Myelodysplastic Syndromes / Neoplasms (MDS)

概覽

看到就要想到

看到	想到
IPSS-M	納入 molecular data 的新 risk model
IPSS-R	前一代（cytopenia、blast、cytogenetics）
del(5q)	Lenalidomide 特別有效
Ring sideroblast／SF3B1	Luspatercept 特別有效
Imetelstat	Telomerase inhibitor，2020 年後新增的 transfusion-reduction 選項
Hypoplastic (hypocellular) MDS、年輕	可考慮 immunosuppressive therapy
Dysplasia + abnormal karyotype + hypocellular marrow	不是 aplastic anemia（見 aplastic-anemia）
B12／folate／copper deficiency	可完全 mimic MDS——先排除
HMA failure 後	Prognosis 差，選項有限

診斷

診斷靠 bone marrow aspiration 與 biopsy 的 morphologic dysplasia（至少一個 lineage ≥10%），輔以 karyotype、flow cytometry 與 molecular testing。

Risk Stratification

IPSS-R vs IPSS-M

	IPSS-R	IPSS-M
納入	Cytopenia、marrow blast %、cytogenetics	同上 + molecular mutation data
Discrimination	良好	更好，可把相當比例病人 reclassify
現況	仍廣泛使用	新一代標準，lower risk 定義為 IPSS-M ≤0

▸ 所有 risk model 都建立在同樣三根柱子上：peripheral cytopenia 的程度、marrow blast percentage、cytogenetics。IPSS-M 加的是第四根：molecular mutations。

▸ 診斷當下與後續時間點的 mutational profile 都能協助 classification 與 prognosis，並直接指導 treatment decision。

治療

Lower／intermediate risk：目標是 blood counts 與 symptoms

flowchart TD
  A["Lower/intermediate-risk MDS<br>IPSS-M ≤0"] --> B{"Dominant problem"}
  B -- "Anemia" --> C{"有無特殊 marker"}
  C -- "del(5q)" --> D["Lenalidomide"]
  C -- "Ring sideroblast / SF3B1" --> E["Luspatercept"]
  C -- "None" --> F["ESA<br>傳統上於 transfusion dependence 時開始<br>但有資料支持更早介入"]
  F -- "Failure" --> G["Luspatercept 或 imetelstat"]
  B -- "Isolated thrombocytopenia" --> H["個別化處理"]
  B -- "Thrombocytopenia / neutropenia" --> I["可考慮 HMA"]
  A --> J{"年輕 且 hypoplastic"}
  J -- "Yes" --> K["Immunosuppressive therapy"]

2020 年後新增的 transfusion-reduction 選項：luspatercept 與 imetelstat。

個別化的兩個經典：

del(5q) → lenalidomide 效果卓越
Ring sideroblast（SF3B1）→ luspatercept 效果卓越

ESA 傳統上在出現 transfusion dependence 時開始，但新資料提示更早開始可能有臨床好處。

年輕病人與 hypoplastic MDS 對 immunosuppressive therapy 反應較好——這一點與 aplastic-anemia 是同一條 immune-mediated 的光譜。

Higher risk：目標是改變 natural history

**HMA（azacitidine、decitabine）**為主，符合條件者評估 allo-HCT——transplant 是唯一有 curative potential 的手段。

HMA failure 後 prognosis 很差，選項有限，應優先考慮 clinical trial。

治療選擇要綜合：risk score、transfusion burden、marrow blast %、cytogenetics 與 mutational profile、comorbidities、transplant eligibility、以及先前是否用過 HMA。

三道手續的配對所：驗身分、打分數、找對象

MDS 的處置像走完一間配對所的三道手續，順序錯了整件事就不成立。

手續一：驗身分，先把冒牌貨趕出去。 櫃台外站著一排長得跟 MDS 一模一樣的人——B12／folate deficiency、HIV、alcohol、drugs、autoimmune disease，還有最常被漏掉的 copper deficiency（問 bariatric surgery 病史與 excess zinc）。他們都能做出「cytopenia + dysplasia」的臉。差別很現實：這些人補回去會好，MDS 不會。 先排除，再掛牌。

手續二：打分數，換一把新尺。 舊尺 IPSS-R 只量三根柱子（cytopenia、marrow blast、cytogenetics）；新尺 IPSS-M 加上第四根：molecular mutations，把相當比例的人 reclassify，lower risk 定義是 IPSS-M ≤0。而且 clone 一直在演化，後續時間點再驗一次 mutation 仍然有意義。

