Autologous Hematopoietic Cell Transplantation (Auto-HCT / ASCT)

概覽

看到就要想到

看到	想到
Melphalan 200 mg/m²	MM 的 conditioning
BEAM / BEAC	Lymphoma（HL、NHL）的 conditioning
BCNU / thiotepa	PCNSL consolidation——過得了 blood-brain barrier，優於 WBRT
CD34+ ≥2 × 10⁶/kg	最低 collection 目標；auto 最好 ≥5 × 10⁶/kg
Plerixafor（CXCR4 antagonist）	Poor mobilization 的 rescue
Peripheral CD34 <10/µL（G-CSF 第 5 天）	Poor mobilization 的判定門檻
Engraftment day +10 到 +14	比 allo-HCT 快
Engraftment syndrome	Fever＋rash＋capillary leak——不是 GVHD
不需要 GVHD prophylaxis	自己的細胞
Late relapse（>12 個月）＋ chemosensitive 的 DLBCL	仍可走 ASCT；early relapse <12 個月已被 cart 取代
AETHERA	高風險 HL auto-HCT 後的 brentuximab vedotin maintenance
Mayo cardiac stage IV（Eur IIIb）	AL amyloidosis 的 exclusion 條件
Secondary MDS／AML	Auto-HCT 的重要 late effect（尤其先前用過 alkylator）

Indication 與評估

疾病	Auto-HCT 的位置
multiple-myeloma	Transplant-eligible 者 induction 後 consolidation；melphalan 200 mg/m²；之後 lenalidomide maintenance
R/R dlbcl	Late relapse（>12 個月）且 chemosensitive；early relapse／primary refractory → cart
R/R hl	Salvage chemotherapy 後的標準 second-line；高風險者 HCT 後 BV maintenance（AETHERA）
R/R fl / mcl	選擇性使用
cns-lymphoma	BCNU/thiotepa consolidation 優於 WBRT（保住長期 cognition）
al-amyloidosis	嚴選的合適病人（Mayo stage IV／Eur IIIb 排除）
poems	對 disseminated disease 高度有效
Germ cell tumor、high-risk neuroblastoma、severe RRMS	Hematology 以外的 indication

起始工作清單

項目	為什麼
Disease status 與 depth of remission	Auto-HCT 是 consolidation，不是 salvage refractory disease 的手段
Cardiac（EF）、pulmonary（DLCO）、renal（eGFR）、hepatic function	Conditioning 耐受度；AL amyloidosis 特別看 cardiac
Performance status 與 comorbidity score	決定可否承受 high-dose
Infectious screening	長期 neutropenia 期
Mobilization 難度預估	先前 chemotherapy、radiotherapy、alkylator、lenalidomide、bendamustine、older age 皆為 poor mobilization 因子

流程六步

Mobilization：G-CSF ± plerixafor。
Apheresis 採集（見 apheresis）。
Cryopreservation。
High-dose conditioning chemotherapy（疾病專屬）。
Day 0 reinfusion。
Engraftment day +10 到 +14，期間 pancytopenia 的 supportive care。

治療

flowchart TD
  A["確立 auto-HCT indication"] --> B["Mobilization G-CSF ± plerixafor"]
  B --> C{"第 5 天 peripheral CD34 ≥10/µL?"}
  C -- "是" --> D["Apheresis 採集<br>目標 ≥2、最好 ≥5 × 10⁶ CD34+/kg"]
  C -- "否" --> E["加 plerixafor 搶救<br>或改日再 mobilize"]
  E --> D
  D --> F["Cryopreservation"]
  F --> G{"疾病專屬 conditioning"}
  G -- "MM" --> H["Melphalan 200 mg/m²"]
  G -- "HL / NHL" --> I["BEAM / BEAC"]
  G -- "PCNSL" --> J["BCNU / thiotepa"]
  H --> K["Day 0 reinfusion"]
  I --> K
  J --> K
  K --> L["Engraftment day +10 到 +14<br>留意 engraftment syndrome"]
  L --> M["疾病專屬 maintenance<br>MM: lenalidomide<br>高風險 HL: brentuximab vedotin"]

