高凝血狀態患者血栓治療管理

一般原則

• 高凝血狀態患者初期血栓治療 ≈ 無高凝血狀態患者處理
• 例外情況：
  • 新生兒紫斑型壞死 (purpura fulminans)：C 蛋白 (protein C) 或 S 蛋白 (protein S) 齊合體缺乏
  • 華法林 (warfarin) 誘發皮膚壞死
  • 肝素 (heparin) 誘發血小板減少症 (HIT, heparin-induced thrombocytopenia)
  • 嚴重抗凝血酶 (antithrombin) 缺乏患者血栓

蛋白 C/S 缺乏新生兒

• 紫斑型壞死 → C 蛋白 (protein C) 或 S 蛋白 (protein S) 濃縮液 或 新鮮冷凍血漿 (fresh frozen plasma, FFP)

抗凝血酶缺乏

• 首選：LMWH (low molecular weight heparin) 或 UFH (unfractionated heparin)（可能需更高劑量達治療抗凝）
• 替代：口服 Factor Xa 抑制劑 (oral Factor Xa inhibitor)（apixaban、rivaroxaban）
• 嚴重者：抗凝血酶 (antithrombin) 濃縮液
  • 目標：初期升高抗凝血酶活性 >120%（預期每 IU/kg 升高 1.4%）
  • 維持：>80% 正常值
  • 監測：抗凝血酶半衰期 2～4 天，需追蹤維持 >80%

肝素誘發血小板減少症 (HIT, heparin-induced thrombocytopenia)

• 停用所有肝素 (heparin) 形式（包括 IV 肝素沖洗）
• 改用替代抗凝劑：argatroban、fondaparinux、口服 Factor Xa 抑制劑
• 血小板恢復基線 → 維生素 K 拮抗劑 (vitamin K antagonist)（低起始劑量）或 DOAC (direct oral anticoagulant)

抗磷脂症候群 (APS, antiphospholipid syndrome)

• 三重陽性 APS（LA (lupus anticoagulant) + ACL (anticardiolipin) + β2-glycoprotein 1 抗體）或 APS 合併動脈血栓：
  • DOAC（rivaroxaban）有效性 < 維生素 K 拮抗劑
  • 2019：EMA、MHRA 建議所有 APS 患者避免 DOAC
• 單陽性或雙陽性 APS：證據不足
• 初期治療：LMWH 或 fondaparinux → 延長用維生素 K 拮抗劑

無症狀 ACL/LA 陽性，無血栓史

• 無需一級預防（抗凝 (anticoagulation) 或 抗血小板 (antiplatelet) 藥）
• 血栓危險因子出現時（大手術、長期固定、妊娠）給予適當預防

蛋白 C/S 缺乏患者

• 注意：啟動華法林 (warfarin) → 皮膚壞死風險
• 操作：先用 heparin (肝素)/LMWH 達治療抗凝 → 才開始華法林（低劑量）
• 停用 heparin/LMWH 前提：INR (international normalized ratio) 治療範圍 ≥2 天

APS

• 常規強度華法林 (warfarin)（INR 2.0～3.0）= 高強度華法林
• 常規強度出血風險 ↓
• 建議：INR (international normalized ratio) 目標 2.5（範圍 2.0～3.0）

其他高凝血狀態

• INR (international normalized ratio) 目標 2.5（範圍 2.0～3.0）

癌症相關血栓

• LMWH (low molecular weight heparin) vs 華法林 (warfarin)：
  • LMWH ↓ VTE (venous thromboembolism) 復發，不增加出血
  • 無化療藥物交互作用
  • 侵襲性操作前易停藥
  • 缺點：成本高、需肌肉注射
• DOAC (direct oral anticoagulant)：逐漸成為主流
  • 試驗：非劣性 vs LMWH
  • 待解：藥物交互、特定腫瘤出血風險

誘發性 VTE (venous thromboembolism)（明確短暫危險因子）

• 例如：大手術、因病長期固定
• 療程：最少 3 個月

非誘發性 VTE (unprovoked VTE)

• 最少 3 個月 → 個別評估：
  • 停抗凝後復發風險
  • 抗凝出血風險
  • 除非出血風險高，否則應延長抗凝
• 不影響療程：
  • Factor V Leiden (FVL) 雜合體
  • FII G20210A 雜合體
• 應延長抗凝（復發風險↑）：
  • 抗凝血酶、C 蛋白、S 蛋白缺乏
  • Factor V Leiden (FVL) 齊合體
  • FII G20210A 齊合體
  • 持續陽性 ACL (anticardiolipin)/LA (lupus anticoagulant) 的 APS

無限期抗凝考量

• 首次 VTE (venous thromboembolism) 部位 + 嚴重度
• 是否誘發
• 抗凝出血風險
• 其他風險因子（停抗凝後 D-dimer (D二聚體)↑）
• 證據：小型短暫危險因子（航班、短期固定）或小型持續危險因子（肥胖、發炎性腸炎 (inflammatory bowel disease)）患者：停抗凝 1 年內復發風險 ~8%
  • 考慮延長抗凝，權衡依從性 + 患者偏好

治療

• 高凝血狀態不影響妊娠期 VTE (venous thromboembolism) 治療
• 首選：LMWH (low molecular weight heparin)（生物利用率佳、半衰期長）
• 替代（肝素 (heparin) 過敏）：fondaparinux
• 劑量：LMWH 按體重日給 1～2 次
• 監測：共識建議無需監測 anti-factor Xa (抗 Xa 因子) 濃度
• 禁用：DOAC (direct oral anticoagulant)、維生素 K 拮抗劑 (vitamin K antagonist)（胎盤穿透風險）

療程

• 無研究明確指導妊娠相關 VTE (venous thromboembolism) 最佳療程
• 建議：從診斷起 3～6 個月
• 哺乳：華法林 (warfarin)、LMWH (low molecular weight heparin) 安全（乳汁無抗凝活性）；DOAC (direct oral anticoagulant) 禁用（乳汁有殘留）

妊娠期預防

應給予產前預防 LMWH (low molecular weight heparin)：

• 非誘發/復發性 VTE (venous thromboembolism) 史
• Factor V Leiden (FVL) 或 FII G20210A 齊合體
• 抗凝血酶、C 蛋白或 S 蛋白缺乏 + 家族血栓史

產後治療：

• LMWH (low molecular weight heparin) 或華法林 (warfarin) 6 週
• 有明確危險因子 VTE (venous thromboembolism) 史 → 產後 6 週 LMWH/華法林

應考慮妊娠 + 產後預防：

• 服用口服避孕藥 (oral contraceptive) 後 VTE，尤其已有高凝血狀態

可不需預防（證據不足）：

• 高凝血狀態缺陷 + 無 VTE/家族史

詳見表 138.6。