Approach to Thrombocytopenia

概覽

分岔樹

flowchart TD
  A["thrombocytopenia"] --> B{"smear 有 platelet clumping?"}
  B -- "有" --> C["EDTA pseudothrombocytopenia<br>改 citrate 管重驗"]
  B -- "無" --> D{"smear 有 schistocytes?"}
  D -- "有" --> E["MAHA 路線"]
  E --> E1["coagulation 正常 + neurologic symptoms<br>→ TTP: ADAMTS13"]
  E --> E2["coagulation 正常 + renal 為主<br>→ HUS / aHUS"]
  E --> E3["PT/aPTT prolonged + fibrinogen 低<br>→ DIC"]
  D -- "無" --> F{"其他 cell line 是否也低?"}
  F -- "是" --> G["bone marrow 問題或 splenomegaly<br>→ 見 pancytopenia"]
  F -- "否, isolated" --> H{"近期 heparin exposure 5-10 天?"}
  H -- "是" --> I["HIT: 4Ts score → anti-PF4"]
  H -- "否" --> J{"有無 drugs, infection, pregnancy, splenomegaly?"}
  J -- "有" --> K["secondary: drugs, HIV, HCV<br>SLE, CLL, pregnancy, cirrhosis"]
  J -- "無" --> L["ITP diagnosis of exclusion"]

第一步：排除假的

第二步：isolated 還是 multilineage

Isolated thrombocytopenia

其他 cell line 正常、無 schistocytes → destruction 或 consumption 為主。

類別	代表	關鍵線索
Immune	itp	Diagnosis of exclusion；large platelets
Drug-induced immune	Quinine、vancomycin、linezolid、sulfa、GPIIb/IIIa inhibitor、heparin	時序：新藥後 5–10 天；停藥後回升
hit	Heparin	Heparin 後 5–10 天、掉 ≥50%、thrombosis 而非 bleeding
Infection	HIV、HCV、EBV、CMV、H. pylori、dengue、sepsis	一定要驗 HIV／HCV
Autoimmune	SLE、antiphospholipid syndrome（apla）	ANA、antiphospholipid antibody
Lymphoproliferative	cll、lymphoma	Secondary ITP，處置不同
Pregnancy	Gestational thrombocytopenia、HELLP、preeclampsia	Gestational 多 >70、third trimester、產後自行恢復
Splenic sequestration	Cirrhosis、portal hypertension	Splenomegaly；常伴 leukopenia

四個「thrombocytopenia + systemic symptoms」的 emergency 鑑別

	TTP	HIT	DIC	HELLP
Schistocytes	✚✚	無	✚	✚
PT/aPTT	正常	正常	Prolonged	多正常
Fibrinogen	正常	正常	↓	正常／↓
主要事件	Microvascular thrombosis	Arterial/venous thrombosis	兩者皆可	Liver、preeclampsia
關鍵檢查	ADAMTS13 <10%	4Ts + anti-PF4	D-dimer、fibrinogen	LFT、blood pressure、proteinuria
第一步	TPE	停所有 heparin、換 non-heparin anticoagulant	Treat underlying disease	Delivery

▸ HIT 的三個 never：never platelet transfusion、never 只給 warfarin（會造成 venous limb gangrene）、never 換成 LMWH（cross-reactivity）。

合併其他 cell line 低下

→ 想 bone marrow 或 spleen：Aplastic anemia、MDS、leukemia、marrow infiltration（solid tumor、granuloma、fibrosis）、B12／folate deficiency（ineffective erythropoiesis）、alcohol、hypersplenism、HLH。

這條路要做 bone marrow aspiration 與 biopsy。詳見 lab-pancytopenia。

第三步：有沒有 microangiopathy

Smear 找 schistocytes 是這一步唯一要做的事，而且它便宜、快、決定性強。

看到 schistocytes + thrombocytopenia = MAHA，接著用 coagulation studies 分家：

PT/aPTT/fibrinogen 正常 → TTP／HUS／aHUS／TA-TMA／malignant hypertension／drug-induced TMA
PT/aPTT prolonged + fibrinogen ↓ + D-dimer ↑↑ → DIC

為什麼 platelet count 掉得比 function 快

正常 platelet count 是 150–400 ×10⁹/L，但 hemostasis 其實只需要大約 50 ×10⁹/L，spontaneous bleeding 要到 <10–20 才明顯增加。也就是說人體常態帶著三到八倍的冗餘。

為什麼要留這麼大的餘裕？因為 platelet 是消耗品：它沒有 nucleus、不能自我修復，lifespan 只有 8–10 天，而且每天都在修補微小的 vascular injury。演化面對的不是「平時夠不夠」，而是「acute major hemorrhage 或 severe infection 時，能不能撐到 bone marrow 補上」——而 megakaryocyte 從刺激到產出成熟 platelet 要約 5 天。冗餘就是為了填補這 5 天的空窗。

