Chronic Myelomonocytic Leukemia (CMML)

概覽

一句話

CMML 是 MDS/MPN overlap neoplasm——同時有 ineffective hematopoiesis（cytopenia、dysplasia）與 myeloproliferation（leukocytosis、splenomegaly）。診斷靠持續超過 3 個月的 monocytosis（monocyte 佔 WBC ≥10%，且 absolute count 達門檻）+ bone marrow morphology 相符 + blast <20% + 有 cytogenetic 或 molecular 的 clonality 證據。超過 95% 的病人帶有 somatic mutation，最常見的是 TET2（約六成）、SRSF2（約五成）、ASXL1（約四成）、RAS pathway（約三成）。risk stratification 要用 CMML 專用的 CPSS-Mol，不是 MDS 的 IPSS-M。 allo-HCT 是唯一的 curative therapy；其餘以 HMA（azacitidine 類） 與 proliferative type 的 cytoreduction（hydroxyurea） 為主。約 15–20% 會在 3–5 年內 transform 成 acute leukemia。¹²³

看到就要想到

看到	想到
持續 >3 個月的 monocytosis，且 monocyte 佔 WBC ≥10%	CMML 的定義性條件
TET2 + SRSF2 co-mutation	高度提示 CMML，即使 monocyte 比例卡在門檻邊緣
ASXL1 mutation（尤其是 truncating）	adverse prognosis；CPSS-Mol 與 Mayo 模型的核心變數
ASXL1 wild-type + TET2 mutant	相對 favorable 的 genotype
NRAS／KRAS mutation	proliferative type（MPN-CMML）、leukocytosis
CBL mutation	splenomegaly；與 JMML phenotype 相關
WBC ≥13 × 10⁹/L	MPN-CMML；<13 為 MDS-CMML
bone marrow blast <5% vs 5–19%	CMML-1 vs CMML-2
FIP1L1::PDGFRA 的 eosinophilia	冒牌貨——imatinib 可治，治療前一定要排除
CPSS-Mol	CMML 專用的 risk model
治療後 monocyte 或 WBC 未壓下來	與治療方式無關的 adverse prognosis 訊號

診斷與 subtyping

起始工作清單

項目	為什麼
連續 CBC + differential，記錄 >3 個月的 monocytosis	定義性條件——單次數值不算
排除 reactive monocytosis	chronic infection、autoimmune disease、post-splenectomy、solid tumor
peripheral smear	monocytic lineage + granulocytic 與 erythroid dysplasia
BCR::ABL1（PCR／FISH）	排除 cml
JAK2／CALR／MPL	排除 classic MPN
PDGFRA／PDGFRB／FGFR1 rearrangement（有 eosinophilia 時）	FIP1L1::PDGFRA 是 imatinib 可治的冒牌貨
bone marrow：morphology + karyotype + NGS panel	TET2、SRSF2、ASXL1、NRAS、KRAS、CBL、RUNX1、SETBP1、EZH2
spleen size	分型與 pre-transplant evaluation
HLA typing	有 transplant 可能就早做

兩張臉：MPN-CMML vs MDS-CMML

	MPN-CMML	MDS-CMML
WBC	≥13 × 10⁹/L	<13 × 10⁹/L
主要問題	proliferation——splenomegaly、constitutional symptoms	ineffective hematopoiesis——cytopenia、transfusion dependence
常見 mutation	NRAS／KRAS 等 RAS pathway	epigenetic 與 splicing 為主
第一步	cytoreduction（hydroxyurea）	supportive care、ESA、HMA

▸ 同一個病名，兩種問題，兩種第一線。 這不是分類癖好——它直接決定你先處理哪一軸。

診斷門檻近年被下修——考題可能出現兩個數字

	傳統／多數題庫使用	WHO-HEM5 與 ICC 2022 修訂後
monocyte absolute count	≥1 × 10⁹/L	≥0.5 × 10⁹/L
monocyte 比例	≥10% 的 WBC	≥10% 的 WBC（不變）
額外要求	morphologic dysplasia	必須有 cytogenetic 或 molecular 的 clonality 證據

