特殊族群之靜脈血栓栓塞症管理

癌症相關靜脈血栓栓塞症

VTE (venous thromboembolism) 為癌症患者第二大死亡原因 (僅次腫瘤進展)
- 風險因素：活動減少、腫瘤對靜脈壓迫、中央靜脈導管、癌細胞組織因子 (tissue factor)、促凝物質 (procoagulant)、慢性發炎 (chronic inflammation)
DVT (deep vein thrombosis)/PE (pulmonary embolism) 症狀及徵象患者應提高警覺
癌症分期影像可發現偶然性PE (pulmonary embolism) 或DVT (deep vein thrombosis) → 亦需治療
治療選擇
- LMWH (low-molecular-weight heparin)：減少復發風險優於warfarin，出血風險無顯著增加
  - 缺點：成本高、需每日皮下注射 (subcutaneous injection) → 用藥順從性 (medication adherence) 受限
- DOACs (direct oral anticoagulants)：效果優於LMWH (low-molecular-weight heparin)
  - 禁忌或高風險：胃食道癌、未切除大腸癌、尿路上皮癌 (urothelial cancer)、血小板計數 (platelet count) <50,000/μL、腦部轉移 (brain metastasis) (↑黑色素瘤 (melanoma)、腎細胞癌 (renal cell carcinoma))

出血風險高患者可考慮以LMWH (low-molecular-weight heparin) 而非DOACs (direct oral anticoagulants) 治療VTE (venous thromboembolism)。血小板計數 (platelet count) 介於30,000至50,000/μL者可用預防劑量LMWH (low-molecular-weight heparin)，計數升上50,000/μL後改用全量。若LMWH (low-molecular-weight heparin) 治療數週未發生出血，可考慮切換至DOACs (direct oral anticoagulants)。

癌症相關VTE (venous thromboembolism) 患者若有活動性癌症或正接受進行中癌症治療，需持續抗凝血治療 (anticoagulation)。apixaban及rivaroxaban用於次級預防 (secondary prevention) 之低劑量方案在活動性癌症患者未經評估。因此在更多數據出現前，應使用全量方案。

妊娠期靜脈血栓栓塞症

Warfarin及DOACs (direct oral anticoagulants) 禁用於妊娠 (pregnancy)。VTE (venous thromboembolism) 於妊娠 (pregnancy) 期間之預防、診斷及治療詳見[第141章]。

抗磷脂質症候群 (antiphospholipid syndrome)

關聯性：高凝血狀態 (hypercoagulable state) 及靜脈動脈血栓栓塞風險 ↑ (見第138章及第139章)
三項陽性抗磷脂質症候群 (antiphospholipid syndrome) (狼瘡抗凝血物 (lupus anticoagulant) ⊕ + 抗心磷脂 (anticardiolipin) ↑ + 抗β2醣蛋白I (anti-β2 glycoprotein I) ↑)
- DOACs (direct oral anticoagulants) vs warfarin：隨機試驗顯示 DOACs (direct oral anticoagulants) 復發風險 ↑ → 應用 warfarin (見第139章)
停止抗凝血療法 (anticoagulation) 後復發風險 ↑ → 建議終身抗凝血治療 (anticoagulation)

復發性靜脈血栓栓塞症 (recurrent venous thromboembolism) 之診斷與治療

復發性VTE (venous thromboembolism) 診斷具挑戰性。DVT (deep vein thrombosis) 病史增加復發前檢測機率並降低超音波診斷特異度 (specificity)，因為近端DVT (deep vein thrombosis) 患者約50%於事件後1年仍有超音波異常。因此此類患者壓迫超音波僅在與先前檢查比較顯示新靜脈節段受累時才有用。升高D-dimer (D-dimer) 水準亦提示復發。

疑似復發PE (pulmonary embolism) 患者，正常D-dimer (D-dimer) 水準有助排除診斷。若D-dimer (D-dimer) 檢測陽性，應進行CTPA (computed tomography pulmonary angiography) 影像檢查。CTPA (computed tomography pulmonary angiography) 優於V/Q掃描用於復發診斷，因CTPA (computed tomography pulmonary angiography) 偵測之充盈缺損通常隨抗凝血治療消除，而V/Q掃描偵測之灌注缺損常持續存在。

評估疑似復發VTE (venous thromboembolism) (於抗凝血療法 (anticoagulation) 下)
- 治療充分性檢查：用藥順從性 (medication adherence)、INR (international normalized ratio) 治療範圍、程序/手術期間中斷
- 儘管充分抗凝血，復發常見於：癌症、抗磷脂質症候群 (antiphospholipid syndrome) (見138-139章)、肝素誘發血小板減少症 (heparin-induced thrombocytopenia) (見131章)
管理策略：LMWH (low-molecular-weight heparin)、高強度warfarin 或高劑量DOACs (direct oral anticoagulants)
- 次級預防 (secondary prevention) 低劑量方案 (LMWH (low-molecular-weight heparin) /apixaban/rivaroxaban) → 升級至全量
- 全量LMWH (low-molecular-weight heparin) 下突破性VTE (venous thromboembolism)
  - 改為每日兩次 (非每日一次)
  - 劑量 ↑ 25%；量化 anti-factor Xa → 確保治療濃度 (therapeutic concentration)
- 全劑量DOACs (direct oral anticoagulants) 下突破性VTE (venous thromboembolism) → LMWH (low-molecular-weight heparin) 治療 ≥1個月，後可考慮切換回DOACs (direct oral anticoagulants)
- Warfarin下突破性血栓 → DOACs (direct oral anticoagulants) 或增加 warfarin → 目標 INR (international normalized ratio) 2.5-3.5

下腔靜脈濾網 (inferior vena cava filter)