Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)

概覽

看到就要想到

看到	想到
PT/aPTT 延長 + fibrinogen 低 + D-dimer ↑↑ + platelet 低	DIC
Coagulopathy 但 FVIII 正常或升高	Liver disease（FVIII 不是 hepatocyte 做的）
Coagulopathy 且 FV 低	偏向 DIC 或 liver disease，非 vitamin K deficiency
PT/aPTT 正常 + platelet 極低 + schistocytes 明顯	TTP／HUS，不是 DIC
Faggot cells + DIC	APL——立刻給 ATRA
Amniotic fluid embolism、placental abruption	Hyperfibrinolytic 型 DIC
Sepsis + PAI-1 升高	Fibrinolysis 被 suppress 的 thrombotic 型
Pregnancy 病人 fibrinogen「正常」	baseline 本來就 400–600，相對下降也算 consumption

Lab pattern

DIC 與四個最像的東西並排

	DIC	Severe liver disease	TTP／HUS	Vitamin K deficiency	Primary hyperfibrinolysis
PT/INR	延長	延長	正常	延長	延長
aPTT	延長	延長	正常	正常或略長	延長
Fibrinogen	↓（早期可正常）	偏低—正常	正常	正常	極低
D-dimer	↑↑	輕↑	正常／輕↑	正常	↑
Platelet	↓	↓（hypersplenism）	↓↓	正常	正常
FVIII	↓（consumption）	正常或↑	正常	正常	不定
FV	↓	↓	正常	正常	—
Schistocytes	偶見	無	明顯	無	無

為什麼 FVIII 能分開 DIC 與 liver disease——而 FV 更可靠

大部分 coagulation factor（I、II、V、VII、IX、X）由 hepatocyte 製造，所以 liver failure 與 consumptive coagulopathy 都會讓它們一起掉，分不出來。

FVIII 是例外：它主要由 liver sinusoidal endothelial cell 與其他 vascular endothelium 製造，不是 hepatocyte，而且它是 acute phase reactant，會與 vWF 一起釋出。所以：

Liver disease：hepatocyte 壞了，但 endothelium 還在 → FVIII 正常或升高
DIC：全身 endothelial injury + thrombin-driven 的 consumption → FVIII 跟著掉

▸ 但有一個修正：DIC 時 endothelial release 與 acute phase 誘導也可能把 FVIII 推高，讓這個區別失效。這時候看 FV 更可靠——FV 同樣由 hepatocyte 製造，但不是 acute phase reactant，在 DIC 會確實下降。

▸ 另一個方向：FV 正常則指向 vitamin K deficiency（FV 不是 vitamin K-dependent factor）。這一組邏輯與 lab-coag-screen 的「PT 與 aPTT 都延長」那一節是同一張表。

Scoring systems

ISTH overt DIC score：platelet、D-dimer／fibrin-related marker、PT 延長、fibrinogen，四項加總 ≥5 分即為 overt DIC。

2025 ISTH 更新做了三件事：

細化 D-dimer 門檻：>3× ULN = 2 分；>7× = 3 分
引入 staging framework：pre-DIC → early／subclinical DIC → overt DIC
明確區分 thrombotic 與 hemorrhagic phenotype

三套 score 怎麼選

Score	設計目的	特性	用在哪
JAAM	critical care／sepsis 早期辨識	sensitive 但不 specific（sepsis positive rate 約 55% vs ISTH 的 28%）	早期 screening
SIC（sepsis-induced coagulopathy）	sepsis 早期，2025 ISTH 明確背書	表現近似 JAAM（sensitivity 0.71–0.73）	早期 screening
ISTH overt	確立診斷	specificity 高，對應到已 progress、易 bleeding 的階段	確診與決定要不要輸 blood product

▸ 一句話：sepsis 用 JAAM／SIC 早期抓，用 ISTH overt score 決定要不要動 blood product。³

一座全城同時響起火警的城市——三支滅火隊，三個相反的指令

DIC 不是一個病，是底下那個病的 complication——所以第一件事永遠是找出誰在放火，而不是修理警報器上的數字。

火警的痕跡是一組固定組合：PT／aPTT 延長 + fibrinogen 下降 + D-dimer 大幅上升 + platelet 低，而且連 FVIII 與 FV 都被 consume 掉。如果現場 coagulation 完全正常、fibrinogen 也正常，卻滿地 schistocyte——那不是全城火警，是 microvasculature 裡的碎玻璃（TTP／HUS）。

