Transfusion Reactions

概覽

看到就要想到

看到	想到
分鐘內 fever ＋ flank pain ＋ cola-colored urine ＋ DIC	AHTR，幾乎都是 clerical error（拿錯袋／認錯人）
transfusion 後 3–14 天 Hb 往下掉＋ jaundice ＋ DAT(+)	DHTR——anamnestic IgG（Kidd、Duffy、Kell、Rh）
只 fever 發抖、沒有 hemolysis 證據	FNHTR——donor leukocyte 釋出的 cytokine
urticaria、pruritus	allergic／urticarial type——donor plasma protein
分鐘內 shock ＋ bronchospasm，病人 IgA deficiency	Anaphylaxis（anti-IgA）
6 小時內 new-onset ARDS，CVP／PCWP 正常	TRALI——donor anti-HLA／anti-HNA
pulmonary edema ＋ JVD ＋ CVP／PCWP 上升，CHF／CKD／elderly	TACO
high fever ＋ hypotension，血品是 platelet	bacterial contamination——platelet 室溫保存
8–10 天後 pancytopenia ＋ rash ＋ LFT abnormality ＋ diarrhea	TA-GVHD——預防靠 irradiation，不是 leukoreduction
累積 >10–20 units RBC 後的 cardiac／hepatic／endocrine dysfunction	iron overload → chelation therapy
massive transfusion 後 arrhythmia、hypocalcemia	hyperkalemia、citrate 造成的 hypocalcemia、hypothermia

診斷與 triage

reaction 發生時的起始工作清單

項目	為什麼
立刻 stop the transfusion	dose 決定 severity——AHTR 停得越早越輕
保留 IV access，另接一袋 normal saline	維持 perfusion，且不再輸入嫌疑血品
核對 blood bag 與 patient identity	clerical mismatch 是 AHTR 的首要原因
送 blood bank 檢驗：transfusion 後 EDTA 管＋ serum 管＋剩下的 blood bag	重驗 ABO、DAT、確認 hemolysis
CBC、LDH、haptoglobin、indirect bilirubin、DAT	有沒有 hemolysis、是哪一型
urinalysis（hemoglobinuria）、coagulation studies	intravascular hemolysis 與 DIC
chest X-ray	有 respiratory symptom 時分 TRALI／TACO
blood bag 與病人的 blood culture	fever 時排除 bacterial contamination

TRALI vs TACO——同樣是 transfusion 後 dyspnea，處置相反

	TRALI	TACO
機轉	permeability：donor anti-HLA／anti-HNA 活化 recipient neutrophil	pressure：volume overload
時間	6 小時內	transfusion 中至 6 小時
filling pressure	CVP／PCWP 正常	CVP／PCWP 上升、JVD
好發族群	任何人，尤其已有 systemic inflammatory state 者	CHF、CKD、elderly、pediatric
處置	respiratory support；不給 diuretic	diuretic ＋ upright position ＋ oxygen
course	多在 48–96 小時緩解	diuresis 後迅速改善

▸ 記法：「TACO 脹頸，TRALI 不脹頸。」 只要 jugular vein 不脹、filling pressure 正常，就別給 diuretic。

AHTR vs DHTR——同樣是 hemolysis，timeline 完全不同

	AHTR	DHTR
時間	分鐘至數小時	3–14 天
antibody	naturally occurring anti-A／anti-B（IgM）	anamnestic IgG：Kidd、Duffy、Kell、Rh
hemolysis 型態	intravascular：hemoglobinuria、DIC、AKI	多為 extravascular，Hb 悄悄往下掉＋ jaundice
前置事件	拿錯袋／認錯人	先前 transfusion 或 pregnancy 已 sensitization
對策	停輸＋ supportive care ＋流程檢討	找出 antibody specificity，日後給 antigen-negative units 並終身建檔