Mobilization 與 plerixafor

Plerixafor 是可逆的 CXCR4 antagonist，臨床使用已約 15 年。加進標準 mobilization 方案的效果是：提高 CD34+ mobilization 量、減少達標所需的 apheresis 次數、提高最終能順利進入 auto-HCT 的病人比例，並且似乎也提高 graft 中各種 lymphocyte subset 的數量。HCT 後的 hematopoietic recovery 與未用 plerixafor 者相當（部分 poor mobilizer 族群的研究觀察到 platelet recovery 較慢），長期結果亦相當。⁴

Engraftment syndrome vs infection vs GVHD

	線索
Engraftment syndrome	正好在 engraftment 那幾天：fever＋rash＋capillary leak，culture 全 negative；supportive care ± corticosteroid
Infection	有 pathogen 證據；時序不一定綁在 engraftment
GVHD	Auto-HCT 不會有——沒有外來 T cell（見 gvhd）

▸ 看到 auto-HCT 後 fever 起 rash 就想 GVHD，是機轉上的錯誤。

先把自家種子存進冰庫，房子燒完再種回去

Auto-HCT 的本質其實很樸素，而且和 allo-HCT 目的完全不同：它不是 immunotherapy，它只是「讓 chemotherapy 可以開得更大」的 rescue 方案。

流程就像農夫燒田前的動作：先用 G-CSF ± plerixafor 把自己的 stem cell 從 bone marrow mobilize 出來 → apheresis 收集（目標 CD34+ ≥2 × 10⁶/kg，最好 ≥5）→ cryopreserve 存進冰庫 → 放一發 high-dose conditioning 把 bone marrow 燒乾 → day 0 把種子種回去 → day +10 到 +14 engraft（比 allo-HCT 快）。

所以最該背下來的一句是：沒有 GVHD，也沒有 GVL。 種回去的是病人自己的細胞，不會跟主人打架（不需要 GVHD prophylaxis），但也不會幫你清剿殘敵。Efficacy 百分之百來自那一發 conditioning——這正是它 TRM 只有 1-3 %（allo-HCT 10-25 %）卻通常不 cure 的原因，MM 做完還要接 lenalidomide maintenance。

每一種病自己帶自己的火藥：MM = melphalan 200 mg/m²；lymphoma（HL、NHL）= BEAM；PCNSL = BCNU/thiotepa（勝過 WBRT，保住長期 cognition）。

誰還輪得到它：MM induction 後的 consolidation、late relapse（>12 個月）且 chemosensitive 的 DLBCL（early relapse <12 個月已被 CAR-T 取代）、R/R Hodgkin、POEMS、選過的 AL amyloidosis——但 Mayo stage IV／Eur IIIb 一律排除。

種子 mobilize 不出來（用過 alkylator、lenalidomide、年紀大）→ plerixafor（CXCR4 antagonist） 幾乎都能救回來。至於 engraft 那幾天的 fever＋rash＋capillary leak，是 engraftment syndrome，不是 GVHD（auto-HCT 哪來的 GVHD）。

▸ 口訣：「Auto＝只是 rescue hematopoiesis；沒有 GVHD 也沒有 GVL，藥效全在 conditioning 那一發。」

疾病	Conditioning	記憶鉤
MM	Melphalan 200 mg/m²	一發到底，之後 lenalidomide maintenance
HL / NHL	BEAM	Lymphoma 的標準火藥
PCNSL	BCNU/thiotepa	過得了 CNS——且優於 WBRT
AL amyloidosis	需嚴選	Mayo stage IV／Eur IIIb 排除
Mobilization failure	加 plerixafor	CXCR4 antagonist 把種子從 bone marrow 踢出來

被追問到底：藥效全在那一發，你確定病人還吃得動嗎

先自己答，再點開。答不出來的那一格就是你真正的缺口。

1. 一位 dlbcl 病人在 first-line R-CHOP 之後第 7 個月 relapse。你選 CAR-T 還是 salvage chemotherapy＋auto-HCT？ ▸ cart（ZUMA-7、TRANSFORM）。<12 個月的 relapse 或 primary refractory 走 CAR-T；>12 個月且 chemosensitive 才是 salvage chemotherapy ＋ ASCT。判斷點不是「哪個比較強」，而是「這個 tumor 還對 chemotherapy 有 response 嗎」。

