慢性淋巴球性白血病

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iwCLL 2018 定義

• CLL：周邊 clonal B 細胞 ≥5 ×10⁹/L，具特徵表型，持續 ≥3 個月
• SLL：有淋巴結／組織腫塊，同樣表型，但周邊 B <5 ×10⁹/L
• MBL：clonal B <5 ×10⁹/L，無淋巴結腫大、無血球低下、無症狀
• Richter transformation：切片證實由 CLL 轉化的侵襲性淋巴瘤（DLBCL 或 HL）

診斷檢查

• 周邊血流式細胞術——診斷不需要骨髓
• TP53 突變 + FISH（del(17p)、del(11q)、trisomy 12、del(13q)）——每一線治療前都要重驗
• IGHV 突變狀態——一輩子驗一次就好（不會變）
• β2-microglobulin、LDH、生化
• DAT——CLL 合併 AIHA 很常見，先有基準值
• HBV 血清學——用任何 anti-CD20 之前必驗
• 影像只在有症狀或需要分期時做

細胞遺傳與 IGHV

什麼時候開始治療

一線選擇

flowchart TD
  A[新診斷 CLL/SLL] --> B{符合 iwCLL 治療適應症?}
  B -- 否 --> C[觀察追蹤 q3-12 個月<br>疫苗接種]
  B -- 是 --> D[驗 TP53 / del 17p + IGHV]
  D --> E{TP53 / del 17p ?}
  E -- 有 --> F[BTKi 單藥<br>acalabrutinib 或 zanubrutinib<br>或 Ven + Obinutuzumab x12 個月]
  E -- 無, IGHV unmutated --> G[BTKi 或<br>Ven + Obinutuzumab 固定療程]
  E -- 無, IGHV mutated --> H[同 G<br>FCR 現已少用]
  F --> I{治療中進展?}
  G --> I
  H --> I
  I -- 是 --> J[換類別<br>BTKi ↔ Ven<br>或 pirtobrutinib 非共價 BTKi<br>或 CD19 CAR-T liso-cel]
  I --> K{Richter transformation?}
  K -- 是 --> L[當侵襲性淋巴瘤治療<br>R-EPOCH / Pola-R-CHP<br>± 異體移植]

為什麼 acalabrutinib／zanubrutinib 優於 ibrutinib：ELEVATE-RR（acala vs ibrutinib）與 ALPINE（zanu vs ibrutinib）顯示 PFS 不劣或更優，而心房顫動、高血壓、出血明顯較少。第一代 ibrutinib 的脫靶抑制（TEC、EGFR 等）是這些副作用的來源。

Venetoclax ramp-up 的 TLS 風險：大塊病灶（淋巴結 ≥10 cm，或 ≥5 cm 且 ALC ≥25 ×10⁹/L）屬高風險，需住院 ramp-up + 大量點滴 + allopurinol + 密集抽血。

復發／難治

• 換類別是原則：BTKi 失敗換 venetoclax，反之亦然
• Pirtobrutinib（非共價 BTKi）對 C481S 突變（共價 BTKi 抗藥）有效
• Liso-cel 已核准用於 BTKi 與 venetoclax 後的 R/R CLL/SLL（TRANSCEND CLL 004）

Richter transformation

單一淋巴結快速長大、LDH 上升、B 症狀出現時要懷疑。PET SUVmax >10 提高懷疑度，但必須切片（切 SUV 最高的那一顆）。與原 CLL clonally related 者預後差（OS 約 6 個月），需考慮異體移植鞏固。

免疫問題才是多數 CLL 病人的真正威脅

CLL 本質上是一個免疫缺陷疾病，很多病人死於感染而非白血病本身。

• 低丙種球蛋白血症 + 反覆鼻竇肺部感染 → IVIG（目標 IgG >500 mg/dL）
• 疫苗：流感、肺炎鏈球菌（PCV15/20）、重組帶狀疱疹（Shingrix）。避免活性疫苗（黃熱病、MMR、口服傷寒）
• PJP 預防的適應症：類固醇 ≥20 mg 持續 ≥4 週、purine analogue（fludarabine）、idelalisib、alemtuzumab、CAR-T、移植後。用 TMP/SMX；替代方案 dapsone（用前驗 G6PD，見 G6PD）、atovaquone、pentamidine