Acquired Aplastic Anemia

看到就要想到

Lab pattern

Immune attack 的對象是 stem cell 本身

Acquired AA 的核心是 autoreactive T cell 攻擊 hematopoietic stem／progenitor cell，透過 IFN-γ、TNF-α 造成 apoptosis 與 growth inhibition。Bone marrow 被清空，剩下 fat。

這個機轉直接解釋兩件臨床事實：immunosuppression 有效（所以 ATG + cyclosporine 是主力），以及 HCT conditioning 不需要很強的 myeloablation（bone marrow 本來就空的，要克服的是 rejection 而非 tumor burden）。

Camitta severity 分級

必做的排除 workup

• Bone marrow aspiration + biopsy（biopsy 才看得出真正的 cellularity，aspiration 容易被 hemodilution 稀釋而低估）
• Cytogenetics + NGS——抓 hypoplastic MDS
• PNH flow cytometry（FLAER 或 CD55／CD59）
• Chromosome breakage test（DEB／MMC）——Fanconi
• Telomere length——telomere biology disorder
• Viral：HIV、HBV、HCV、EBV、CMV、parvovirus B19
• B12／folate、copper、TSH、autoimmune（排除可逆的 mimic，見 lab-pancytopenia）
• HLA typing 與 donor search 要在確診當下同步啟動（2024 ASTCT good practice）

決策樹

flowchart TD
  A["確診 severe AA"] --> B["同步啟動 HLA typing 與 donor search"]
  B --> C{"有 matched sibling donor (MRD)?"}
  C -- "有" --> D["MRD HCT 為首選 first-line<br>年齡可放寬至 50 歲甚至更高"]
  C -- "無" --> E{"可近期取得 MUD 或 haplo?"}
  E -- "可" --> F["MUD 或 haplo HCT<br>兩者無優先順序<br>PTCy platform"]
  E -- "不可或病人不願" --> G["IST<br>horse ATG + cyclosporine<br>+ eltrombopag 第一天就加"]
  D --> H["HCT 要點<br>bone marrow 優於 peripheral blood stem cell<br>conditioning 用 rabbit ATG<br>成人或高 rejection 風險加 fludarabine"]
  F --> H
  G --> I{"3-6 個月有 response?"}
  I -- "有" --> J["cyclosporine 緩慢 taper<br>長期監測 clonal evolution"]
  I -- "無" --> K["Salvage: HCT 或換方案"]

Immunosuppression：RACE trial 改變了什麼

RACE trial（NEJM 2022）證實在 horse ATG + cyclosporine 之上，第一天就加 eltrombopag：

Toxicity 相當。所以現在只要走 IST，eltrombopag 就是標準配備，而且不是等失敗才加。²

2024 ASTCT guideline 的三個改變

1. 年齡上限放寬——傳統的「40 歲」界線已上修，在有 HCT 經驗的中心可考慮到 50 歲甚至更高做 first-line MRD HCT。舊題目裡的 40 歲門檻是過時的。
2. 沒有 matched sibling donor 時，MUD 或 haplo HCT 現在被建議優先於 IST（低 evidence level、conditional recommendation），反映 PTCy platform 讓 haplo 成績大幅改善——以 haplo-PTCy 作為 initial therapy 的 prospective trial 達 3 年 survival 92%。⁴
3. 細節：Stem cell source 用 bone marrow（非 peripheral blood）、conditioning 用 rabbit ATG、成人或高 rejection 風險者加 fludarabine。