抗凝血治療

抗凝血 (anticoagulation) 對 ACS (acute coronary syndrome) ± ST 抬升的初期及長期治療有效
早期試驗：肝素 (heparin) 與 ASA (acetylsalicylic acid) 對 MI (myocardial infarction) 預防效果相似；採用 ASA（出血少）
後續 RCTs (randomized controlled trials)：肝素 + ASA → 加合效益；LMWH (low-molecular-weight heparin)、fondaparinux、bivalirudin 優於 UFH (unfractionated heparin)

表 145.5 — ACS 中的注射式抗凝血劑

| | UFH | Enoxaparin | Bivalirudin | Fondaparinux | | -------------- | -------------------------------------------- | ------------------- | --------------- | ------------ | --- | | 給藥途徑 | IV (intravenous) | SC (subcutaneous) (首劑 IV) | IV | SC (首劑 IV) | | 給藥方式 | 持續輸注 (continuous infusion) | bid (twice daily); qd (once daily) 若 CrCl (creatinine clearance) <30 | 持續輸注 | qd 注射 | | 清除方式 | 主要非腎 (primarily non-renal) | 腎 (renal) | 腎 + 蛋白酶分解 (protease degradation) | 腎 | | 中度腎功能障礙 | 可 | 可（↓劑量） | 可（↓劑量） | 可 | | 透析 | 可 | 無經驗 | 可（↓劑量） | 無經驗 | | 監測 | 是 (aPTT (activated partial thromboplastin time)) | 否 | 否 | 否 | | 劑量調整 | aPTT 依賴 | 固定體重調整 | 固定體重調整 | 固定 | | 腎衰竭中蓄積 | 否 | 是 | 是 | 是 | | 副作用 | 過敏、HIT (heparin-induced thrombocytopenia) | HIT (稀有) | — | — | | 解毒劑 | Protamine | Protamine (部分) | 無 | 無 |

長期 ACS 治療用口服抗凝血劑 (oral anticoagulant)：warfarin、rivaroxaban、apixaban (表 145.6)
Warfarin 對重大 CV (cardiovascular) 事件預防有效，配合 ASA；未與 DAPT (dual antiplatelet therapy) 檢驗
Rivaroxaban 在歐洲核准用於 ACS；apixaban 試驗提前中止（出血過量）

表 145.6 — ACS 中的口服抗凝血劑

特性	Warfarin	Rivaroxaban	Apixaban
靶點 (target)	VKORC1	Factor Xa (Factor X activated)	Factor Xa
生物利用率 (bioavailability)	100%	80%	60%
給藥方式 (dosing)	可變、qd (once daily)	固定、2.5/5 mg bid (twice daily)	固定、5 mg bid (2.5 選)
半衰期 (half-life)	~40 h (20–60)	7–11 h	12 h
腎清除率 (renal clearance)	無	66%	25%
監測 (monitoring)	是 (INR (international normalized ratio))	否	否
藥物交互作用 (drug interaction)	多重	CYP3A4/P-gp 抑制劑 (inhibitor)	CYP3A4/P-gp 抑制劑
解毒劑 (antidote)	Vit K (vitamin K)、PCC (prothrombin complex concentrate)、FFP (fresh frozen plasma)	是	是
ACS 核准 (approval)	是	是 (歐洲)	否

肝素 (Heparin)

豬源性 (porcine-derived)；IV 或 SC；與 antithrombin 結合 → 構型改變 (conformational change) → 快速凝血酶 (thrombin) + FXa (Factor Xa) 抑制劑 (inhibitor)
局限性：HIT (heparin-induced thrombocytopenia)、非特異性蛋白結合 (non-specific protein binding) → 反應變異 (response variability) → 需監測
優勢：
- 用硫酸 protamine (protamine sulfate) 快速逆轉 (rapidly reversed)
- 腎衰竭安全（非腎清除 (non-renal clearance)）
- 防止導線 (guidewire)/導管 (catheter)/支架 (stent) 接觸激活 (contact activation)（異於 LMWH、fondaparinux）
STEMI + 纖維蛋白溶解 (fibrinolysis) + ASA：
- Meta 分析 (4 RCTs, n=1239)：短期 IV 肝素 → 無顯著 ↓ 死亡/再 MI (reinfarction) vs 安慰劑，↑ 出血（樣本不足）
- 決定性 meta 分析 (26 試驗, n=73,000)：肝素 (IV 或 SC) → ↓ 死亡率 + ↓ 再 MI vs 安慰劑
- ASA 子群 (5 試驗)：死亡率 8.6% vs 9.1% (P=.03)；再 MI 3.0% vs 3.3% (P=.04)
NSTE ACS + ASA：
- Meta 分析 (6 試驗, n=1353)：≤7d IV 肝素 → ↓ 死亡/MI 4.5% vs 7.4% (P=.045)；無顯著 ↑ 大出血
PCI 中未嚴格評估但常規使用

低分子量肝素 (LMWH)

參見低分子量肝素

Fondaparinux

參見 Fondaparinux

Bivalirudin

參見 Bivalirudin

口服抗凝血 (Oral anticoagulation)

參見口服抗凝血

表 145.7 — 使用抗血小板 (antiplatelet) + 抗凝血 (anticoagulant) 組合時減少出血的策略

策略	理由
ASA ≤100 mg/d	高劑量 ↑ 出血無↑ 療效 (efficacy)
PPI (優選 pantoprazole)	↓ GI (gastrointestinal) 出血；與氯吡格雷交互作用少
優選 DOAC (direct oral anticoagulant) 優於 warfarin	所有 DOAC → ↓ 威脅生命出血 (life-threatening bleeding) vs warfarin
專門抗凝血診所的 warfarin	↑ 在治療 INR (international normalized ratio) 範圍內時間
避免 NSAIDs (non-steroidal anti-inflammatory drugs)	上消化道出血常見原因
避免普拉蘇格/替卡格雷	效力強於氯吡格雷 → ↑ 出血

肝素 (Heparin)

低分子量肝素 (LMWH)

Fondaparinux

Bivalirudin

口服抗凝血 (Oral anticoagulation)

See Also