▸ DHTR 之所以會發生，是因為 antibody titer 會 wane 到驗不出來——細節見 alloimmunization。

處置

flowchart TD
  A["transfusion 中出現 symptom"] --> B["立刻停輸<br>核對 patient identity<br>送 blood bank 檢驗"]
  B --> C{"symptom 樣態"}
  C -- "fever ＋ flank pain ＋ hemoglobinuria ＋ DIC" --> D["AHTR<br>aggressive fluid 維持 urine output 與 renal function<br>處理 DIC"]
  C -- "6 小時內 new-onset ARDS，CVP 正常" --> E["TRALI<br>respiratory support<br>不給 diuretic<br>多於 48-96 小時緩解"]
  C -- "pulmonary edema ＋ JVD ＋ CVP 上升" --> F["TACO<br>diuretic ＋ oxygen ＋ upright position"]
  C -- "單純 fever 發抖" --> G["FNHTR<br>acetaminophen<br>排除 hemolysis 與 sepsis"]
  C -- "輕度 urticaria" --> H["allergic type<br>antihistamine<br>可緩慢續輸"]
  C -- "shock ＋ bronchospasm" --> I["Anaphylaxis<br>epinephrine ＋ corticosteroid<br>日後 washed 或 IgA-deficient 血品"]
  C -- "high fever ＋ hypotension 且來得很快" --> J["bacterial contamination<br>broad-spectrum antibiotics ＋ blood culture"]
  C -- "3-14 天後 Hb 下降 ＋ DAT(+)" --> K["DHTR<br>antibody identification<br>日後 antigen-negative units"]
  C -- "8-10 天後 pancytopenia ＋ rash ＋ LFT 異常" --> L["TA-GVHD<br>近乎 100% fatal<br>預防才是重點：irradiated products"]

blood product modification 的三個 indication 要分清楚——這是最常被混在一起的一格

modification	防的是什麼	給誰
leukoreduction	FNHTR、HLA alloimmunization、CMV transmission	多數國家已全面實施
irradiation	TA-GVHD——而且只有 irradiation 有效	severe immunosuppression、HCT recipient、intrauterine／neonatal transfusion、directed donation from relatives、Hodgkin lymphoma、purine analogue／ATG／alemtuzumab／CAR-T 前後
washing	IgA deficiency 的 anaphylaxis、反覆嚴重 allergic reaction	有 anti-IgA antibody 者、反覆 allergic reaction 者

▸ 「leukoreduction 不能防 TA-GVHD」是最愛考的陷阱。 leukoreduction 只是減少 leukocyte 數量，殘存的 donor lymphocyte 仍足以在 immunosuppressed host 體內 engraft。

▸ directed donation from relatives 反而更危險——因為 HLA haploidentical 時，recipient 的 immune system 認不出 donor lymphocyte 是外來的，donor 卻認得出 recipient。

Transfusion reaction 偵訊室——五名嫌犯排排站

病人剛掛上血袋就出事了。血庫的偵訊室裡站著五名慣犯，每個人的作案手法都不一樣。

阿霍（AHTR） 動作最快——幾分鐘內就下手，動機低級到可笑：拿錯袋子、認錯病人（clerical error）。現場最好認：fever ＋ flank pain ＋ cola-colored urine ＋ DIC ＋ hypotension。處置是立刻停輸、核對 patient identity、送 blood bank 檢驗，撐住 kidney 與 DIC。

老雷（TRALI） 專挑 lung 下手，6 小時內把 lung 弄成 ARDS，武器是 donor 的 anti-HLA／anti-HNA antibody 點燃病人的 neutrophil。他的關鍵不在場證明是 CVP／PCWP 正常——所以 diuretic 對他無效反而有害，只能 supportive care（多在 48–96 小時自行退場）。

太可（TACO） 也把 lung 弄濕，但他是灌太多水：JVD ＋ CVP／PCWP 上升，最愛找 CHF、CKD、老人家。他怕的正是 diuretic ＋坐起來＋ oxygen。

小燒（FNHTR） 最常見也最沒殺傷力——只 fever 發抖、不 hemolysis，兇器是 donor leukocyte 釋出的 cytokine。acetaminophen ＋ leukoreduction 就收服了。

阿納（Anaphylaxis） 是 IgA deficiency ＋ anti-IgA 病人專屬的殺手：分鐘內 hypotension、shock、bronchospasm。epinephrine ＋ corticosteroid，往後一律給 washed RBC 或 IgA-deficient 血品。