▸ 邏輯是：放寬了 morphology 門檻，就用 molecular 證據把嚴謹度補回來。 記法：比例 10% 從沒變過；變的是 absolute count，以及必須證明它是 clonal 的。

治療

flowchart TD
  A["確診 CMML"] --> B["以 CPSS-Mol 分層<br>blast WBC transfusion dependence ASXL1 NRAS RUNX1 SETBP1"]
  B -- "低 / 中低風險" --> C{"有 symptom?"}
  C -- "否" --> D["觀察追蹤"]
  C -- "anemia 為主" --> E["supportive care<br>EPO 低時可試 ESA"]
  C -- "splenomegaly 或 leukocytosis" --> F["Hydroxyurea cytoreduction"]
  B -- "中高 / 高風險" --> G{"適合 allo-HCT?"}
  G -- "是" --> H["HMA 或 cytoreduction 作為 bridge<br>處理 pre-transplant splenomegaly<br>allo-HCT 唯一 curative"]
  G -- "否" --> I["Azacitidine 類 HMA<br>或 oral decitabine + cedazuridine<br>優先 clinical trial"]
  F --> J{"治療 3-6 cycle 後<br>monocyte 與 WBC 是否壓下來?"}
  I --> J
  J -- "仍未壓下" --> K["adverse prognosis 訊號<br>重新評估 transplant 與 trial"]
  H --> L{"relapse / progression"}
  I --> L
  L -- "transform 成 acute leukemia" --> M["依 MDS-related AML 處理"]

一個有兩張臉的房客——而且別拿錯量尺

CMML 住在 MDS 和 MPN 兩棟樓中間的走廊上（MDS/MPN overlap），而且他有兩張臉。

一張是 MPN-CMML——WBC ≥13 ×10⁹/L、splenomegaly、身上帶著 NRAS／KRAS，一副生產過剩的樣子，先用 hydroxyurea 壓一壓。另一張是 MDS-CMML——WBC <13、cytopenia 加 dysplasia，看起來就是個 MDS 病人。

認人的方法只有一個，而且要盯滿三個月：monocyte ≥1 ×10⁹/L，而且要佔 WBC ≥10%——absolute count 與比例兩個都要。他身上還有一組幾乎等同簽名的刺青：TET2 + SRSF2 co-mutation，就算 monocyte 比例卡在門檻邊緣，看到這組也該想他；ASXL1 則是壞消息（CPSS-Mol 高風險）。

走廊上還蹲著一個長得很像他的冒牌貨：帶 FIP1L1::PDGFRA 的 eosinophilia。這位吃 imatinib 就會好——在把人當 CMML 治之前一定要驗，漏掉等於把一個可 cure 的病人耽誤掉（PDGFRB、FGFR1 同理）。

最常犯的錯是拿錯量尺：IPSS-M 是 MDS 的尺、ELN 是 AML 的尺、R-ISS 是 MM 的尺——量 CMML 只能用 CPSS-Mol。量完之後，performance status 夠好的高風險病人，唯一能 cure 的是 allo-HCT；HMA 只是 bridge，CR 約 10–20%、duration 短，別把它講成長期 remission。

▸ 口訣：「兩張臉（WBC 13 分界）、一組刺青（TET2+SRSF2）、一個冒牌貨（FIP1L1::PDGFRA）、一把專用尺（CPSS-Mol）。」

元素	對應	記憶鉤
兩張臉	MPN-CMML vs MDS-CMML	以 WBC 13 ×10⁹/L 分界
認人條件	monocyte ≥1 ×10⁹/L 且 ≥10%，持續 ≥3 個月	absolute count 與比例兩個都要
刺青	TET2 + SRSF2	門檻邊緣時仍支持診斷
冒牌貨	FIP1L1::PDGFRA	imatinib 可 cure，先驗再治
專用尺	CPSS-Mol	不是 IPSS-M（那是 MDS 的）