而同樣叫火警，出動的是三支方向完全相反的隊伍：

Sepsis 隊把泡沫（fibrin）灑滿全城，然後把溶解泡沫的機器關掉（PAI-1 升高、fibrinolysis 被 suppress）。結果是 microvascular thrombosis 與 organ failure。在這裡給 antifibrinolytic 等於在一個已經溶不掉的系統上再加一把鎖——TXA 是禁忌。

Trauma 隊（TIC） 正好相反：早期 hyperfibrinolysis，泡沫一噴就被沖掉，severely injured 者到院時約 25% 已在 bleeding——早期就該給 TXA。

Hyperfibrinolytic 隊（APL／obstetric） 是 plasmin 大量生成、fibrinogen 極低的 bleeding phenotype。APL 的規矩是一懷疑就給 ATRA，不等 cytogenetic 或 molecular 報告——等報告的那幾天正是 intracranial hemorrhage 最危險的時候。

最後一條通則：blood product 只給正在 bleeding 或即將接受 invasive procedure 的人。把數字「修好」不改善 outcome，還可能助長 thrombin generation。

▸ 口訣：「先問是哪一隊：sepsis 鎖住不准溶（TXA 禁忌），trauma 早期要 TXA，APL 一懷疑就給 ATRA；blood product 只給正在流血的人。」

隊伍	Fibrinolysis 狀態	Antifibrinolytic
Sepsis 型	被 suppress（PAI-1↑）	禁忌
Trauma 型（TIC）	早期 hyperfibrinolysis，之後 shutdown	早期給 TXA
APL／obstetric 型	大量 plasmin	可考慮（證據等級低）

被追問到底：同樣叫 DIC，你敢給 TXA 嗎

先自己答，再點開。答不出來的那一格就是你真正的缺口。

1. Sepsis 合併 overt DIC 的病人在 oozing，住院醫師要開 tranexamic acid。你同意嗎？ ▸ 不同意，那是禁忌。Sepsis 型 DIC 的 fibrinolysis 本來就被 suppress（PAI-1 升高），再給 antifibrinolytic 等於在一個已經溶不掉的系統上再加一把鎖，會讓 microvascular thrombosis 與 organ ischemia 惡化。

2. 同一天送來一位 severely injured 的 polytrauma 病人，也在 bleeding。TXA 給不給？ ▸ 給，而且要早給。Trauma-induced coagulopathy 早期是 hyperfibrinolysis 的 bleeding phenotype，severely injured 者到院時約 25% 已在 bleeding。把這兩型搞混——不敢給 trauma 病人 TXA，或給了 sepsis 病人 TXA——正是最常被考的陷阱。

3. 承上，sepsis 的 fibrinolysis 為什麼會被「suppress」？請從機轉那一層講。 ▸ 因為 coagulation 原本就是 immune function。Immunothrombosis 用 fibrin mesh 把 bacteria 困住，這時候把網子溶掉不合理，所以身體 suppress fibrinolysis——代價就是 microvascular thrombosis 與 organ failure。DIC 就是這套局部防禦失去了空間限制。

4. INR 1.9、platelet 45，病人完全沒有 bleeding 也沒有 procedure 計畫。輸不輸 FFP 與 platelet？ ▸ 不輸。把數字修正到正常不改善 outcome，還可能助長 thrombin generation。這種 non-bleeding 的 critically ill 病人反而該給 prophylactic-dose anticoagulation 做 VTE prophylaxis。

5. 承上，什麼情況才動 blood product？門檻各是多少？ ▸ 只給正在 bleeding 或即將接受 invasive procedure 的人：PT/aPTT ratio >1.5 倍或 fibrinogen <1.5 g/L 給 FFP 15–25 mL/kg；fibrinogen 持續 <1.5 g/L 給 cryoprecipitate 或 fibrinogen concentrate；bleeding 或需 procedure 時 platelet <50 就輸，non-bleeding 但高 bleeding risk 則 <20 才輸；FFP 不可行（例如 volume overload）改用 PCC。

6. 一位 placental abruption 的 pregnant 病人 fibrinogen 320 mg/dL。可以據此排除 DIC 嗎？ ▸ 不行。Fibrinogen 是 acute phase reactant，pregnancy 時 baseline 本來就常在 400–600 mg/dL。從 600 掉到 320 是掉了一半，相對下降同樣代表顯著 consumption——要看 trend 與其他項目，不能單看一個「正常」數值。

7. Cirrhosis 病人 PT 與 aPTT 都延長、platelet 低、D-dimer 上升。你先驗什麼來分 liver disease 與 DIC？ ▸ 驗 FVIII。它主要由 liver sinusoidal endothelial cell 製造而不是 hepatocyte，liver 壞了它還在，所以 liver disease 時正常或升高；DIC 則會把它 consume 掉。

