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機轉深潛層 · 來自 Williams Hematology 拆解筆記 158008_cardiac-considerations-hsct

造血幹細胞移植期間的心臟考量

  • HSCT 概述

    • 各種血液惡性腫瘤的潛在治癒方法
    • 倖存者數預計到 2030 年達 500,000 患者
    • 過程：骨髓抑制化學治療 ± 全身身體照射 (total body irradiation, TBI) → 輸注造血幹細胞移植物 (hematopoietic stem cell graft)

  • 治療相關毒性來源

    • 準備方案 (conditioning regimen)
    • 免疫反應 (immune response)

  • 心血管併發症發生率與時間

    • HSCT 最常見的併發症之一，0.9-43% 患者
    • 時間：前 100 天內或初始移植期後數年內急性發生

  • 心臟毒性類型

    • 心肌病 (cardiomyopathy)、心律不齊 (arrhythmia)、缺血事件 (ischemic event)、充血性心力衰竭 (congestive heart failure)、心包炎 (pericarditis)、填塞 (tamponade)、心停止 (cardiac arrest)

  • 增加風險因素

    • 環磷醯胺 (cyclophosphamide)、蒽環類 (anthracyclines)、TBI、既往縱隔 (mediastinal) 放療、輸血相關鐵超負荷 (transfusion-related iron overload)

急性心臟併發症

研究顯示 HCT 期間急性心臟毒性整體發生率適中（0.9% 至 8.9% 範圍），取決於研究。

  • 心律不齊發生率與類型

    • 中位 5.2%（4-9.4% 範圍）患者發展心律不齊 (arrhythmia)
    • 類型：房顫 (atrial fibrillation)、心房撲動 (atrial flutter)、上室性心動過速 (supraventricular tachycardia)
    • 心室心律不齊 (ventricular arrhythmia) 罕見：<1% 接收者

  • 心律不齊風險因素

    • 晚期年齡、肥胖 (obesity)、既往蒽環類 (anthracyclines) 使用
    • 基線射出分數 (ejection fraction) 較低
    • 既往心律不齊病史（特別是房顫 (atrial fibrillation)）
    • 腎功能不全 (renal dysfunction)、慢性冠狀動脈疾病 (chronic coronary artery disease)
    • HSCT 期間基線體重 >7% 急性增加（液體超負荷 (fluid overload)）

  • 心律不齊的臨床意義

    • 預測更長住院期間
    • 需要強化治療可能性增加
    • 移植後 1 年死亡風險增加（勝算比 3.5）

  • 環磷醯胺 (cyclophosphamide, CY) 相關心臟毒性

    • 同種異體 (allogeneic) HSCT 準備方案常用
    • 高劑量 CY 誘導心肌壞死 (myocardial necrosis)
    • 臨床表現：給藥後 10 天內呼吸困難 (dyspnea)、心動過速 (tachycardia)、低血壓 (hypotension)、QRS 電壓降低 (QRS voltage reduction)、心包滲液 (pericardial effusion)
    • 病理：毛細血管纖維蛋白微血栓 (capillary fibrin microthrombi)、間質和心肌細胞纖維蛋白鏈 (fibrin strands in interstitium and cardiac myocytes)
    • 劑量 ≥170 mg/m² 患者心力衰竭率更高
    • 當代方案採用 CY 劑量降低，心力衰竭不太頻繁（<2%）

  • 減強度調理 (reduced-intensity conditioning, RIC) 方案

    • 近年開發，可減輕骨髓清除性準備毒性
    • 美法侖 (melphalan)：與高達 9% 病例中房顫 (atrial fibrillation)、心房撲動 (atrial flutter)、上室性心動過速 (supraventricular tachycardia) 相關
    • 美法侖+氟達拉濱 (fludarabine) 組合：報告引起心力衰竭 (heart failure)（輕微可逆收縮功能障礙至致命程度）

  • RIC 的臨床影響

    • HSCT 成為有併發症和年齡較大患者的治療選項

  • HSCT 合格性

    • 低風險患者：冠狀動脈疾病 (coronary artery disease)、鬱血性心力衰竭 (congestive heart failure)、心肌梗塞 (myocardial infarction) 或 EF >50% 患者
    • 心功能受損患者：最近資料建議 EF <50% 患者仍符合資格
    • 邊界左室收縮功能障礙 (borderline left ventricular systolic dysfunction) 患者可安全進行 HSCT（不改變整體存活或治療相關併發症）

長期心臟併發症

  • 長期心血管風險（HSCT 後倖存者）

    • 面臨移植後許多年內心血管併發症增加風險
    • 10 年累積發生率：
      • 高血壓 (hypertension) 37.7%
      • 糖尿病 (diabetes mellitus) 18.1%
      • 高脂血症 (hyperlipidemia) 46.7%
      • 多於一個風險因素 31.4%
    • 風險因素主要見於同種異體 (allogeneic) HSCT 倖存者，高風險群體：年齡較大、肥胖 (obesity)、有急性移植抗宿主病 (acute graft-versus-host disease) 病史

  • 蒽環類 (anthracyclines) 誘導心肌病 (anthracycline-induced cardiomyopathy)

    • 自體 (autologous) HSCT 倖存者中風險仍令人擔憂
    • HSCT 後心力衰竭累積發生率：5 年 4.8%，15 年 9.1%
    • 整體心血管風險比一般人口高 4.5 倍
    • 既往蒽環類使用和胸部放療增加此風險

  • 移植前心臟評估

    • 心臟收縮功能評估 (cardiac systolic function assessment)：MUGA (multigated blood pool imaging)、心臟超音波 (echocardiography) 或 cMR (cardiac magnetic resonance)
    • 心電圖檢查 (electrocardiography)：篩選左室功能不全 (left ventricular dysfunction) 或早期上室性前收縮 (premature atrial contraction) 跡象
    • 預防性治療考慮：β受體阻滯劑 (beta-blocker) 和 ACE 抑制劑 (ACE inhibitor)（考慮移植期間心律不齊更高風險）
    • 轉診建議：任何心血管風險因素、既往心臟疾病或心律不齊患者轉診至心血管腫瘤學 (cardio-oncology) 診所

  • 預防和治療策略現狀

    • HSCT 人口中心血管併發症策略研究不足
    • 一項隨機對照試驗（OVERCOME 試驗）：
      • 評估接受 HCT 患者心臟保護策略益處
      • 僅自體 HCT 患者，隨訪 6 個月
      • 結果：ACE 抑制劑和β受體阻滯劑可能預防接受強化化學治療患者的 LVEF 降低

  • HSCT 患者長期管理

    • 鼓勵生活方式改變：戒菸 (smoking cessation)、低脂飲食 (low-fat diet)、定期運動 (regular exercise)、糖尿病 (diabetes mellitus) 控制
    • 監測：脂質基線檢測 (baseline lipid testing)、心電圖 (electrocardiogram) 篩選、經胸心臟超音波 (transthoracic echocardiography) 影像

See Also

  • 放療心臟毒性
  • 蒽環類
  • CAR-T 療法
  • 結論

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