手續三：找對象。 這裡有兩對出了名的天作之合：del(5q) 配 lenalidomide、ring sideroblast／SF3B1 配 luspatercept——marker 對上了，效果卓越。沒有特殊 marker 的走 ESA（傳統上等 transfusion dependence 才開始，但有資料支持更早介入），失敗再換 luspatercept 或 imetelstat；年輕又是 hypoplastic 的則去隔壁窗口領 immunosuppressive therapy（與 aplastic-anemia 同一條 immune 光譜）。

▸ 最後一句最容易被誤解：分數低不等於「不用管」。Lower-risk 的病人多數死於 cytopenia 本身，不是 leukemic transformation——所以「改善 blood counts 與 symptoms」就是 treatment goal，而且可以受益數年。分數高才換目標：HMA 減速、allo-HCT 換掉整個生態系（唯一有 curative potential）。

▸ 口訣：「先趕冒牌貨（想 copper！），再用 IPSS-M 打分；5q 配 len、SF3B1 配 luspa；低分改 counts，高分改命運。」

手續	內容	記憶鉤
驗身分	B12／folate、copper、HIV、alcohol、drugs	補回去會好的，都不是 MDS
打分數	IPSS-M（IPSS-R + molecular mutations）	Lower risk = IPSS-M ≤0
配對 1	del(5q)	Lenalidomide
配對 2	Ring sideroblast／SF3B1	Luspatercept
高分組	HMA、allo-HCT	Transplant 是唯一有 curative potential 的手段

「Lower risk」這三個字，你確定你理解對了嗎

先自己答，再點開。答不出來的那一格就是你真正的缺口。

1. 72 歲、pancytopenia、bone marrow 有 trilineage dysplasia。你已經可以掛上 MDS 這個牌子了嗎？ ▸ 還不行。先排除 reversible mimickers：B12／folate deficiency、copper deficiency、HIV、alcohol、drugs、autoimmune disease——它們都能做出「cytopenia + dysplasia」的形態。差別很現實：這些補回去會好，MDS 不會。

2. 承上，這一排 mimickers 裡最常被忽略的是哪一個？你要問哪兩句病史？ ▸ Copper deficiency。 問 bariatric surgery 病史與 excess zinc 攝取（詳見 lab-pancytopenia、b12-deficiency）。

3. IPSS-M 比 IPSS-R 多了什麼？舊的三根柱子是哪三根？ ▸ 多的是 molecular mutation data。舊的三根柱子是 peripheral cytopenia 的程度、marrow blast percentage、cytogenetics；IPSS-M 加的是第四根，可以把相當比例的病人 reclassify。

4. 診斷時已經做過一次 NGS。兩年後還有必要再驗一次嗎？ ▸ 有。診斷當下與後續時間點的 mutational profile 都能協助 classification 與 prognosis，並直接指導 treatment decision——因為 clone 一直在演化，這正是 MDS 本質上是一段 evolution 的證據。

5. 病人 IPSS-M ≤0。可以跟他說「風險低，觀察就好」嗎？ ▸ 不行，這是這個條目最常見的誤解。Lower-risk MDS 的病人多數死於 cytopenia 本身，不是死於 leukemic transformation——所以改善 blood counts 與 symptoms 就是 treatment goal，而且病人可以從中獲益數年。

6. del(5q) 與 ring sideroblast／SF3B1 各自配哪一個藥？別配錯。 ▸ del(5q) 配 lenalidomide；ring sideroblast／SF3B1 配 luspatercept。 這是兩對出了名的天作之合，marker 對上了效果卓越。

7. Lower risk、anemia、沒有上面那兩個特殊 marker。ESA 要等到什麼時候才開始？ ▸ 傳統上是出現 transfusion dependence 時才開始，但新資料提示更早開始可能有臨床好處。失敗後再換 luspatercept 或 imetelstat（兩者都是 2020 年後新增的 transfusion-reduction 選項）。

8. 28 歲、bone marrow hypocellular 的 MDS。除了 HMA，還有一個很不一樣的選項——是什麼，為什麼？ ▸ Immunosuppressive therapy。 年輕病人與 hypoplastic MDS 對它反應較好——這一點與 aplastic-anemia 是同一條 immune-mediated 的光譜。