8. 承上，這個病人 FVIII 偏高，可是你臨床上還是高度懷疑 DIC。下一步驗什麼？ ▸ 驗 FV。DIC 時 endothelial release 與 acute phase 誘導也可能把 FVIII 推高，讓那個區別失效；FV 同樣由 hepatocyte 製造但不是 acute phase reactant，在 DIC 會確實下降。反過來 FV 正常則指向 vitamin K deficiency。

9. Platelet 15、schistocytes 明顯，但 PT、aPTT 與 fibrinogen 完全正常。這是早期 DIC 嗎？ ▸ 不是。Coagulation 與 fibrinogen 都正常卻滿地 schistocyte，要想 TTP 或 HUS，不是 DIC。

10. 懷疑 APL 的病人 coagulopathy 正在惡化，molecular 與 cytogenetic 報告要兩天。等不等？ ▸ 不等，一懷疑就給 ATRA。ATRA 誘導 differentiation 能快速改善 coagulopathy，而等報告的那幾天正是 intracranial hemorrhage 最危險的時候。

11. 你要「早期抓出」sepsis 病人的 coagulopathy，和你要「決定要不要動 blood product」，用的是同一套 score 嗎？ ▸ 不是。JAAM 與 SIC sensitive 但不 specific，用在早期 screening（sepsis positive rate 約 55%，ISTH 只有 28%）；ISTH overt score specificity 高、對應到已 progress 且易 bleeding 的階段，用來確診與決定要不要動 blood product。

12. 2025 ISTH 的新定義除了細化 D-dimer 門檻，還做了哪兩件事？為什麼重要？ ▸ 引入 staging framework（pre-DIC → early／subclinical → overt），並明確區分 thrombotic 與 hemorrhagic phenotype。重要是因為 sepsis 型與 APL／obstetric 型的處置方向完全相反。D-dimer 的部分則是超過 ULN 3 倍給 2 分、超過 7 倍給 3 分。

病生理與 phenotype

Coagulation 本來就是 immune system 的一部分——DIC 是這套古老防禦失去了空間限制

「Infection 為什麼會引起 coagulation？」這個問題如果從人類 physiology 往回推，會覺得像是一個副作用。但從演化往前看，答案是相反的：coagulation 原本就是 immune function，hemostasis 才是後來加上的。

最直接的證據來自鱟（horseshoe crab）。牠沒有 adaptive immunity、沒有 antibody，hemolymph 的 coagulation system 就是牠的防禦系統：偵測到 bacteria 的 endotoxin（LPS） 就直接啟動 coagulation cascade，把 pathogen 包進 gel 裡困住。

這件事的實用程度超乎想像——現代藥廠檢驗 injectable 有沒有 endotoxin contamination，用的正是鱟血試劑（LAL assay）。我們拿一隻 arthropod 的 coagulation system 當 endotoxin detector，因為那本來就是它的功能。

人類保留了同一套邏輯，現在叫做 immunothrombosis：

元件	在 infection 時的角色
Tissue factor	由 monocyte 與 endothelium 在 inflammatory signal 下表現 → 啟動 local coagulation
Fibrin mesh	物理性困住 bacteria，限制 dissemination
Platelet	直接抓 bacteria（見 hit 的 PF4 演化 box）
NETs	Neutrophil 把 chromatin 吐出來當網子，同時是強力的 procoagulant surface

在局部，這是一套精巧的防禦。DIC 就是同一套機制失去了空間限制，在全身同時啟動。

▸ 臨床落點 1：這解釋了為什麼 DIC 幾乎總是別的病的 complication，也解釋了為什麼治療的第一順位是處理 underlying cause——你不會想關掉 immune system，你要移除觸發它的東西。

▸ 臨床落點 2：也解釋了 sepsis 型 DIC 為什麼 fibrinolysis 被 suppress（PAI-1 升高）。從防禦的角度看這完全合理——你不會想在還在圍捕 bacteria 的時候把網子溶掉。代價就是 microvascular thrombosis 與 organ failure。

▸ 臨床落點 3：所以在 sepsis 型 DIC 給 antifibrinolytic，等於在一個「網子已經太多而且溶不掉」的系統裡再加一把鎖。這就是它為什麼是禁忌。

三種 phenotype，三個方向

同樣叫 DIC，處置方向不同

	Sepsis 型	Trauma 型（TIC）	Hyperfibrinolytic 型（APL／obstetric）
Fibrinolysis	被 suppress（PAI-1↑）	早期 hyperfibrinolysis，之後轉為 shutdown	大量 plasmin 生成
主要表現	Microvascular thrombosis → organ failure	Bleeding（severely injured 者到院時約 25%）	Bleeding
Fibrinogen	可正常或緩降	快速下降	極低
Antifibrinolytic	禁忌	早期給（TXA）	可考慮（低證據等級）
早期偵測	SIC／JAAM	trauma 評估流程	smear + coagulation

