再生不良性貧血

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Lab pattern

免疫攻擊的對象是幹細胞本身

後天性 AA 的核心是自體反應性 T 細胞攻擊造血幹／祖細胞，透過 IFN-γ、TNF-α 造成凋亡與生長抑制。骨髓被清空，剩下脂肪。

這個機轉直接解釋兩件臨床事實：免疫抑制有效（所以 ATG + cyclosporine 是主力），以及移植前處置不需要很強的清髓（骨髓本來就空的，要克服的是排斥而非腫瘤負荷）。

Camitta 嚴重度分級

必做的排除項目

• 骨髓抽吸 + 切片（切片才看得出真正的細胞密度，抽吸容易被血液稀釋而低估）
• 細胞遺傳學 + NGS——抓 hypoplastic MDS
• PNH flow cytometry（FLAER 或 CD55／CD59）
• 染色體斷裂試驗（DEB／MMC）——Fanconi
• 端粒長度——端粒生物學疾病
• 病毒：HIV、HBV、HCV、EBV、CMV、parvovirus B19
• B12／葉酸、銅、TSH、自體免疫（排除可逆的模仿者，見 lab-pancytopenia）
• HLA typing 與捐贈者搜尋要在確診當下同步啟動（2024 ASTCT good practice）

決策樹

flowchart TD
  A[確診重度 AA] --> B[同步啟動 HLA typing 與捐贈者搜尋]
  B --> C{有相合手足 MRD?}
  C -- 有 --> D[MRD 移植為首選一線<br>年齡可放寬至 50 歲甚至更高]
  C -- 無 --> E{可近期取得 MUD 或 haplo?}
  E -- 可 --> F[MUD 或 haplo 移植<br>兩者無優先順序<br>PTCy 平台]
  E -- 不可或病人不願 --> G[免疫抑制治療<br>horse ATG + cyclosporine<br>+ eltrombopag 第一天就加]
  D --> H[移植要點<br>骨髓優於周邊血幹細胞<br>前處置用 rabbit ATG<br>成人或高排斥風險加 fludarabine]
  F --> H
  G --> I{3-6 個月有反應?}
  I -- 有 --> J[cyclosporine 緩慢減量<br>長期監測克隆演化]
  I -- 無 --> K[挽救: 移植 或 換方案]

免疫抑制：RACE 試驗改變了什麼

RACE 試驗（NEJM 2022）證實在 horse ATG + cyclosporine 之上，第一天就加 eltrombopag：

毒性相當。所以現在只要走 IST，eltrombopag 就是標準配備，而且不是等失敗才加。²

2024 ASTCT 指引的三個改變

1. 年齡上限放寬——傳統的「40 歲」界線已上修，在有移植經驗的中心可考慮到 50 歲甚至更高做第一線 MRD 移植。舊題目裡的 40 歲門檻是過時的。
2. 沒有相合手足時，MUD 或 haplo 移植現在被建議優先於 IST（低證據等級、條件式建議），反映 PTCy 平台讓 haplo 成績大幅改善——以 haplo-PTCy 作為初始治療的前瞻試驗達 3 年存活 92%。³
3. 細節：幹細胞來源用骨髓（非周邊血）、前處置用 rabbit ATG、成人或高排斥風險者加 fludarabine。