由檢驗反查
血小板低下的鑑別
Approach to Thrombocytopenia
概覽
分岔樹
flowchart TD
A[血小板低下] --> B{抹片有血小板凝集?}
B -- 有 --> C[EDTA 假性血小板低下<br>改 citrate 管重驗]
B -- 無 --> D{抹片有 schistocytes?}
D -- 有 --> E[MAHA 路線]
E --> E1[凝血正常 + 神經症狀<br>→ TTP: ADAMTS13]
E --> E2[凝血正常 + 腎為主<br>→ HUS / aHUS]
E --> E3[PT/aPTT 延長 + fibrinogen 低<br>→ DIC]
D -- 無 --> F{其他血球是否也低?}
F -- 是 --> G[骨髓問題或脾腫大<br>→ 見 全血球減少]
F -- 否, 孤立性 --> H{近期肝素暴露 5-10 天?}
H -- 是 --> I[HIT: 4Ts score → anti-PF4]
H -- 否 --> J{有無藥物 感染 懷孕 脾腫大?}
J -- 有 --> K[次發性: 藥物 HIV HCV<br>SLE CLL 懷孕 肝硬化]
J -- 無 --> L[ITP 排除性診斷]
第一步：排除假的
第二步：孤立還是全面
孤立性血小板低下
其他血球正常、無 schistocytes → 破壞或消耗為主。
| 類別 | 代表 | 關鍵線索 |
|---|---|---|
| 免疫 | itp | 排除性診斷；大血小板 |
| 藥物免疫性 | Quinine、vancomycin、linezolid、sulfa、GPIIb/IIIa 抑制劑、heparin | 時序：新藥後 5–10 天；停藥後回升 |
| hit | 肝素 | 肝素後 5–10 天、掉 ≥50%、血栓而非出血 |
| 感染 | HIV、HCV、EBV、CMV、H. pylori、登革熱、敗血症 | 一定要驗 HIV／HCV |
| 自體免疫 | SLE、抗磷脂症候群（apla） | ANA、抗磷脂抗體 |
| 淋巴增生 | cll、淋巴瘤 | 次發性 ITP，處置不同 |
| 懷孕 | 妊娠性血小板低下、HELLP、子癲前症 | 妊娠性多 >70、第三孕期、產後自行恢復 |
| 脾滯留 | 肝硬化、門脈高壓 | 脾腫大；常伴白血球也偏低 |
合併其他血球低下
→ 想骨髓或脾臟：再生不良性貧血、MDS、白血病、骨髓浸潤（實體瘤、肉芽腫、纖維化）、B12／葉酸缺乏（無效造血）、酒精、脾機能亢進、噬血症候群（HLH）。
這條路要做骨髓穿刺與切片。詳見 lab-pancytopenia。
第三步：有沒有微血管病變
抹片找 schistocytes 是這一步唯一要做的事，而且它便宜、快、決定性強。
看到 schistocytes + 血小板低 = MAHA，接著用凝血功能分家：
- PT/aPTT/fibrinogen 正常 → TTP／HUS／aHUS／TA-TMA／惡性高血壓／藥物性 TMA
- PT/aPTT 延長 + fibrinogen ↓ + D-dimer ↑↑ → DIC
陷阱與考點
- 先看抹片——一張抹片同時排除假性血小板低下、找出 schistocytes、看血小板大小。這是最划算的一步。
- HIT 的時序是 5–10 天（近期曾用過肝素者可在 24 小時內快速發作）。用 4Ts score 決定要不要驗 anti-PF4；分數低就不必驗，因為偽陽性率高。
- 不要在 TTP／HIT 輸血小板。
- 孤立性血小板低下要驗 HIV 與 HCV——它們可以只表現為 ITP。
- 懷孕第三孕期血小板輕降很常見，但合併高血壓、肝功能異常、蛋白尿要當 HELLP／子癲前症處理。
- 成人 ITP 多數不需骨髓穿刺，除非年齡 >60 首次發作、其他血球也低、或治療無反應。