▸ 口訣：「霍拿錯袋子、雷不脹頸、可脹頸、燒只發燒、納缺 IgA。」

嫌犯	作案時間	現場證據	處置
AHTR	分鐘	flank pain ＋ hemoglobinuria ＋ DIC	停輸＋核對＋ supportive care
TRALI	6 小時內	ARDS，CVP 正常	respiratory support，不給 diuretic
TACO	transfusion 中／6 小時	JVD ＋ CVP 上升	diuretic ＋坐起＋ oxygen
FNHTR	transfusion 中	只 fever、不 hemolysis	acetaminophen ＋ leukoreduction
Anaphylaxis	分鐘	shock ＋ bronchospasm，IgA deficiency	epinephrine；日後 washed products

被追問到底：transfusion 後這口氣喘，你敢不敢按下 diuretic

先自己答，再點開。答不出來的那一格就是你真正的缺口。

1. transfusion 開始 20 分鐘，病人 fever 39°C 併 chills、blood pressure 往下掉。你的第一個動作是什麼？ ▸ 立刻 stop the transfusion。任何疑似 transfusion reaction 的第一步都是停輸，不是先給 antipyretic 或 antihistamine——因為 dose 決定 severity，停得越早越輕。接著保留 IV access 改接 normal saline、核對 blood bag 與 patient identity、送 blood bank 檢驗。

2. 病人 transfusion 後 dyspnea，chest X-ray 是 bilateral pulmonary edema。你能不能用這張片子分 TRALI 與 TACO？ ▸ 不能。兩者在 chest X-ray 上都是 bilateral pulmonary edema，長得一樣。要用 filling pressure 分邊：JVD 與 CVP／PCWP 上升是 TACO，正常則是 TRALI。記法是「TACO 脹頸，TRALI 不脹頸」。

3. 承上，如果你分錯邊、對 TRALI 給了 diuretic，為什麼這不只是無效而是有害？講到機轉那一層。 ▸ TRALI 的 pulmonary edema 來自 permeability——被 activate 的 neutrophil 把 alveolar-capillary barrier 打漏，intravascular filling pressure 本來就是正常的。diuresis 只會讓一個已經在 inflammatory shock 邊緣的病人再失去 volume。TACO 剛好相反，那才是 pressure 問題，diuretic 正是解方。

4. 為什麼門診健康人 transfusion 幾乎不會發生 TRALI，反而是 ICU、cardiac surgery、sepsis 的病人是 high-risk 族群？ ▸ 因為 TRALI 需要兩次點火：first hit 來自 recipient 本身既有的 systemic inflammatory state，second hit 才是血品裡的 anti-HLA／anti-HNA antibody 或儲存過程累積的 bioactive lipid 與 extracellular vesicle。健康人沒有 first hit，neutrophil 沒上膛，就點不著。

5. 「male plasma policy」為什麼能降低 TRALI mortality？它動的是病人的處置還是血品？ ▸ 動的是血品來源。multiparous women 在 pregnancy 時被 fetal HLA sensitization，plasma 中帶著 anti-HLA antibody；限制 multiparous women plasma 的臨床使用，等於把 second hit 從供應鏈裡拿掉。這是少數靠改變血品來源、而非改變病人處置就大幅降低 mortality 的介入。

6. TRALI 為什麼多在 48–96 小時自行緩解？這件事對你的處置有什麼意義？ ▸ neutrophil activation 是一次性的爆發，不是持續的結構破壞。trigger（那袋血）已經停止，被 activate 的細胞會 apoptosis 並被 clear 掉，alveolar-capillary barrier 隨之修復。意義是：supportive care 真的就夠了，前提是撐得過那幾天。

7. 「這位 post-HCT 病人用的都是 leukoreduced 血品，所以不用擔心 TA-GVHD。」這句話對嗎？ ▸ 錯。leukoreduction 只是減少 leukocyte 數量，殘存的 donor lymphocyte 仍足以在 immunosuppressed host 體內 engraft。TA-GVHD 唯一有效的預防是 irradiation。leukoreduction 防的是 FNHTR、HLA alloimmunization 與 CMV transmission——這三件事和 TA-GVHD 是不同的格子。

