凝血篩檢異常的判讀

概覽

四種組合，四條路

這張表是整個條目的骨架

PT	aPTT	受影響路徑	主要鑑別
↑	正常	外源性：VII	早期 warfarin、早期維生素 K 缺乏、早期肝病、FVII 缺乏、FVII 抑制物
正常	↑	內源性：VIII、IX、XI、XII、HMWK、PK	血友病 A/B、vWD、FXI 缺乏、FXII 缺乏（不出血）、lupus anticoagulant（反而血栓）、heparin
↑	↑	共同路徑或多因子	DIC、肝病、維生素 K 嚴重缺乏、warfarin 過量、大量輸血稀釋、X／V／II／fibrinogen 缺乏、DOAC
正常	正常	篩檢測不到的部分	血小板功能異常、vWD（輕型）、FXIII 缺乏、α2-antiplasmin 缺乏、血管性（HHT、scurvy）、輕度因子缺乏

▸ 第四列是最常被漏掉的一列，也是考題最愛的一列——「篩檢正常」不等於「不會出血」。

Mixing study：一個動作分兩類

把病人血漿與正常血漿 1:1 混合後重驗：

flowchart TD
  A[PT 或 aPTT 延長] --> B[1:1 mixing study<br>與正常血漿混合]
  B --> C{立即重驗}
  C -- 校正到正常 --> D[因子缺乏<br>→ 驗個別因子活性]
  C -- 未校正 --> E[有抑制物]
  E --> F{孵育 37°C 1-2 小時後}
  F -- 更加延長 --> G[時間依賴性抑制物<br>→ 後天性血友病 anti-FVIII]
  F -- 不變 --> H[立即型抑制物<br>→ lupus anticoagulant, heparin]
  D --> I[血友病 A/B, FXI, FXII…]

孤立性 aPTT 延長

分岔的第一步：會不會出血

這是本條目最重要的一個分岔，因為它把兩群方向完全相反的病人分開：

aPTT 延長：會出血 vs 反而會血栓

	會出血	不出血	反而血栓
代表	血友病 A（FVIII）、B（FIX）、FXI 缺乏、vWD	FXII 缺乏、HMWK／prekallikrein 缺乏	Lupus anticoagulant
Mixing	校正	校正	不校正
處理	補因子	不需處理	評估 APS、抗凝

▸ 臨床落點：術前發現孤立性 aPTT 延長、病人卻毫無出血史——最常見的答案是 FXII 缺乏或 lupus anticoagulant，而不是血友病。給這種病人輸 FFP「以防萬一」是錯的。

為什麼缺 FXII 會讓 aPTT 大幅延長，卻一滴血都不多流

這件事初學時非常違反直覺：aPTT 可以延長到兩三倍，病人卻完全沒有出血傾向。

答案是：aPTT 這個檢驗量的不是人體真實的止血路徑。

aPTT 用玻璃、白陶土之類的帶負電表面去啟動凝血——這叫 contact activation。但人體血管破損時，啟動凝血的是暴露出來的組織因子（tissue factor），走的是外源性路徑。內源性的接觸系統在體內幾乎不承擔止血工作。

那 FXII 到底是幹嘛的？演化生物學給了很有意思的答案：接觸系統本來就不是為止血而生的。它與先天免疫、發炎、緩激肽（bradykinin）生成深度糾纏——FXII 活化 kallikrein，kallikrein 產生 bradykinin，造成血管通透性上升與疼痛。這套系統更像是一個古老的「異物偵測與發炎啟動器」：偵測到帶負電的表面（細菌的多磷酸鹽、受損細胞釋出的 RNA、尿酸結晶）就拉警報。

佐證很有力：遺傳性血管性水腫（HAE）的病因是 C1 inhibitor 缺乏，而 C1-INH 正是接觸系統的煞車——結果病人的症狀是血管性水腫，不是出血也不是血栓。這說明接觸系統的真正下游是血管通透性，不是止血。

▸ 臨床落點 1：FXII 缺乏不需要治療，也不需要術前補充。

▸ 臨床落點 2：這也解釋了為什麼 FXI（血友病 C） 的出血表型「不上不下」——它站在接觸系統與真正止血之間，缺乏時多半只在高纖溶部位（口腔、鼻、泌尿道、術後）出血，而不是自發性關節出血。所以「FXI 缺乏的病人平時不出血，但拔牙會止不住」是有機轉根據的。