你手上那把尺，是量哪一個病用的

先自己答，再點開。答不出來的那一格就是你真正的缺口。

1. 一次 CBC：monocyte 1.2 ×10⁹/L、佔 WBC 14%，bone marrow 也有 dysplasia。可以診斷 CMML 了嗎？ ▸ 不行。定義性條件是持續超過 3 個月的 monocytosis——單次數值不算；而且必須先排除 reactive monocytosis（chronic infection、autoimmune disease、post-splenectomy、solid tumor），這正是「盯滿三個月」這個要求存在的理由。

2. monocyte absolute count 0.7 ×10⁹/L、佔 WBC 12%。題目說「未達門檻」，對嗎？ ▸ 要看用哪一版。傳統／多數題庫用 ≥1 ×10⁹/L，但 WHO-HEM5 與 ICC 2022 下修到 ≥0.5 ×10⁹/L，同時要求有 cytogenetic 或 molecular 的 clonality 證據。記法：比例 ≥10% 從沒變過，變的是 absolute count，以及必須證明它是 clonal 的。

3. 承上，為什麼放寬 absolute count 的同時要加上「clonality 證據」這個條件？ ▸ 因為放寬了 morphology 門檻，就要用 molecular 證據把嚴謹度補回來。更根本的是：monocyte count 是一個連續變數，切在 1.0 還是 0.5 本來就是人為的——這次修訂正是用 biology 證據取代人為 cutoff 的具體做法。

4. monocyte 比例卡在門檻邊緣，NGS 卻有 TET2 + SRSF2 co-mutation。這組合告訴你什麼？ ▸ 高度提示 CMML——即使 monocyte 比例貼近門檻，看到這組幾乎等同簽名的刺青就該想他。

5. 病人 WBC 22 K、splenomegaly 明顯、帶 NRAS mutation。第一步做什麼？ ▸ 這是 MPN-CMML（WBC ≥13 ×10⁹/L），第一步是 cytoreduction：hydroxyurea。**MDS-CMML（WBC <13）**才走 supportive care、ESA 與 HMA。

6. 承上，為什麼同一個病名要分成兩張臉、兩種第一線？ ▸ 因為 hematopoiesis 是兩軸的系統：differentiation（做得對不對）與 proliferation（做得多不多），而 CMML 是兩軸都被動到的座標。TET2、ASXL1、SRSF2 打 differentiation 軸（看起來像 mds）；NRAS、KRAS、CBL 打 proliferation 軸（看起來像 MPN）。所以要先問「這個病人現在被哪一軸傷害」，而不是「這個病叫什麼名字」。

7. 你用 IPSS-M 幫這位 CMML 病人打分。錯在哪？後果是什麼？ ▸ IPSS-M／IPSS-R 是 mds 的尺，建立在「只走 differentiation 軸出問題」的族群上，根本沒有把 leukocytosis 與 splenomegaly 當成變數，因此未在 CMML validate——用它會系統性地低估 proliferative type 病人的風險。CMML 只能用 CPSS-Mol（或 Mayo Molecular Model 等專用模型）。

8. 病人有 monocytosis 加上 eosinophilia。在開 HMA 之前一定要驗什麼？漏掉的代價是什麼？ ▸ 驗 FIP1L1::PDGFRA（以及 PDGFRB、FGFR1 rearrangement）。這個冒牌貨用 imatinib 就能治——漏掉等於把一個可治療的病人耽誤掉。同理要驗 BCR::ABL1 把 cml 排除。

9. HMA 在 CMML 的天花板為什麼這麼低？ ▸ 因為 HMA 打的是 epigenetic 與 splicing 那一軸，對 RAS-driven 的 proliferation 軸幫助有限——只修一軸，病還在另一軸上跑。所以 CR 約 10–20%、duration 短，不能講成長期 remission。