2. 承上，把這個判準推到機轉那一層。 ▸ Auto-HCT 的 efficacy 百分之百來自 conditioning 那一發 chemotherapy——它不是 immunotherapy。對 chemotherapy 已經 resistant 的 tumor，加 dose 只是加 toxicity，所以正確動作是換機轉，不是加 dose。這條規則和 mcl 的「TP53 aberration 就別加 dose」是同一條。

3. 為什麼「先把 bone marrow 存起來，chemotherapy dose 就可以往上開」？為什麼是 bone marrow，而不是 liver、kidney、heart？ ▸ 因為 cytotoxic chemotherapy 打的是正在 divide 的細胞，而人體 turnover 最快的組織是 bone marrow 與 mucosal epithelium。Mucosa 可以靠鄰近細胞就地補回來（所以 mucositis 會自己好），bone marrow 卻要靠一個極小的 stem cell pool 重建整個系統，清空就不可逆。Bone marrow 因此成為單一的 dose-limiting organ——而它剛好是唯一「可以先取出來、cryopreserve、再放回去」的器官。

4. Collection 目標只要 CD34+ ≥2 × 10⁶/kg。Reinfuse 這麼少的細胞，怎麼可能重建整個 hematopoiesis？ ▸ 因為你 reinfuse 的不是「一整副 bone marrow 的量」，而是能 self-renew 的種子。Hematopoietic stem cell 被設計成備援池而不是生產線：極少、極少 divide、能 self-renew，日常產能交給下游 progenitor 去衝（見 hematopoiesis）。少數種子足以重建整座森林——這正是 stem cell 的定義。

5. Stem cell 平常好端端待在 bone marrow 裡，G-CSF 與 plerixafor 憑什麼把它們趕出來？兩者機轉差在哪？ ▸ Niche 透過 CXCR4／SDF-1（CXCL12） 把 stem cell 拴住，因為離開 niche 就會被推向 differentiation。G-CSF 模仿的是 infection 或 blood loss 時的緊急 mobilization 訊號；plerixafor 則是可逆的 CXCR4 antagonist，直接把那隻手掰開。

6. G-CSF 打到第 5 天，peripheral CD34 只有 6/µL。下一步？哪些病史應該讓你早就預期到這一幕？ ▸ 加 plerixafor 搶救——<10/µL 就是 poor mobilization 的判定門檻。可預期的因子：先前 alkylator、radiotherapy、lenalidomide、bendamustine、older age。這些傷的是 niche 與 stem cell pool 本身，不是訊號，所以不是「多打幾天 G-CSF」能解決的。

7. Auto-HCT 後第 12 天，病人 fever、全身 rash、capillary leak，所有 culture 都 negative。診斷是什麼？ ▸ Engraftment syndrome，不是 GVHD。 Auto-HCT 沒有外來 T cell，機轉上不可能有 GVHD。它是 hematopoietic reconstitution 那一瞬間 innate immune cell 大量湧出的 cytokine 爆發，所以 culture 必然 negative，處置是 supportive care ± corticosteroid。看到 auto-HCT 後 fever 起 rash 就想 GVHD，是機轉上的錯誤。

8. multiple-myeloma 病人 auto-HCT 後達到很深的 remission。可以就此收工、只做 follow-up 嗎？ ▸ 不行。Auto-HCT 是 consolidation，不是 cure。 沒有 GVL 就沒有持續的 immune surveillance，所以之後要接 lenalidomide maintenance。現行證據多支持早期（induction 後）做，而不是延到第一次 relapse。

9. 為什麼 auto-HCT 的 TRM 只有 1–3%，allo-HCT 卻是 10–25%？這個優勢的代價是什麼？ ▸ 這是同一個原因的兩個結果：用自己的細胞，不需要 GVHD prophylaxis、也不會有 GVHD → TRM 低；但也沒有 GVL → 通常不 cure。便宜與昂貴買的是同一件東西的正反面（見 allogeneic-hct）。

