妊娠與高凝血症

妊娠為靜脈血栓栓塞症 (VTE) 獨立危險因子，孕婦靜脈血栓栓塞症 (VTE) 風險較同齡非孕婦 6 倍↑。每 1000 例妊娠約 1 例併發靜脈血栓栓塞症 (VTE)，產後風險最高。故靜脈血栓栓塞症 (VTE) 為妊娠期母體發病及死亡主要原因，佔妊娠期死亡 12% 以上。

妊娠及產褥期（產後 6 週）靜脈血栓栓塞症 (VTE) 個人風險受多項患者相關因素影響：年齡 >35 歲、BMI >29、剖腹產 (cesarean delivery)、長期臥床 (prolonged immobility)、肥胖 (obesity)、血栓傾向或家族史、多產、卵巢過度刺激 (ovarian hyperstimulation)、既往或家族史靜脈血栓栓塞症 (VTE) 等。

妊娠期深靜脈血栓症 (DVT) >90% 發生於左下肢，因擴大子宮進一步壓迫左髂靜脈（由重疊右髂及卵巢動脈）。類似機轉解釋妊娠期可能發生之孤立性左髂股靜脈血栓症。

妊娠期高凝血症之機制

局部因子（靜脈滯流）

• 擴大子宮 → 下肢靜脈血流↓
• 血流減少時間：妊娠第 1 孕期末
• 推測原因：荷爾蒙誘發靜脈擴張

全身因素（凝血系統激化）

• 凝血蛋白↑（尤其第 3 孕期）
  • Factor VIII (antihemophilic factor) ↑
  • 纖維蛋白原 (fibrinogen) ↑
  • von Willebrand 因子 (von Willebrand factor) ↑
• 天然抗凝血途徑受損：
  • 抗凝血途徑 (anticoagulation pathway) 抑制
  • 纖維蛋白溶解 (fibrinolysis) 活性↓
  • Activated protein C (APC) 抗阻（部分源自血清 free protein S (protein S) ↓）
• 淨效應：凝血酶 (thrombin) 生成↑

胎盤因素（組織因子 (tissue factor)）

• 子宮胎盤循環釋放組織因子 (tissue factor)
• 證據：凝血酶原片段 (prothrombin fragment) ↑、凝血酶/抗凝血酶複體 (thrombin-antithrombin complex) ↑

血小板改變

• 血小板 (platelet) 活化↑、轉換↑
• 輕度血小板 (platelet) 減少（8.3% 足月孕婦；可能源自消耗）

恢復時間：凝血蛋白異常值於產後 4-6 週恢復正常

妊娠期靜脈血栓栓塞症 (VTE)：風險分層

流行病學

• 約 50% 妊娠 VTE 患者有基礎血栓傾向

風險階層化（缺陷類型 + 其他風險因子）

極高風險

• Factor V Leiden (Factor V Leiden mutation) 或 FII G20210A (prothrombin G20210A mutation) 同合子 + VTE 家族史
• 抗凝血酶 (antithrombin)、Protein C (Protein C)、Protein S (Protein S) 缺乏症 + VTE 家族史

高風險

• 抗凝血酶 (antithrombin)、Protein C (Protein C)、Protein S (Protein S) 缺乏症（單獨）
• Factor V Leiden (Factor V Leiden mutation) 或 FII G20210A (prothrombin G20210A mutation) 同合子（無家族史）

中等風險

• Factor V Leiden (Factor V Leiden mutation) 或 FII G20210A (prothrombin G20210A mutation) 雜合子

時程與預防

• 時間相等性：各孕期 VTE 風險相似；早期妊娠即開始
• 產褥期：日均風險高於妊娠期
• 預防策略：若妊娠期給予血栓預防 → 必須全程給予並持續至少 6 週產褥期