血栓性血小板低下紫斑症

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Lab pattern

vWF 與 ADAMTS13 的剪刀關係

von Willebrand factor 在內皮細胞裡以**超大多聚體（ultra-large multimer, ULvWF）**的形式合成並分泌。這些多聚體極度黏，能在高剪切力的動脈環境下抓住血小板。

ADAMTS13 是一把專職的剪刀，把 ULvWF 剪成正常大小。剪刀壞了（自體抗體或基因突變），ULvWF 就掛在內皮上不斷抓血小板，在微血管裡形成血栓：

• 血小板被消耗 → 血小板低下
• 紅血球被血栓網切碎 → schistocytes → MAHA
• 微血管阻塞 → 腦、腎、心的缺血

注意這裡不動用凝血瀑布——所以 PT / aPTT / fibrinogen 是正常的。這一點正是與 DIC 分手的地方，也是考題最常設的分岔。

flowchart TD
  A[內皮細胞分泌 ULvWF] --> B{ADAMTS13 活性}
  B -- 正常 --> C[剪成正常大小 vWF<br>止血功能正常]
  B -- "<10%" --> D[ULvWF 滯留於內皮]
  D --> E[血小板黏附聚集]
  E --> F[微血管血栓]
  F --> G[血小板消耗<br>→ 血小板低下]
  F --> H[紅血球剪碎<br>→ schistocytes / MAHA]
  F --> I[腦 腎 心 缺血]
  E -.->|caplacizumab 阻斷 A1| E2[阻止血小板黏附]

PLASMIC score

七個變項，各 1 分：血小板 <30 ×10⁹/L；溶血證據（retic >2.5% 或 haptoglobin 測不到或 indirect bili >2 mg/dL）；無活動性癌症；無實質器官或幹細胞移植病史；MCV <90 fL；INR <1.5；Cr <2.0 mg/dL。

≥6 分 = 高預測嚴重 ADAMTS13 缺乏 → 直接開始 TPE。

檢查順序

• CBC + 抹片（schistocytes）、DAT（陰性）——排除 AIHA
• LDH、haptoglobin、indirect bilirubin、retic——確認溶血
• PT / aPTT / fibrinogen / D-dimer——TTP 應該正常，異常就往 DIC 想
• Cr + 尿液——腎侵犯（比 HUS 輕）
• ADAMTS13 活性 + inhibitor + anti-ADAMTS13 IgG
• 懷孕檢驗（育齡女性）、troponin（心肌侵犯）、HIV / ANA / 補體（次發性）

急性期三支柱

flowchart TD
  A[疑似 TMA] --> B[CBC + 抹片 + Cr + LDH<br>+ DAT + 抽 ADAMTS13]
  B --> C{PLASMIC ≥6 或臨床強烈懷疑?}
  C -- 是 --> D[數小時內開始 TPE<br>1-1.5 血漿容積/日<br>置換液用 FFP]
  C -- HUS/其他 TMA 型態 --> E[轉 HUS / aHUS 路徑]
  D --> F[加類固醇<br>methylprednisolone 1 g x3 後遞減]
  F --> G{初次發作?}
  G -- 是 --> H[加 caplacizumab x30 天]
  G -- 復發 --> I[Rituximab 375 mg/m2 x4]
  H --> J{血小板回升 + LDH 正常化?}
  I --> J
  J -- 是 --> K[TPE 遞減停止<br>caplacizumab 續用至 30 天]
  J -- 難治 >5-7 天 --> L[加 rituximab + 加強 TPE]
  K --> M{ADAMTS13 仍 <20%?}
  M -- 是 --> N[先發制人給 rituximab 預防復發]

1. TPE——把 inhibitor 洗掉，同時補進 ADAMTS13。置換液必須用 FFP（或 cryosupernatant）；用 albumin 是無效的，因為 albumin 不含 ADAMTS13。這是考點。

2. 類固醇——壓制自體抗體。

3. Caplacizumab——抗 vWF A1 domain 的 nanobody，直接擋住血小板黏附。HERCULES 試驗顯示縮短血小板回復時間、減少難治與 TTP 相關死亡。第一天就跟 TPE 一起上，用到 ADAMTS13 恢復或滿 30 天。

難治與復發

• Rituximab：難治或復發的 iTTP；緩解期 ADAMTS13 持續 <10–20% 時可先發制人給，預防復發。
• 緩解期監測 ADAMTS13 能預測復發，是現行標準做法。

先天型 cTTP

Upshaw-Schulman syndrome，ADAMTS13 雙等位基因突變，沒有 inhibitor。特徵是從嬰幼兒期開始反覆發作、有家族史、懷孕常誘發。治療是血漿輸注或**重組 ADAMTS13（apadamtase alfa）**預防性使用——不需要 TPE，因為沒有抗體要洗。