9. Bone marrow 明明是滿的，peripheral blood counts 卻低。這句話怎麼解釋？ ▸ Ineffective hematopoiesis：clone 的產能其實不差，但 differentiation program 壞了，細胞在 marrow 內就 apoptosis，出不了廠。

10. 為什麼藥物都只能減速，只有 allo-HCT 有 curative potential？用演化的語言講。 ▸ 因為 MDS 是「normal hematopoiesis → CHIP → lower-risk MDS → higher-risk MDS → aml」這條演化連續帶的中段。藥物壓的是這個過程的速度，只有把整個生態系換掉才能真正終止演化。

11. 病人用 azacitidine 失敗了。換 decitabine 是好選擇嗎？ ▸ HMA failure 後 prognosis 很差、選項相當有限，應優先考慮 clinical trial，而不是預期換另一種 HMA 會有多大不同。

12. 年輕人、hypocellular marrow、pancytopenia。怎麼跟 aplastic anemia 分開？ ▸ 看 dysplasia 與 abnormal karyotype——有這兩者就不是 aplastic anemia（見 aplastic-anemia）。

病生理

MDS 是 marrow 生態系演化的中間站——不是一個「壞掉」的狀態

把 MDS 理解成「bone marrow failure」會漏掉最關鍵的部分。它其實是 aml 那則 CHIP 演化 box 的中段：

Normal hematopoiesis → CHIP → lower-risk MDS → higher-risk MDS → AML
               （clone 出現）（clone expansion 且 dysplasia）（differentiation 失控）

這條連續帶解釋了幾件在臨床上看起來各自獨立的事：

觀察	演化解釋
MDS 好發於 elderly，且 prior cytotoxic therapy 者風險高	需要時間累積 mutation + selection pressure（chemotherapy 就是 selection pressure）
Ineffective hematopoiesis——marrow 明明是滿的，peripheral counts 卻低	Clone 產能不差，但 differentiation program 壞了，細胞在 marrow 內就死掉
IPSS-M 加入 molecular data 就明顯更準	因為驅動這個過程的本來就是 mutation 的組合，不是 blood counts
Mutational profile 會隨時間改變	Clone 一直在演化，所以追蹤時間點的 mutation data 有意義
Lower risk 與 higher risk 的 treatment goal 完全不同	Lower risk 是與一個相對穩定的 clone 共存（改善 counts），higher risk 是阻止它繼續演化（HMA、transplant）

▸ 臨床落點 1：這解釋了為什麼 lower-risk MDS 的病人多數死於 cytopenia 而不是 leukemic transformation——那個 clone 在他有生之年可能還走不到終點。

▸ 臨床落點 2：也解釋了為什麼 allo-HCT 是唯一有 curative potential 的手段——只有把整個生態系換掉，才能真正終止這個 evolution。藥物只是減速。

陷阱與考點

先排除 reversible mimickers（B12、folate、copper、HIV、alcohol、drugs）。
IPSS-M 是新一代 risk model，納入 molecular data。
del(5q) → lenalidomide；SF3B1／ring sideroblast → luspatercept。
Lower risk 的 treatment goal 是 blood counts 與 symptoms，不是「觀察就好」。
Allo-HCT 是唯一有 curative potential 的手段。
HMA failure 後 prognosis 差，優先考慮 clinical trial。
Hypoplastic MDS 與 aplastic anemia 的區別在 dysplasia 與 abnormal karyotype（見 aplastic-anemia）。
WHO 2022 已改名為 myelodysplastic neoplasms（仍簡稱 MDS）。

相關條目：aml、aplastic-anemia、lab-pancytopenia、cmml、esa、allogeneic-hct

來源

Garcia-Manero G. Myelodysplastic syndromes: 2023 update on diagnosis, risk-stratification, and management. American Journal of Hematology 2023;98(8):1307–1325. doi:10.1002/ajh.26984 ↩
Carraway HE. Updates in low/intermediate-risk MDS. Hematology (ASH Education Program) 2025. doi:10.1182/hematology.2025000768 ↩
Volpe VO, Garcia-Manero G, Komrokji RS. SOHO State of the Art Updates and Next Questions: Treatment of Lower Risk Myelodysplastic Syndromes. Clinical Lymphoma, Myeloma & Leukemia 2023;23(3):160–166. doi:10.1016/j.clml.2023.01.001 ↩