8. 家屬熱心說「我來捐血給爸爸，自家人的血最安全」。為什麼這反而更危險？ ▸ 因為 HLA haploidentical 時，recipient 的 immune system 認不出 donor lymphocyte 是外來的，donor 的 lymphocyte 卻認得出 recipient——正是 TA-GVHD 的溫床。所以 directed donation from relatives 是 irradiated products 的明確 indication。

9. 病人 transfusion 才幾分鐘就 shock、bronchospasm，但完全沒有 fever、沒有 flank pain、沒有 hemoglobinuria。急救之外，你下一次要怎麼開血？ ▸ 沒有 hemolysis 證據又是分鐘內的 shock，指向 IgA deficiency 者的 anti-IgA anaphylaxis。當下給 epinephrine 加 corticosteroid；日後一律開 washed RBC 或 IgA-deficient donor 的血品。irradiation 與 leukoreduction 對這一型都沒有用。

10. 同一位病人輸 RBC 從來沒事，改輸 platelet 卻在很短時間內 high fever 加 hypotension。為什麼 platelet 特別容易走上這條路？ ▸ 因為 platelet 必須室溫保存，細菌得以增殖；RBC 是冷藏的。所以 platelet transfusion 時來得又快又猛的 high fever 併 hypotension 要先想 bacterial contamination：停輸、送 blood bag 與病人的 blood culture、給 broad-spectrum antibiotics。

11. 病人 transfusion 前的 antibody screen 明明是 negative，transfusion 後第 6 天 Hb 卻悄悄往下掉、jaundice、DAT 轉陽。是 blood bank 漏驗了嗎？ ▸ 不是。這是 DHTR：antibody titer 會 wane 到驗不出來，再次 exposure 時 anamnestic IgG 迅速回升；典型 antibody 是 Kidd、Duffy、Kell、Rh。正確的動作是鑑定 antibody specificity、日後給 antigen-negative units，並終身建檔。

12. massive transfusion 後病人 arrhythmia，抽血發現 hypocalcemia。病人是把 calcium 流失掉了嗎？ ▸ 不是流失，是被綁住——血品的 anticoagulant citrate 會 chelate calcium。massive transfusion 的四大 metabolic complication 是 hypothermia、hyperkalemia、citrate 造成的 hypocalcemia、dilutional coagulopathy，對策是 1:1:1 加 calcium repletion 加 warming。

病生理

TRALI 需要「兩次點火」——neutrophil 是一顆刻意設計成不好點燃的手榴彈

Neutrophil 是身體殺傷力最強的細胞：它一旦引爆，釋出的 protease、reactive oxygen species 與 NET 會把細菌和自己的 tissue 一起溶掉。對這種武器，演化給的答案不是把它做弱，而是加上兩道保險。 一個健康的 neutrophil 在 circulation 中是「已上膛但未擊發」的狀態：必須先有一個 inflammatory 環境把它 tether、activate（first hit），再有一個 specific signal 扣下扳機（second hit），它才會在原地傾巢釋出。

Lung 是這個設計最危險的地方——全身的血都要通過 pulmonary capillary，而 pulmonary capillary 的管徑比 neutrophil 還小，neutrophil 本來就會在那裡卡住排隊。所以任何「在 lung 裡引爆 neutrophil」的事件，都會直接變成 ARDS。

TRALI 就是這兩道保險同時被解除：

點火	來自誰	是什麼
first hit	recipient	已存在的 systemic inflammatory state（sepsis、surgery、cardiopulmonary bypass、critical illness）
second hit	donor／血品	anti-HLA／anti-HNA antibody，或儲存過程累積的 bioactive lipid 與 extracellular vesicle

▸ 臨床落點 1：這解釋了 TRALI 為什麼幾乎只發生在「本來就不舒服」的病人身上。 門診健康人 transfusion 極少發生 TRALI——因為 first hit 不存在。反過來說，ICU、cardiac surgery、sepsis 病人是 TRALI 的 high-risk 族群，因為他們的 neutrophil 已經上膛。

▸ 臨床落點 2：這解釋了「male plasma policy」為什麼有效。 multiparous women 在 pregnancy 時被 fetal HLA sensitization，plasma 中帶著 anti-HLA antibody——這其實就是 alloimmunization 的同一個現象，只是這次 antibody 是從 donor 身上帶進來的。限制 multiparous women plasma 的臨床使用，等於把 second hit 從供應鏈裡拿掉，這是少數靠「改變血品來源」而非「改變病人處置」就大幅降低 mortality 的介入。