10. 病人 auto-HCT 後 4 年出現說不清楚的 cytopenia。最不該漏掉的診斷是什麼？機轉是什麼？ ▸ Secondary MDS／AML（therapy-related myeloid neoplasm），尤其先前用過 alkylator。機轉是 high-dose alkylator 對整個 stem cell pool 施加強烈 selective pressure，抗壓的 mutant clone（典型如 TP53 mutation 者）反而被選出來 expand——這正是 CHIP 與 mds、aml 的交會點。

11. al-amyloidosis 病人想做 auto-HCT。哪一條是硬性 exclusion？ ▸ Mayo cardiac stage IV（歐洲 IIIb）排除——改用 reduced-intensity 方案並會診 cardiology。

12. 「Auto-HCT 完全沒有 immune anti-tumor 效應」——這句話對嗎？ ▸ 臨床決策上請照「沒有 GVL」操作——這正是為什麼 auto-HCT 後幾乎都要接 maintenance。但嚴格說，近年有 autograft-versus-tumor 的討論：graft 內的 immune effector cell 與 HCT 後的 immune reconstitution 速度可能對 myeloma 與 NHL 的結果有貢獻——尚未定論，還不能拿來改變處置。

病生理

Bone marrow 之所以是 chemotherapy 的 dose 天花板，正因為它是全身 turnover 最快的組織——而演化早就替它準備好了備份

High-dose chemotherapy 有一個看起來很任性的前提：只要把 bone marrow 另外存起來，dose 就可以往上開。 為什麼偏偏是 bone marrow，而不是 liver、kidney、heart？

因為 cytotoxic chemotherapy 打的是「正在 divide 的細胞」，而人體 turnover 最快的組織就是 bone marrow 與 mucosal epithelium。Mucosa 可以靠鄰近細胞就地補回來（所以 mucositis 會自己好），bone marrow 卻要靠一個極小的 stem cell pool 重建整個系統——它一旦清空，就是不可逆的。Bone marrow 因此成為單一的 dose-limiting organ，而它剛好是唯一「可以先取出來、cryopreserve、再放回去」的器官。

為什麼「取出來再放回去」行得通？因為演化把 hematopoietic stem cell 設計成備援池，而不是生產線。

一個每天要生產 10 的 11 次方量級細胞的系統，如果讓 stem cell 自己一直 divide，mutation 會在幾十年內累積到失控。演化的解法是分層：stem cell 極少、極少 divide、且能 self-renew，日常產能交給下游的 progenitor 去衝。這個設計原則在 hematopoiesis 有完整說明。

▸ 臨床落點 1：這就是為什麼 collection 目標只要 CD34+ ≥2 × 10⁶/kg。 你 reinfuse 的不是「一整副 bone marrow 的量」，而是能 self-renew 的種子。少數種子足以重建整座森林——這正是 stem cell 的定義。

▸ 臨床落點 2：Stem cell 本來就被拴在 bone marrow 裡。 Niche 透過 CXCR4／SDF-1（CXCL12） 把它們留住，因為離開 niche 就會被推向 differentiation。所以 collection 必須先騙它出門：G-CSF 模仿的是 infection 或 blood loss 時的緊急 mobilization 訊號，而 plerixafor 直接把 CXCR4 這隻手掰開。這也解釋了為什麼用過 alkylator、lenalidomide、bendamustine 或年紀大的人 mobilization 不良——受損的是 niche 與 stem cell pool 本身，不是訊號。

另一半的機轉，是「自己的細胞」帶來的全部後果。

▸ 臨床落點 3：沒有 GVHD，也沒有 GVL——這兩件事是同一個原因的兩個結果（見 allogeneic-hct 的 evo box）。所以：不需要 GVHD prophylaxis → TRM 只有 1–3%；但efficacy 全在 conditioning 那一發 → 通常不 cure → MM 做完要接 lenalidomide maintenance。

▸ 臨床落點 4：因為 efficacy 全來自 chemotherapy，conditioning 才必須是疾病專屬的。挑藥的條件是「對這個 tumor 有效、而且 bone marrow 是它唯一的 dose-limiting organ」——MM 選 melphalan 200 mg/m²，lymphoma 選 BEAM，PCNSL 選 BCNU/thiotepa（因為要過 blood-brain barrier）。

