肝素誘發血小板減少症

臨床病理症候群，根據臨床表現與HIT 抗體 (antibody) 實驗室檢測診斷。非分化肝素 (unfractionated heparin) 風險>低分子量肝素 (low molecular weight heparin, LMWH)，fondaparinux 極少發生。外科患者>內科患者；女性患者更常見。

臨床表現

• 常見：血小板 (platelet) 減少、血栓 (thrombosis)（動脈 (arterial) 或靜脈 (venous)）
• 少見：皮下肝素 (heparin) 注射部位皮膚壞死、肝素急性全身反應、彌散性血管內凝血 (disseminated intravascular coagulation, DIC) 罕見
• 血小板減少最常見（90%患者）
• 典型：肝素開始後5-10天血小板數↓；或過去3個月曾暴露於肝素時更早發生
• 少數：HIT 發作延遲，停肝素後數天出現

病理生理

• 類自體免疫 (autoimmune) 疾病
• 肝素 (heparin) 依賴性血小板 (platelet) 活化 IgG 抗體 (antibody)：針對血小板因子4 (platelet factor 4, PF4) 與肝素複合物上的新抗原
• 機制：抗體 (antibody) 結合血小板 (platelet) FcγII 受體 (receptor) →血小板活化→活化血小板與血小板衍生微粒 (platelet-derived microvesicles) 釋放陰離子磷脂 (anionic phospholipids) 面→凝血因子 (coagulation factors) 組聚→凝血酶 (thrombin) 生成↑→攻擊性易血栓狀態
• 結果：30-70% HIT 患者發展出血栓 (thrombosis)

診斷

• 功能測定 (functional assay)（金標準）：血小板血清素 (serotonin) 釋放測定、肝素誘發血小板活化測定→偵測肝素存在下抗體誘發的血小板活化
• 酵素免疫測定 (enzyme immunoassay, EIA)：抗PF4/肝素複合物抗體 (antibody) 檢測，敏感性>功能測定，特異性↓（僅少數抗體有能力產生 HIT）
• 負免疫測定：有用於排除 HIT 診斷；陽性應以功能測定確認

治療

• 停肝素 (heparin)（必須）
• 替代抗凝血藥 (anticoagulant):
  • 直接凝血酶 (direct thrombin) 抑制劑 (inhibitor)（argatroban、bivalirudin）
  • 肠外第Xa因子 (Factor Xa) 抑制劑 (inhibitor)（fondaparinux、danaparoid）
  • 口服第Xa因子 (Factor Xa) 抑制劑 (inhibitor)（rivaroxaban、apixaban）
• 肠外藥物持續至血小板數恢復至基線，然後開始口服第Xa因子抑制劑或warfarin