Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP)

看到就要想到

Lab pattern

vWF 與 ADAMTS13 的剪刀關係

von Willebrand factor 在 endothelial cell 裡以**ultra-large multimer（ULvWF）**的形式合成並分泌。這些 multimer 極度黏，能在高 shear stress 的 arterial 環境下抓住 platelet。

ADAMTS13 是一把專職的剪刀，把 ULvWF 剪成正常大小。剪刀壞了（autoantibody 或 gene mutation），ULvWF 就掛在 endothelium 上不斷抓 platelet，在 microvasculature 裡形成 thrombus：

• Platelet 被消耗 → thrombocytopenia
• RBC 被 thrombus 網切碎 → schistocytes → MAHA
• Microvascular occlusion → brain、kidney、heart 的 ischemia

注意這裡不動用 coagulation cascade——所以 PT / aPTT / fibrinogen 是正常的。這一點正是與 DIC 分手的地方，也是考題最常設的分岔。

flowchart TD
  A["Endothelial cell 分泌 ULvWF"] --> B{"ADAMTS13 activity"}
  B -- Normal --> C["剪成正常大小 vWF<br>hemostasis 正常"]
  B -- "<10%" --> D["ULvWF 滯留於 endothelium"]
  D --> E["Platelet adhesion 與 aggregation"]
  E --> F["Microvascular thrombosis"]
  F --> G["Platelet 消耗<br>→ thrombocytopenia"]
  F --> H["RBC 剪碎<br>→ schistocytes / MAHA"]
  F --> I["Brain kidney heart ischemia"]
  E -.->|"caplacizumab 阻斷 A1"| E2["阻止 platelet adhesion"]

PLASMIC score

七個變項，各 1 分：Platelet <30 ×10⁹/L；hemolysis 證據（retic >2.5% 或 haptoglobin 測不到或 indirect bili >2 mg/dL）；無 active malignancy；無 solid organ 或 stem cell transplant 病史；MCV <90 fL；INR <1.5；Cr <2.0 mg/dL。

≥6 分 = 高預測嚴重 ADAMTS13 deficiency → 直接開始 TPE。

Workup 順序

• CBC + peripheral smear（schistocytes）、DAT(−)——排除 AIHA
• LDH、haptoglobin、indirect bilirubin、retic——確認 hemolysis
• PT / aPTT / fibrinogen / D-dimer——TTP 應該正常，異常就往 DIC 想
• Cr + urinalysis——renal involvement（比 HUS 輕）
• ADAMTS13 activity + inhibitor + anti-ADAMTS13 IgG
• Pregnancy test（reproductive-age women）、troponin（cardiac involvement）、HIV / ANA / complement（secondary）

Acute phase 三支柱

flowchart TD
  A["疑似 TMA"] --> B["CBC + smear + Cr + LDH<br>+ DAT + 抽 ADAMTS13"]
  B --> C{"PLASMIC ≥6 或臨床強烈懷疑?"}
  C -- Yes --> D["數小時內開始 TPE<br>1-1.5 plasma volume/day<br>replacement fluid 用 FFP"]
  C -- "HUS/其他 TMA 型態" --> E["轉 HUS / aHUS 路徑"]
  D --> F["加 corticosteroid<br>methylprednisolone 1 g x3 後 taper"]
  F --> G{"初次發作?"}
  G -- Yes --> H["加 caplacizumab x30 天"]
  G -- Relapse --> I["Rituximab 375 mg/m2 x4"]
  H --> J{"Platelet 回升 + LDH normalization?"}
  I --> J
  J -- Yes --> K["TPE taper 停止<br>caplacizumab 續用至 30 天"]
  J -- "Refractory >5-7 天" --> L["加 rituximab + 加強 TPE"]
  K --> M{"ADAMTS13 仍 <20%?"}
  M -- Yes --> N["Preemptive rituximab 預防 relapse"]

1. TPE——把 inhibitor 洗掉，同時補進 ADAMTS13。Replacement fluid 必須用 FFP（或 cryosupernatant）；用 albumin 是無效的，因為 albumin 不含 ADAMTS13。這是考點。

2. Corticosteroid——壓制 autoantibody。

3. Caplacizumab——anti-vWF A1 domain 的 nanobody，直接擋住 platelet adhesion。HERCULES trial 顯示縮短 platelet count 回復時間、減少 refractoriness 與 TTP 相關 mortality。第一天就跟 TPE 一起上，用到 ADAMTS13 恢復或滿 30 天。

Refractory 與 relapse

• Rituximab：Refractory 或 relapsed iTTP；remission 期 ADAMTS13 持續 <10–20% 時可 preemptive 給，預防 relapse。
• Remission 期監測 ADAMTS13 能預測 relapse，是現行標準做法。

Congenital TTP（cTTP）

Upshaw-Schulman syndrome，ADAMTS13 biallelic mutation，沒有 inhibitor。特徵是從 infancy 開始反覆發作、有 family history、pregnancy 常誘發。治療是 plasma infusion 或 recombinant ADAMTS13（apadamtase alfa） prophylaxis——不需要 TPE，因為沒有 antibody 要洗。