▸ 臨床落點 5：反過來說，對 chemotherapy 已經 resistant 的 tumor，auto-HCT 就沒有牌可以出。 這正是 early relapse（<12 個月）DLBCL 讓給 cart 的機轉理由——換機轉，而不是加 dose，與 mcl 的 TP53 規則同源。

▸ 臨床落點 6：Engraftment syndrome 不可能是 GVHD。它是 hematopoietic reconstitution 那一瞬間、innate immune cell 大量湧出時的 cytokine 爆發——所以 auto-HCT 照樣會有，而且 culture 必然是 negative 的。

▸ 臨床落點 7：Secondary MDS／AML 是這個設計的長期代價。 High-dose alkylator 對整個 stem cell pool 施加強烈 selective pressure，抗壓的 mutant clone（典型如 TP53 mutation 者）反而被選出來 expand——這就是 therapy-related myeloid neoplasm 的來源，也是 CHIP 這個概念與 mds、aml 的交會點（見 hematopoiesis）。HCT 後幾年才出現的 cytopenia，永遠要想到它。

陷阱與考點

Auto vs allo：auto 沒有 GVHD 也沒有 GVL，TRM 約 1–3%（allo 10–25%），但通常不 cure。
MM 的 auto-HCT 是 consolidation 不是 cure；之後接 lenalidomide maintenance。現行證據多支持早期（induction 後）而非延到第一次 relapse。
DLBCL：<12 個月 relapse／primary refractory → CAR-T；>12 個月且 chemosensitive → salvage ＋ ASCT。
HL：chemosensitive 的 R/R disease，ASCT 是標準 second-line；高風險者 HCT 後 brentuximab vedotin maintenance（AETHERA）。
PCNSL consolidation 用 BCNU/thiotepa，優於 WBRT（長期 cognition 較佳）。
AL amyloidosis：Mayo cardiac stage IV（Eur IIIb）排除；改用 reduced-intensity 方案並會診 cardiology。
Mobilization failure 因子：先前 alkylator、lenalidomide、bendamustine、older age。第 5 天 peripheral CD34 <10/µL 就加 plerixafor。
Plerixafor 提高 CD34+ 產量、減少 apheresis 次數、提高能順利進入 auto-HCT 的比例；長期結果與未使用者相當。
Engraftment syndrome ≠ infection ≠ GVHD——時序在 engraftment 那幾天，culture negative。
不需要 GVHD prophylaxis。
Late effect：secondary MDS／AML（尤其先前用過 alkylator）、infertility、anthracycline cardiotoxicity、secondary solid tumor。
Vaccination 約 6–12 個月後重啟（immune reconstitution 比 allo-HCT 快）。
Auto-HCT 與 IEC therapy 正大量移往 outpatient 執行——需要完整的 outpatient 標準作業與 caregiver 支持。

相關條目：allogeneic-hct、hematopoiesis、cart、multiple-myeloma、dlbcl、hl、cns-lymphoma、al-amyloidosis、poems、apheresis、gcsf

來源

Spellman SR, Xu K, Oloyede T, et al. Current Activity Trends and Outcomes in Hematopoietic Cell Transplantation and Cellular Therapy — A Report from the CIBMTR. Transplantation and Cellular Therapy 2025. doi:10.1016/j.jtct.2025.05.014 ↩
Goldsmith SR, San-Rozano M, Katindoy J, et al. Policy and perspective on outpatient programs for autologous hematopoietic cell transplantation and immune-effector cell therapy administration. Frontiers in Immunology 2024. doi:10.3389/fimmu.2024.1423959 ↩
Partanen A, Kinnunen T, Jantunen E. Graft-versus-tumor effect in autologous setting: fact or fallacy? Leukemia & Lymphoma 2025. doi:10.1080/10428194.2025.2547986 ↩
Jantunen E, Turunen A, Varmavuo V, et al. Impact of plerixafor use in the mobilization of blood grafts for autologous hematopoietic cell transplantation. Transfusion 2024. doi:10.1111/trf.17755 ↩