良性疾病 › 止凝血
肝素誘發血小板低下症
Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT)
概覽
Buzzword → 指向
| Buzzword | 指向 |
|---|---|
| 肝素後 5–10 天血小板掉 ≥50% | 典型 HIT 時序 |
| 24 小時內血小板驟降 + 30 天內曾用過肝素 | 速發型 HIT（既有抗體） |
| 停肝素後數天到數週才發作 | 遲發型／自體免疫型 HIT（不需肝素就能活化血小板） |
| 完全沒用過肝素卻出現 HIT 型態（術後、感染後） | 自發性 HIT |
| 打完腺病毒載體疫苗後血栓 + 血小板低 | VITT——抗體只認 PF4 本身 |
| 血小板低下 + 新發血栓 | HIT 直到證明不是為止 |
| 靜脈肢體壞疽 | 在 HIT 未受控時單用 warfarin |
| Warfarin 引起皮膚壞死 | 蛋白 C 先掉（見 lab-coag-screen） |
| Fondaparinux 可以用在 HIT | 五醣太短，做不出致病性複合體 |
Lab pattern
診斷
4Ts：先算分數，再決定要不要驗
四個項目各 0–2 分，總分 0–8：
| T | 內容 |
|---|---|
| Thrombocytopenia | 血小板下降幅度與最低點 |
| Timing | 相對於肝素暴露的時間點 |
| Thrombosis | 有無血栓或其他後遺症 |
| oTher causes | 有沒有其他能解釋的原因 |
0–3 = 低機率｜4–5 = 中｜6–8 = 高
檢驗順序與 OD 值
flowchart TD
A[懷疑 HIT] --> B[算 4Ts]
B -- 0-3 低 --> C[不驗<br>找其他血小板低下原因]
B -- 4-8 中高 --> D[立刻停所有肝素<br>換非肝素抗凝<br>同時送抗 PF4 免疫分析]
D --> E{ELISA OD}
E -- "≤0.45" --> F[SRA 陽性機率極低<br>重新評估診斷]
E -- "中間值" --> G[做功能性試驗<br>SRA 或 PEA 確認]
E -- ">2.0 且 4Ts 高" --> H[可直接視為 HIT<br>不必等功能性試驗]
ELISA 的 OD 值本身帶有資訊，不是只看陰陽：OD ≤0.45 幾乎不會對應到 SRA 陽性；OD >2.0 則強烈預測 SRA 陽性。
有一套「合併判準」可在約九成的病人身上直接下結論而不必送 SRA：4Ts=8 單獨成立；4Ts 6–7 且 OD ≥1.0；4Ts 4–5 且 OD ≥2.0。
病生理
治療
懷疑當下就要做的三件事
- 停掉所有肝素——包括沖洗用的、肝素塗層導管
- 不要輸血小板
- 立刻開始非肝素抗凝，不等確認檢驗
選哪一種非肝素抗凝
| 藥 | 適合的情境 | 劑量要點 | 證據 |
|---|---|---|---|
| Argatroban | 腎功能不佳、重症、需要短效以便處置 | 肝代謝——肝功能不良或重症要大幅減量 | 長期以來的標準腸胃外用藥 |
| Bivalirudin | 腎功能不佳，尤其需要心臟手術／PCI | 腎排除——腎功能不良要減量；半衰期短 | 比較性資料中血小板回復率最低，但血栓與出血結果相當 |
| Fondaparinux | 病況穩定者（仿單外使用但廣泛採用） | 腎排除——腎功能明顯不良要避免 | 統合分析中血小板回復率最高，血栓與出血率相當 |
| DOAC（rivaroxaban 研究最多） | 臨床穩定、可口服，含由腸胃外藥物降階 | 依一般 DOAC 仿單避開腎肝功能不良 | ASH 2018 條件式建議（極低確定性）；rivaroxaban 匯總血栓率約 2.2%，無明顯大出血訊號 |
轉換與療程
療程：
- 沒有血栓的 HIT：至少治療到血小板回復（實務上約 4 週）
- 合併血栓的 HIT：比照靜脈／動脈血栓，至少 3 個月
三個絕對不能做
陷阱與考點
其他常考點：
- 4Ts 低分不要驗抗 PF4。
- 抗 PF4 的 OD 值有意義，不是只看陰陽。
- 快速化學發光套組在 VITT 常偽陰性，要改用 ELISA。
- Fondaparinux 在 HIT 可用，因為五醣太短做不出致病複合體。
- 有血栓治 3 個月，沒血栓治到血小板回復（約 4 週）。
- 血小板低下的整體鑑別見 lab-thrombocytopenia；warfarin 的蛋白 C 邏輯見 lab-coag-screen。
相關條目：lab-thrombocytopenia、lab-coag-screen、ttp、itp、anticoagulation、vte
來源
Footnotes
-
Cuker A, Arepally GM, Chong BH, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: heparin-induced thrombocytopenia. Blood Advances 2018;2(22):3360–3392. doi:10.1182/bloodadvances.2018024489 ↩
-
Warkentin TE, Greinacher A. Platelet-Activating Anti–Platelet Factor 4 Disorders. New England Journal of Medicine 2026;395(5):478–491. doi:10.1056/NEJMra2502459 ↩