G6PD Deficiency

看到就要想到

Lab pattern

為什麼 RBC 特別怕 oxidative stress

RBC 沒有 mitochondria，沒有 nucleus，不能再做 protein synthesis。它一輩子（120 天）帶著氧氣跑，等於長期泡在自產的 reactive oxygen species 裡，卻只有出廠時裝好的那套 antioxidant system 可用。

這套系統的核心是 glutathione：reduced GSH 把 H₂O₂ 中和掉，自己變成 oxidized GSSG；要把 GSSG 變回 GSH，需要 NADPH。

而 RBC 產生 NADPH 的唯一來源，就是 pentose phosphate pathway 的第一步——由 G6PD 催化。

flowchart LR
  A["Glucose-6-P"] -->|"G6PD"| B["6-P-gluconate"]
  A -->|"glycolysis"| A2["ATP"]
  B --> C["NADPH"]
  C --> D["GSSG → 2 GSH"]
  D --> E["H2O2 中和"]
  X["Oxidative stress"] --> E
  E -.->|"defense 垮掉"| F["Hb denaturation → Heinz bodies"]
  F --> G["Splenic macrophage 咬掉 → bite cells"]
  F --> H["Membrane damage → intravascular hemolysis"]

所以 G6PD deficiency 的本質不是「enzyme 少了」，而是 RBC 唯一的 antioxidant 補給線被切斷。平常沒事，一旦有 oxidative load（drug、infection、fava bean）就當場崩潰。

遺傳與 female carrier

G6PD 基因在 Xq28，X-linked recessive。男性只有一條 X，非 carrier 即發病，表現乾淨俐落。

女性有兩條 X，但因為 lyonization（random X-inactivation），heterozygous 女性的 RBC 是兩群細胞的 mosaicism：一群 enzyme 正常、一群 enzyme deficient。Deficient 那群佔比多少是隨機的，所以 female carrier 的表現從完全 asymptomatic 到明顯 hemolysis 都有。

什麼時候該想到它

Acute、triggered、DAT(−) 的 hemolysis，就要想 G6PD。時序很典型：接觸 trigger 後 24–72 小時 onset，Hb 在 2–4 天掉到 nadir，reticulocyte 4–7 天達 peak，之後即使繼續用藥（A− 型）也會自行回升——因為新生的年輕 RBC enzyme activity 夠。

確診 workup 與致命的時機問題

Quantitative G6PD enzyme activity 是確診工具，但驗的時機決定結果對不對。

Classification

WHO 依 residual enzyme activity 分四級：Class I chronic nonspherocytic hemolytic anemia（罕見、最重）；Class II Mediterranean（1–10%，severe）；Class III African A−（10–60%，mild-moderate、self-limited）；Class IV asymptomatic。

臨床上真正要記的是 II 比 III 重，而且 II 型（Mediterranean）才是典型會因 fava bean 發作的那一型。

Acute phase

flowchart TD
  A["Acute oxidative hemolysis"] --> B["立刻停掉 trigger<br>drug / fava bean"]
  B --> C["Hydration + 監測 renal function<br>hemoglobinuria 有 AKI risk"]
  C --> D{"Severe anemia 或 hemodynamic instability?"}
  D -- "是" --> E["Transfusion"]
  D -- "否" --> F["觀察，2-4 週回復"]
  E --> G["Patient education + avoidance list<br>medical alert"]
  F --> G
  G --> H["2-3 個月後驗 quantitative G6PD enzyme activity"]
  H --> I["Family screening"]

治療的本質就是移除 trigger + supportive care。沒有 specific therapy，corticosteroid 沒有角色。

避免藥物清單

高頻陷阱

• Acute phase 驗 enzyme activity → false negative。 2–3 個月後重驗。近期 transfusion 同理。
• Heinz bodies 在一般 smear 看不到。 要 crystal violet 之類的 supravital stain。Routine Wright-Giemsa 只看得到 bite / blister cells。
• DAT(−)——這是與 AIHA 的分水嶺，別漏驗。
• 女性也會有 symptom。 Lyonization mosaicism，enzyme activity 可能落在灰帶，此時 genetic testing 較可靠。
• 大部分 carrier 平時完全正常。 不需要限制日常 diet 或 activity，只需要避免清單上的 drug 與 fava bean。
• Infection 是最常見的 trigger，比 drug 還常見，但常被忽略。

一線之隔

Neonatal jaundice + G6PD 是 kernicterus 的 risk factor，許多地區把它放進 newborn screening。台灣就是其中之一——所以「蠶豆症」在台灣是家長熟悉的名詞。