急性骨髓性白血病

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WHO 第五版 vs ICC 2022

兩套分類同時存在，考題會挑它們不一致的地方問。

診斷必備檢查

• CBC + 分類 + 人工抹片——芽細胞、Auer rods、發育異常
• 骨髓抽吸 + 切片，含流式細胞術
• 細胞遺傳學：karyotype + FISH（CBF、KMT2A、MECOM）
• NGS panel：NPM1、FLT3-ITD/TKD、CEBPA、IDH1/2、TP53、ASXL1、RUNX1；CBF-AML 加驗 KIT
• 凝血：PT / aPTT / fibrinogen / D-dimer——目的是抓 APL 的 DIC
• TLS 相關：尿酸、K、Ca、Phos、LDH
• 心臟功能（anthracycline 前）、HLA typing（可能移植者）
• CSF：只有神經症狀或單核球分化（M4/M5）時才做

ELN-2022

主決策樹

flowchart TD
  A[新診斷 AML] --> B{APL / t 15;17 ?}
  B -- 是 --> C[立刻 ATRA + ATO<br>WBC>10K 加 idarubicin 或 GO]
  B -- 否 --> D{能否承受 intensive induction?<br>年齡 體能 共病}
  D -- 否 --> E[HMA + Venetoclax<br>IDH1m 可用 Ivosidenib + Aza]
  D -- 是 --> F{有 FLT3 突變?}
  F -- 是 --> G[7+3 + midostaurin<br>僅 ITD 可用 quizartinib]
  F -- 否 --> H{ELN-2022 風險}
  H -- Favorable --> I[7+3 ± GO<br>HiDAC 鞏固 x3-4<br>CR1 不移植]
  H -- Intermediate --> J[7+3 → CR1 考慮移植]
  H -- Adverse --> K[≥60 歲可用 CPX-351<br>CR1 移植<br>TP53m 優先臨床試驗]
  I --> M[維持: 年齡≥55 且未移植<br>口服 azacitidine]
  J --> M
  K --> M

APL——唯一的數小時決策

適合強化療者

7+3（cytarabine 7 天 + anthracycline 3 天）仍是骨幹。

• FLT3 突變 → 加 midostaurin（ITD 或 TKD 都可）或 quizartinib（僅 ITD）。有 FLT3 就不該給單純 7+3。
• CBF-AML（t(8;21)、inv(16)）→ 可加 gemtuzumab ozogamicin
• ≥60 歲的 adverse／MDS 相關 → CPX-351

不適合強化療者

HMA + venetoclax 是標準。IDH1 突變可用 ivosidenib + azacitidine。

鞏固與維持

維持治療：完成強化療、未接受移植、年齡 ≥55 歲且在 CR/CRi → **口服 azacitidine（Onureg）**可延長總存活（category 1）。FLT3-ITD 移植後：sorafenib 資料較強。

MRD

MRD 是決定「favorable risk 要不要改走移植」的關鍵訊號。NPM1 突變可用 qPCR 追蹤；其他多以流式（LAIP／different-from-normal）評估。

急症

TLS：尿酸、K、Phos 上升，Ca 下降。預防用大量點滴 + allopurinol；高風險用 rasburicase——但 rasburicase 在 G6PD 缺乏是禁忌（見 G6PD）。

感染預防：induction 期間抗黴菌預防用 posaconazole（或 voriconazole），要涵蓋 Aspergillus；fluconazole 不夠（沒有黴菌覆蓋）。