▸ 臨床落點 3：這解釋了為什麼 plasma-rich 血品（FFP、platelet）比 RBC 更容易造成 TRALI。 antibody 住在 plasma 裡。同理，RBC supernatant 中的 soluble factor 與 extracellular vesicle 也被認為是 second hit 的來源，這正是「transfusion 前 washing RBC 能否減少 transfusion-related respiratory complication」被拿去做 randomized trial 的理由。²³

▸ 臨床落點 4：這解釋了為什麼 diuretic 不但無效還有害。 pulmonary edema 的來源是barrier 漏，不是 pressure 高——所以 CVP／PCWP 是正常的。diuresis 只會讓一個已經在 inflammatory shock 邊緣的病人失去 volume。這就是 TRALI 與 products 輸太快造成的 TACO 在處置上完全相反的機轉根據。

▸ 臨床落點 5：這解釋了為什麼 TRALI 多在 48–96 小時自行緩解。 neutrophil activation 是一次性的爆發，不是持續的結構破壞——trigger（那袋血）已經停止，被 activate 的細胞會 apoptosis 並被 clear 掉，alveolar-capillary barrier 隨之修復。所以 supportive care 真的就夠了，前提是撐得過那幾天。

陷阱與考點

任何疑似 reaction 的第一步都是「stop the transfusion」——不是先給藥。
AHTR 壓倒性地是 clerical error：拿錯袋、認錯人。hemolysis 是 intravascular 的：hemoglobinuria、DIC、AKI。
TRALI 不是 volume overload：CVP／PCWP 正常、不給 diuretic、只給 respiratory support。multiparous donor 的 anti-HLA antibody 是典型來源，所以 plasma 改以 male donor 為主。
TACO 是 volume overload：diuretic ＋坐起＋日後放慢 transfusion rate。CHF、CKD、elderly、pediatric 最常見。
IgA deficiency ＋ anti-IgA 的 anaphylaxis → 日後給 washed RBC 或 IgA-deficient 血品。
TA-GVHD 只能靠 irradiation 預防，leukoreduction 無效。需要 irradiation 的族群：severe immunosuppression、HCT recipient、Hodgkin lymphoma、purine analogue／ATG／alemtuzumab／CAR-T、intrauterine 與 neonatal transfusion、directed donation from relatives。
CMV-safe 血品（leukoreduced 或 CMV-seronegative）：pregnant、neonate、severe immunosuppression、intrauterine transfusion、transplant recipient。
bacterial contamination 在 platelet 比 RBC 常見——因為 platelet 是室溫保存（原因見 products 的 evo box）。
massive transfusion 的四大 metabolic complication：hypothermia、hyperkalemia、citrate 造成的 hypocalcemia、dilutional coagulopathy → 1:1:1 ＋ calcium repletion ＋ warming。
chronic transfusion → iron overload：累積約 >20 units RBC 或 ferritin 明顯上升時考慮 chelation（見 iron-chelation）。
DHTR 的典型 antibody 是 Kidd、Duffy、Kell、Rh——transfusion 後 3–14 天 Hb 下降＋ DAT(+)，日後要用 antigen-negative units。
嚴重 reaction 要通報 hemovigilance system。

相關條目：blood-groups、products、alloimmunization、apheresis、dic、iron-chelation、aiha

來源

Abdallah R, Rai H, Panch SR. Transfusion Reactions and Adverse Events. Clinics in Laboratory Medicine 2021. doi:10.1016/j.cll.2021.07.009 ↩
Kuebler WM, William N, Post M, et al. Extracellular vesicles: effectors of transfusion-related acute lung injury. American Journal of Physiology - Lung Cellular and Molecular Physiology 2023. doi:10.1152/ajplung.00040.2023 ↩ ↩²
Kor DJ, Warner MA, Norris PJ, et al. Impact of Point-of-care Allogeneic Red Blood Cell Washing on Markers of Transfusion-related Respiratory Complications: A Phase II Randomized Clinical Trial. Anesthesiology 2025. doi:10.1097/ALN.0000000000005505 ↩

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來源

Footnotes