10. 治療 6 個 cycle 後 bone marrow blast 已經清乾淨，但 monocyte 還是 1.5、WBC 12 K。可以安心嗎？ ▸ 不能。治療 6 個 cycle 後 monocyte 仍 >1 ×10⁹/L 或 WBC 仍 >10 ×10⁹/L，mortality risk 就明顯升高，而且與 baseline CPSS 及 bone marrow blast 是否清除無關，也與用的是 HMA 還是 hydroxyurea 無關。在 CMML，把 blood count 壓下來這件事本身就有意義，不能只盯 bone marrow response。

11. 高風險、performance status 還可以的病人，transplant 要什麼時候開始評估？ ▸ 要早。 allo-HCT 是唯一 curative therapy，HMA 是 bridge 不是終點；而且 transplant 的成敗還取決於 pre-transplant splenomegaly 的處理、cytoreduction 策略、donor selection 與 conditioning regimen——這些都需要時間安排，所以 HLA typing 有 transplant 可能就早做。

12. bone marrow blast 22%。還算 CMML 嗎？ ▸ 不算，≥20% 就是 aml。CMML 內部再分：CMML-1 blast <5%、CMML-2 為 5–19%。另外約 15–20% 的 CMML 會在 3–5 年內 transform 成 acute leukemia，之後依 MDS-related AML 處理。

病生理

分類系統必須畫線，生物學卻是連續的——CMML 是那條線上的必然居民

我們把 myeloid neoplasm 分成兩個盒子：mds 是「做不出來」（ineffective hematopoiesis、cytopenia），MPN（pv、et、pmf）是「做太多」（proliferation）。但 stem cell 不知道我們的分類。

hematopoiesis 其實是一個兩軸的系統：differentiation（做得對不對）與 proliferation（做得多不多）。任何一個 mutation 組合都會落在這兩軸構成的平面上的某一個座標，而不是掉進兩個盒子的其中一個。CMML 就是那個兩軸都被動到的座標：

mutation 層	打到哪一軸	phenotype 後果
TET2、ASXL1（epigenetic）、SRSF2（splicing）	differentiation 軸	dysplasia、ineffective hematopoiesis——看起來像 MDS
NRAS、KRAS、CBL（RAS pathway）	proliferation 軸	leukocytosis、splenomegaly——看起來像 MPN

同一個 clone 同時帶著這兩層，於是它同時長得像兩種病。 這不是分類學的失誤，而是任何切割連續光譜的系統都必然會產生的中間地帶。

▸ 臨床落點 1：這就是為什麼不能用 IPSS-M。 MDS 的模型建立在「只走 differentiation 軸出問題」的族群上，根本沒有把 leukocytosis 與 splenomegaly 當成變數。用它去量一個雙軸疾病，會系統性地低估 proliferative type 病人的風險。CMML 必須用 CPSS-Mol。

▸ 臨床落點 2：這就是為什麼「兩張臉」要用不同的第一線。 MPN-CMML（WBC ≥13、splenomegaly、RAS mutation）先 cytoreduction；MDS-CMML 走 supportive care 與 HMA。你要先問「這個病人現在被哪一軸傷害」，而不是「這個病叫什麼名字」。

▸ 臨床落點 3：這就是為什麼 HMA 的效果有天花板。 HMA 打的是 epigenetic 那一軸，對 RAS-driven 的 proliferation 軸幫助有限——所以 CR rate 約一到二成、duration 短。只修一軸，病還在另一軸上跑。

▸ 臨床落點 4：這就是為什麼唯一的 cure 是 allo-HCT。 你需要的不是「把某一條 pathway 修好」，而是把整個帶著雙軸 mutation 的 clone 換掉。