▸ 臨床落點 1：這解釋了為什麼很多 thrombocytopenia 的病人完全沒有 symptoms，也解釋了為什麼 treatment threshold 設在 30（itp）而不是 150——大部分區間都還在冗餘裡。

▸ 臨床落點 2：反過來，當 platelet function 受損時（uremia、antiplatelet agents、congenital defect），即使 count 完全正常也會 bleed——因為冗餘是「count」的冗餘，不是「function」的冗餘。這就是為什麼 lab-coag-screen 那格「screening 全正常卻 bleed」的第一名是 platelet function defect。

分診檯的三個問題，和三個掛紅牌的病人

「Platelet 40」的報告送到分診檯，護理長不慌不忙地問三句話——而她手上只有一張 smear，那是這一區最划算的照妖鏡：一張同時能照出 pseudothrombocytopenia、找出 schistocytes、看 platelet size。

第一問：「這是真的嗎？」 EDTA pseudothrombocytopenia——platelet 在 in vitro 抱成一團，analyzer 把一堆算成一顆，病人卻完全沒有 bleeding。Smear 看到成堆 clumping 就是它，改用 citrate 管重驗即可。沒排除就開 corticosteroid，是典型的錯誤路徑（題目最愛給「asymptomatic 健檢發現 platelet 40」）。

第二問：「只有它低，還是大家一起低？」 大家一起低 → 往 bone marrow 或 spleen 走（aplastic anemia、MDS、leukemia、infiltration、B12／folate、hypersplenism、HLH），這條路要做 bone marrow aspiration 與 biopsy。Isolated thrombocytopenia 就往 destruction 與 consumption 走——而且別忘了驗 HIV 與 HCV，它們可以只表現成 ITP。

第三問：「有沒有碎掉的 RBC？」 看到 schistocytes 就是 MAHA，接著用 coagulation studies 分家：PT/aPTT/fibrinogen 正常 → TTP／HUS（TTP 驗 ADAMTS13 <10%，第一步是 TPE）；PT/aPTT prolonged + fibrinogen ↓ + D-dimer ↑↑ → DIC（treat underlying disease）。若病人近期用過 heparin（5–10 天）、platelet 掉 ≥50%、而且鬧的是 thrombosis 不是 bleeding，那是 HIT（先算 4Ts 再驗 anti-PF4）。

最後，護理長會在三張床頭掛上紅牌——TTP、HIT、ITP 都不要常規 platelet transfusion，但理由不同：TTP／HIT 是輸了會加重 thrombosis（contraindication），ITP 是輸進去就被吃掉（沒用）。HIT 另外還有三個 never：never platelet transfusion、never 只給 warfarin（會造成 venous limb gangrene）、never 換成 LMWH（cross-reactivity）。

▸ 口訣：「一問真假（EDTA）、二問 isolated 或 multilineage、三問有沒有 schistocytes；紅牌三人 TTP／HIT／ITP——前兩個是 contraindication，第三個是沒用。」

問題	工具	記憶鉤
是真的嗎	Smear 看 clumping	EDTA pseudothrombocytopenia，改 citrate 管重驗
Isolated 還是 multilineage	其他 cell line	Multilineage → bone marrow／spleen，要做 bone marrow
有沒有 schistocytes	Schistocytes + coagulation	Coagulation 正常 → TTP／HUS；prolonged 且 fibrinogen ↓ → DIC
紅牌一、二	TTP／HIT	Platelet transfusion 加重 thrombosis = contraindication
紅牌三	ITP	輸了被吃掉 = 沒用

Platelet 40 的報告放在你面前，你的手要先伸向哪裡

先自己答，再點開。答不出來的那一格就是你真正的缺口。

1. Asymptomatic 健檢發現 platelet 40，病人完全沒有 bleeding。開 corticosteroid 之前一定要做什麼？ ▸ 看 smear，排除 EDTA pseudothrombocytopenia。 EDTA 會讓某些人的 platelet 在 in vitro 因 anti-platelet antibody clump，analyzer 把 clump 當成一顆大 cell 算。看到成堆 clumping 就是它，改用 citrate 或 heparin 管重驗即可。沒排除就開 corticosteroid 是典型的錯誤路徑，而「asymptomatic 健檢發現 platelet 40」正是題目最愛的寫法。

2. 為什麼「先看 smear」是這一區最划算的一步？它一次回答了幾個問題？ ▸ 三個：同時排除 pseudothrombocytopenia、找出 schistocytes、看 platelet size。一張 smear、三個分岔。