▸ 最常被考的混淆：把 trauma 型當 DIC 而不敢給 TXA，或把 sepsis 型當 trauma 型而給了 TXA。先問是哪一型。⁴

治療

原則：治 underlying cause，blood product 只給會 bleeding 的人

flowchart TD
  A["診斷 DIC"] --> B["最優先 處理底下的 underlying cause<br>sepsis obstetric APL trauma malignancy"]
  B --> C{"病人正在 bleeding<br>或即將 invasive procedure?"}
  C -- "否" --> D["不輸 blood product 修正數字<br>non-bleeding critically ill 者給 prophylactic-dose anticoagulation<br>VTE prophylaxis"]
  C -- "是" --> E["依缺什麼補什麼"]
  E --> F["PT/aPTT ratio >1.5x 或 fibrinogen <1.5 g/L<br>→ FFP 15-25 mL/kg"]
  E --> G["fibrinogen 持續 <1.5 g/L<br>→ cryoprecipitate 或 fibrinogen concentrate"]
  E --> H["platelet <50 且 bleeding 或需 procedure → 輸<br>non-bleeding 但高 bleeding risk <20 → 輸"]
  E --> I["無法用 FFP 例如 volume overload<br>→ PCC"]
  B --> J{"thrombotic 表現為主且 bleeding risk 低?"}
  J -- "是" --> K["therapeutic dose heparin"]

Blood product 門檻整理：

FFP 15–25 mL/kg：正在 bleeding + PT/aPTT ratio >1.5 倍，或 fibrinogen <1.5 g/L
Cryoprecipitate／fibrinogen concentrate：fibrinogen 持續 <1.5 g/L
Platelet >50 ×10⁹/L：正在 bleeding 或需 invasive procedure；>20 ×10⁹/L：non-bleeding 但高 bleeding risk
PCC：FFP 不可行時（例如 volume overload）⁵

Heparin：只有在 thrombotic 表現為主且 bleeding risk 低時用 therapeutic dose；critically ill、non-bleeding 的 DIC 病人則給 prophylactic dose 做 VTE prophylaxis。

Antithrombin 與 recombinant thrombomodulin：可在特定病人（尤其 sepsis、thrombotic phenotype）考慮，但缺乏能改善 clinical outcome 的穩健 RCT 證據。

陷阱與考點

其他常考點：

治數字還是治病人：asymptomatic、non-bleeding、只有 lab abnormality 的病人一般不預防性輸 blood product。把數字「修正」到正常不改善 outcome。
TIC 不等於 DIC：trauma 早期是 hyperfibrinolysis 的 bleeding phenotype，要給 TXA；sepsis 型 DIC 禁用。混淆這兩者是常見陷阱。
PT/aPTT 正常 + platelet 極低 + schistocytes → 想 TTP/HUS，不是 DIC（見 ttp、lab-thrombocytopenia）。
Cirrhosis + PT/aPTT 延長但 FVIII 正常或升高 → 偏向 liver disease 而非 DIC。

相關條目：lab-coag-screen、ttp、apl、lab-thrombocytopenia、anticoagulation

來源

Iba T, Maier CL, Scarlatescu E, Levy JH. Introducing the New Definition and Diagnostic Criteria of Disseminated Intravascular Coagulation Released by the International Society on Thrombosis and Haemostasis in 2025. Seminars in Thrombosis and Hemostasis 2025;52(1):10–17. doi:10.1055/a-2675-6068 ↩
Levi M, Scully M. How I treat disseminated intravascular coagulation. Blood 2018;131(8):845–854. doi:10.1182/blood-2017-10-804096 ↩
Kiya GT, Abebe G, Mekonnen Z, et al. A comparison of disseminated intravascular coagulation scoring systems and their performance to predict mortality in sepsis patients. PLOS ONE 2025;20(1):e0315797. doi:10.1371/journal.pone.0315797 ↩
Iba T, Helms J, Neal MD, Levy JH. Mechanisms and management of the coagulopathy of trauma and sepsis: trauma-induced coagulopathy, sepsis-induced coagulopathy, and disseminated intravascular coagulation. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2023;21(12):3360–3370. doi:10.1016/j.jtha.2023.05.028 ↩
Wada H, Thachil J, Di Nisio M, et al. Guidance for diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation from harmonization of the recommendations from three guidelines. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2013;11(4):761–767. doi:10.1111/jth.12155 ↩