APS 治療 — 概述與 EULAR 建議
- 治療原則普遍同意：
- 複發/自發性血栓 → 長期華法林 (warfarin)
- 複發自發性流產 (recurrent spontaneous miscarriage) → 懷孕期間肝素 (heparin) + ASA (acetylsalicylic acid)；產後華法林或 LMWH (Low-Molecular-Weight Heparin)
- 爭議：單一血栓事件 (single thrombotic event)、遠期事件 (>5 年前)、誘發事件 (手術 (surgery)、懷孕 (pregnancy)、雌激素 (estrogen))
- EULAR (European League Against Rheumatism) 2019 建議 (Table 139.5)：
確診 APS — 靜脈血栓 (Venous Thrombosis)
| 情況 | 治療 | 持續時間 |
|---|---|---|
| 首次無誘因 VTE (Venous Thromboembolism) | VKA (Vitamin K Antagonist)，INR 2–3 | 長期 |
| 誘發 VTE | VKA，INR 2–3 | 同非-APS；若三陽性 aPL+ 則更長 |
| INR 2–3 時複發 VTE | 加 ASA、↑ INR 至 3–4，或改用 LMWH | 長期 |
確診 APS — 動脈血栓 (Arterial Thrombosis)
| 情況 | 治療 | 持續時間 |
|---|---|---|
| 首次動脈事件 | VKA (Vitamin K Antagonist) INR 2–3 或 3–4 (考慮出血/複發風險)；VKA INR 2–3 + ASA (acetylsalicylic acid) 亦為選項 | 長期 |
| 複發動脈事件 | ↑ INR 至 3–4、加 ASA，或改用 LMWH (Low-Molecular-Weight Heparin) | 長期 |
產科 APS (無既往血栓 (previous thrombosis)) ± SLE (Systemic Lupus Erythematosus)
| 情況 | 治療 | 持續時間 |
|---|---|---|
| ≥3 次複發流產 (recurrent miscarriage) <10 週 | ASA (acetylsalicylic acid) + 預防性肝素 (prophylactic heparin) | 懷孕 + 產後 6 週 |
| 胎兒喪失 (fetal loss) ≥10 週 | ASA + 預防性肝素 | 懷孕 + 產後 6 週 |
| 分娩 <34 週 (子癇前症 (preeclampsia)/子癇 (eclampsia)/胎盤功能不足 (placental insufficiency)) | ASA 單獨或 ASA + 預防性肝素 (高危時) | 懷孕 + 產後 6 週 |
| 對 ASA + 預防性肝素 耐受 | ↑ 肝素至治療劑量 (therapeutic heparin)、加 HCQ (hydroxychloroquine)、低劑量類固醇 (corticosteroids) (第一孕期) 或 IVIG (Intravenous Immunoglobulin) (特定病例) | 懷孕 + 產後 6 週 |
非診斷標準產科 APS (Non-Criteria Obstetric APS)
| 情況 | 治療 | 持續時間 |
|---|---|---|
| 2 次複發流產 (recurrent miscarriage) <10 週 | ASA (acetylsalicylic acid) 單獨或 ASA + 預防性肝素 (prophylactic heparin) (高危時) | 懷孕 + 產後 6 週 |
| 分娩 ≥34 週 (子癇前症 (preeclampsia)/子癇 (eclampsia)) | ASA 單獨或 ASA + 預防性肝素 (高危時) | 懷孕 + 產後 6 週 |
懷孕期間血栓性 APS (Thrombotic APS in Pregnancy)
- 既往動脈或靜脈血栓史 → ASA (acetylsalicylic acid) + 治療劑量肝素 (therapeutic heparin)
- 確認懷孕時儘快從 VKA (Vitamin K Antagonist) 改用肝素 (理想情況 <6 週孕期)
CAPS (Catastrophic Antiphospholipid Syndrome) 預防與治療
- 預防 (所有 aPL+ 與血栓性 APS)：及時治療感染 (infection)、避免停止抗凝、最小化 INR 低值
- CAPS 第一線：三藥治療 — 糖皮質激素 (corticosteroids) + 肝素 (heparin) + (血漿置換 (plasma exchange) 或 IVIG (Intravenous Immunoglobulin))；治療誘發因素
APS 中 DOACs (Direct Oral Anticoagulants) — 應避免
- RCT (利伐沙班 (rivaroxaban) vs 華法林 (warfarin) 在三陽性 APS)：利伐沙班 → 更多複發血栓 (recurrent thrombosis) 與更多重大出血 (major bleeding)
- 薈萃分析確認發現
- EULAR：在三陽性 aPL+ 或動脈事件中避免利伐沙班
- DOACs 可考慮僅在：無法達到 INR 2–3 儘管依從性良好 (good compliance)，或華法林禁忌 (warfarin contraindication)
- 不要因依從性差改用 DOAC 取代華法林
參見
- APS 治療
- 抗凝血劑
- 無症狀 aPL+ 患者與一次性預防
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