3. Platelet 25、smear 有 schistocytes、PT/aPTT 與 fibrinogen 正常、confusion。第一步做什麼？ ▸ TPE（plasma exchange）。 這是 TTP：驗 ADAMTS13 <10% 但不等結果——跟 apl 的「懷疑就給 ATRA」是同一種考法。

4. 同樣是 thrombocytopenia + schistocytes，但 PT/aPTT prolonged、fibrinogen 低、D-dimer ↑↑。這一步怎麼分家，答案又變成什麼？ ▸ 分家靠的是 coagulation studies：正常 → TTP／HUS／aHUS／TA-TMA／malignant hypertension／drug-induced TMA；prolonged 且 fibrinogen ↓ → DIC，而 DIC 的第一步是 treat underlying disease，不是輸東西。

5. 術後第 7 天，platelet 從 210 掉到 90，右小腿腫脹。這是 bleeding 問題嗎？下一步？ ▸ 不是——HIT 鬧的是 thrombosis，不是 bleeding。時序符合（heparin 後 5–10 天）、掉幅符合（≥50%）。下一步是先算 4Ts score，再決定要不要驗 anti-PF4。

6. 承上，如果 4Ts 分數低，你還要驗 anti-PF4 嗎？ ▸ 不必。分數低就不驗，因為 false-positive rate 高——先驗再說反而會製造一個假的 HIT diagnosis。

7. 承上，確定是 HIT。停掉 heparin 之後直接接 warfarin 可以嗎？ ▸ 不行。HIT 的三個 never：never platelet transfusion、never 只給 warfarin（會造成 venous limb gangrene）、never 換成 LMWH（cross-reactivity）。要停所有 heparin、換 non-heparin anticoagulant。

8. TTP、HIT、ITP 都不常規 platelet transfusion。理由一樣嗎？ ▸ 不一樣，而這正是考點。TTP／HIT 是輸進去會加重 thrombosis——是 contraindication；ITP 是輸進去很快被吃掉——是沒用（除非 life-threatening bleeding 或必要 procedure）。

9. Isolated thrombocytopenia，其他 cell line 正常、無 schistocytes，看起來就是 ITP。有兩個 infection 一定要驗。 ▸ HIV 與 HCV——它們可以只表現為 ITP。同組還要想 EBV、CMV、H. pylori、dengue、sepsis，以及 SLE／antiphospholipid syndrome 與 cll（secondary ITP 的處置不同）。

10. 成人 ITP 一定要做 bone marrow aspiration 嗎？什麼情況才做？ ▸ 多數不需要。 只有 age >60 first presentation、其他 cell line 也低、或 treatment 無 response 時才做。

11. Uremia 病人 platelet 200（完全正常）卻一直滲血。為什麼？ ▸ 因為冗餘是「count」的冗餘，不是「function」的冗餘。正常 platelet 150–400，但 hemostasis 其實只需要約 50、spontaneous bleeding 要到 <10–20——平時帶著三到八倍的餘裕；可是 function 受損時（uremia、antiplatelet agents、congenital defect），count 再漂亮也會 bleed。這也是為什麼 lab-coag-screen 那格「screening 全正常卻 bleed」的第一名是 platelet function defect。

12. 承上，演化為什麼要留這麼大的餘裕？順便說出這件事怎麼解釋 itp 的 treatment threshold。 ▸ 因為 platelet 是消耗品：無 nucleus、不能自我修復、lifespan 只有 8–10 天；而 megakaryocyte 從刺激到產出成熟 platelet 要約 5 天。冗餘就是為了填補 acute major hemorrhage 或 severe infection 時的那 5 天空窗。所以 treatment threshold 設在 30 而不是 150——大部分區間都還在冗餘裡，病人也因此常常完全沒有 symptoms。

陷阱與考點

先看 smear——一張 smear 同時排除 pseudothrombocytopenia、找出 schistocytes、看 platelet size。這是最划算的一步。
HIT 的時序是 5–10 天（近期曾用過 heparin 者可在 24 小時內 rapid onset）。用 4Ts score 決定要不要驗 anti-PF4；分數低就不必驗，因為 false-positive rate 高。
不要在 TTP／HIT 做 platelet transfusion。
Isolated thrombocytopenia 要驗 HIV 與 HCV——它們可以只表現為 ITP。
Pregnancy third trimester platelet 輕降很常見，但合併 hypertension、LFT 異常、proteinuria 要當 HELLP／preeclampsia 處理。
成人 ITP 多數不需 bone marrow aspiration，除非 age >60 first presentation、其他 cell line 也低、或 treatment 無 response。

相關條目：itp、ttp、hit、dic、hus、lab-coag-screen、lab-pancytopenia