，不建議
第二選 (second-line)：侵入性 (invasive)（不建議）
- 胎兒血液取樣 (fetal blood sampling, FBS) + 子宮內血小板輸注 (intrauterine platelet transfusion, IUPT)
- 併發症率：11%（497 孕婦 54 併發症）
- 26% 導致胎兒死亡
- 劣勢：輸注血小板壽命短（7 天）→ 需頻繁 FBS

胎兒監測 (fetal monitoring)

持續超音波檢查 (serial ultrasound)：簡單、無侵入性、早期偵測胎兒出血
抗 HPA-1a 抗體滴定 (anti-HPA-1a antibody titer)（HPA-1a 敏感化婦女）：預測胎兒血小板減少嚴重程度

分娩方式 (delivery mode)

無證據 (no evidence) 支持剖腹產 (cesarean delivery) 比自然分娩 (vaginal delivery) 更安全
計畫分娩 (planned delivery) 重要（確保相容血小板可供應）
避免侵入性產科操作 (avoid invasive obstetric procedures)（胎頭取血 fetal scalp sampling、電極）或器械助產 (operative delivery)（若胎兒血小板計數未知）

新生兒同種免疫血小板減少症普遍篩檢 (universal screening for NAIT)

篩檢困難 (screening difficulties)

孕婦早期難以識別（低患病率、缺乏特異性預防療法）
篩檢效率：2% 婦女 HPA-1bb，僅 1/20 有患兒（HPA-1a 敏感化）

現狀與前景 (current status and future perspectives)

目前無普遍篩檢計畫
研究中：預防 HPA-1a 同種免疫之預防性療法 (prevention of HPA-1a alloimmunization)

高風險人群篩檢 (high-risk population screening)

既往 NAIT 姐妹 (sibling with prior NAIT)：HPA 基因型相似 → 篩檢
HLA DRB3*01:01 分型 (HLA typing)：
- 缺乏此基因型之非 HPA-1a⁻ 母親（無患兒、無抗 HPA-1a 抗體）→ 低敏感化風險 (low alloimmunization risk)