▸ 臨床落點 5：光譜的兩端各有一個必須先排除的鄰居。 往「純 proliferation、單一 kinase driven」那端走，是 BCR::ABL1（cml） 與 FIP1L1::PDGFRA——這兩個都有乾淨的 targeted therapy，把它們誤當 CMML 治，等於白白放掉一個高度可治的病人。往「純 differentiation 障礙」那端走，就是 mds。排除診斷不是流程規定，是光譜思維的必然動作。

▸ 臨床落點 6：連診斷門檻的變動都是同一件事的證據。 monocyte count 是一個連續變數，切在 1.0 還是 0.5 本來就是人為的；2022 年的修訂把 absolute count 門檻下修，同時要求 molecular clonality 證據——這正是「用 biology 證據取代人為 cutoff」的具體做法。

陷阱與考點

CMML 是 MDS/MPN overlap neoplasm，不是 MDS 的 subtype——IPSS-R／IPSS-M 未在 CMML validate，要用 CPSS-Mol。
診斷需要「持續 >3 個月」的 monocytosis：佔 WBC ≥10%，加上 absolute count 門檻（傳統 ≥1 × 10⁹/L；WHO-HEM5／ICC 2022 下修到 ≥0.5 × 10⁹/L 並要求 clonality 證據）。
blast <20%（≥20% 就是 aml）；CMML-1 blast <5%、CMML-2 為 5–19%。
超過 95% 的病人帶有 somatic mutation：TET2 約六成、SRSF2 約五成、ASXL1 約四成、RAS pathway 約三成；cytogenetic abnormality 只在約三成。
TET2 + SRSF2 co-mutation 高度支持 CMML，即使 monocyte 比例貼近門檻。
ASXL1（尤其 truncating）與 DNMT3A mutation 不利；ASXL1 wild-type + TET2 mutant 相對 favorable。
治療前一定要排除 FIP1L1::PDGFRA（以及 PDGFRB、FGFR1）——imatinib 可治。
MPN-CMML（WBC ≥13、splenomegaly、NRAS/KRAS）先 cytoreduction（hydroxyurea）；MDS-CMML 走 supportive care 與 HMA。⁵
HMA 的 CR 約 10–20%、duration 短——不要承諾長期 remission。
allo-HCT 是唯一 curative therapy；performance status 允許的高風險者要早評估，並處理 pre-transplant 的 splenomegaly 與 cytoreduction。
治療 6 個 cycle 後 monocyte 仍 >1 × 10⁹/L 或 WBC 仍 >10 × 10⁹/L，是與治療方式無關的 adverse prognosis 訊號。
約 15–20% 在 3–5 年內 transform 成 acute leukemia——依 MDS-related AML 處理。
JMML 是 pediatric 的獨立疾病（PTPN11、NRAS、KRAS、CBL、NF1），以 allo-HCT 為主。

相關條目：mds、aml、cml、pmf、pv、et、allogeneic-hct、lab-pancytopenia

來源

Patnaik MM, Tefferi A. Chronic myelomonocytic leukemia: 2024 update on diagnosis, risk stratification and management. American Journal of Hematology 2024. doi:10.1002/ajh.27271 ↩
Nachtkamp K, Schulz F, Gattermann N, et al. Clinical management of CMML—State of the art. British Journal of Haematology 2025. doi:10.1111/bjh.20213 ↩
Gagelmann N, Desai N. Allogeneic Transplant for CMML. Current Hematologic Malignancy Reports 2025. doi:10.1007/s11899-025-00754-1 ↩
Selimoglu-Buet D, Chevret S, Santini V, et al. Does stringent cytoreduction improve survival in advanced proliferative chronic myelomonocytic leukemia? Leukemia 2026. doi:10.1038/s41375-026-02901-w ↩
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology — MDS (CMML section). Updated 2026-01-12. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/mds.pdf ↩

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看到就要想到

診斷與 subtyping

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病生理

陷阱與考點

來源

Footnotes