癌症及其治療

流行病學

• 約25% 靜脈血栓栓塞 (venous thromboembolism, VTE) 患者有癌症
• 癌症合併VTE患者存活率↓ vs 無此併發症

高危癌症

• 腦腫瘤 (brain tumor)、胰臟癌 (pancreatic cancer)、進行期卵巢癌 (advanced ovarian cancer)、肺癌 (lung cancer)、胃腸道癌 (gastrointestinal cancer)、前列腺癌 (prostate cancer) 血栓栓塞率特別高

治療相關風險因子

• 化學治療 (chemotherapy)、荷爾蒙 (hormone) 治療、生物製劑 (biologic agents)（紅血球生成素 (erythropoietin) 刺激劑、抗血管新生 (anti-angiogenic) 藥物）、手術↑VTE 風險
• 長期留置中央靜脈 (central venous) 導管、主要腹部 (abdominal)/骨盆 (pelvic)/骨科 (orthopedic) 手術

病理生理

• 多因素、腫瘤 (tumor)-患者特徵-宿主凝血系統複雜交互作用
• 腫瘤機制：表面組織因子 (tissue factor, TF) 或半胱氨酸蛋白酶 (cysteine protease) 表達、TF 含有微粒 (microparticles) 脫落→TF 啟動凝血；TF 同時作細胞信號分子促進腫瘤增殖 (proliferation) 與轉移 (metastasis)
• 患者因子：
  • 靜止、腫瘤外部壓迫引發靜脈 (venous) 滯張
  • 手術、中央靜脈 (central venous) 導管、化學治療 (chemotherapy)→血管內膜 (endothelial) 損傷
  • tamoxifen、選擇性雌激素 (estrogen) 受體 (receptor) 調節劑 (selective estrogen receptor modulators, SERMs)、L-天冬酰胺酶 (L-asparaginase) 等藥物→抗凝蛋白↓→後天性易血栓

特殊情況

L-天冬酰胺酶 (L-asparaginase) 與組合化療

• 增加血栓風險（如乳癌 (breast cancer) cyclophosphamide/methotrexate/5-fluorouracil 方案）
• 急性淋巴性白血病 (acute lymphoblastic leukemia) 兒童 L-天冬酰胺酶治療栓塞事件發生率：1.1%-36.7%（含導管相關事件）
• 機制：抗凝血酶 (antithrombin)、蛋白C (protein C)、蛋白S (protein S) 合成↓；抗凝血酶在內質網 (endoplasmic reticulum) 滯留↑

多發性骨髓瘤 (Multiple myeloma) 與漿細胞異常增生症

• 動靜脈血栓風險↑；機制不清
• 可能原因：後天性活化蛋白C (activated protein C) 抵抗、第VIII因子 (Factor VIII) 和/或von Willebrand 因子 (von Willebrand factor)↑、副蛋白 (paraprotein) 對血液黏度與纖溶 (fibrinolysis) 影響
• Thalidomide 或 lenalidomide 治療患者 VTE 風險↑↑（特別與 dexamethasone 併用）
• 預防：低劑量 aspirin 或 LMWH 血栓預防；Rivaroxaban 或 apixaban 為 LMWH 替代方案

隱匿性癌症篩檢

• 無症狀不明原因VTE患者：不建議廣泛癌症篩檢
• 詳細病史：評估癌症相關症狀
• 若有症狀：進一步檢查
• 無症狀：鼓勵年齡適當的乳房 (breast)、子宮頸 (cervical)、大腸 (colorectal)、前列腺 (prostate) 癌篩檢