▸ 臨床落點 3：正因為接觸系統管發炎不管止血，它成為近年抗凝新藥的熱門靶點——理論上抑制 FXI/FXII 能防血栓而不增加出血，這是傳統抗凝藥做不到的取捨。

常見原因分層

先天：血友病 A（FVIII，X-linked）、血友病 B（FIX，X-linked）、FXI 缺乏（AR，Ashkenazi 族群較多）、FXII／HMWK／PK 缺乏（不出血）
後天且會出血：後天性血友病（anti-FVIII 自體抗體，時間依賴性抑制物）、嚴重 vWD
後天且不出血／反血栓：lupus anticoagulant、heparin 污染（中心靜脈導管抽血最常見）
藥物：unfractionated heparin、argatroban、部分 DOAC

孤立性 PT 延長

外源性路徑只有 FVII 一個因子，而 FVII 的半衰期最短（約 4–6 小時）。所以任何影響維生素 K 依賴因子合成的狀況，都是 PT 先動。

Warfarin 早期——最常見
維生素 K 缺乏早期——營養不良、長期抗生素、膽道阻塞、脂肪吸收不良
肝病早期
先天性 FVII 缺乏（罕見）
FVII 抑制物（極罕見）

PT 與 aPTT 都延長

代表共同路徑（X、V、II、fibrinogen）或多因子同時受損。

DIC vs 肝病 vs 維生素 K 缺乏——三個最常被並排的

	DIC	肝病	維生素 K 缺乏
PT / aPTT	↑↑	↑↑	↑（PT 先且為主）
Fibrinogen	↓	↓	正常
D-dimer	↑↑	輕↑	正常
血小板	↓	↓（脾腫大）	正常
FVIII	↓	正常或↑（內皮製造，非肝）	正常
FV	↓	↓	正常（非維生素 K 依賴）
給維生素 K	無效	部分改善	完全校正
Schistocytes	有	無	無

▸ 兩個關鍵鑑別因子：

FVIII 正常或升高 → 指向肝病（FVIII 由內皮細胞製造，肝壞了它還在；DIC 會消耗掉它）
FV 正常 → 指向維生素 K 缺乏（FV 不是維生素 K 依賴因子，肝病與 DIC 都會讓它下降）

其他原因：warfarin 過量、大量輸血造成的稀釋性凝血病、DOAC（尤其高濃度）、先天性共同路徑因子缺乏、amyloidosis 造成的 FX 缺乏（AL 型類澱粉沉積的經典併發症，見 al-amyloidosis）。

篩檢正常卻會出血

這一格是考題最愛的一格，因為它考的是「知不知道篩檢測不到什麼」。

PT／aPTT 正常但有明確出血史，該想什麼

依常見度排序：

血小板功能異常——最常見。藥物（aspirin、NSAID、抗血小板藥）、尿毒症、骨髓增生性腫瘤、先天（Glanzmann、Bernard-Soulier、儲存池缺陷）
von Willebrand 病，輕型——最常見的遺傳性出血疾病。vWF 輕度下降時 FVIII 還夠，aPTT 可以完全正常。月經量多 + 拔牙滲血 + 家族史是典型三件組
FXIII 缺乏——凝血瀑布跑完才作用（交聯纖維蛋白），所有常規篩檢都正常。特徵是臍帶殘端延遲出血與傷口延遲再出血（數小時到數天後）
α2-antiplasmin 或 PAI-1 缺乏——纖溶過度，血塊形成正常但很快被溶掉，同樣是延遲出血
血管性——遺傳性出血性微血管擴張（HHT）、Ehlers-Danlos、壞血病、老年性紫斑、類固醇
輕度單一因子缺乏——活性在 30–50% 之間時篩檢可以正常

▸ 下一步檢查：血小板功能分析 + vWF 抗原／活性（ristocetin cofactor）／FVIII，必要時加 FXIII 活性與 euglobulin lysis time。

陷阱與考點

檢體問題先排除：採血管未裝滿（citrate 比例錯 → 假性延長）、導管 heparin 污染、極高血比容（>55%，血漿量少 → citrate 相對過量 → 假性延長）。
Lupus anticoagulant 名字騙人：它讓 aPTT 延長，臨床卻是血栓。見 apla。
DOAC 干擾：PT/aPTT 對 DOAC 的敏感度不一致，正常不代表沒藥效。要測濃度得用 anti-Xa（Xa 抑制劑）或 dilute thrombin time（dabigatran）。
INR 只在穩定服用 warfarin 時有意義，拿它評估肝病的凝血狀態會誤導（肝病同時失去促凝與抗凝因子，是再平衡而非單純易出血）。
FVIII 是唯一不由肝細胞製造的凝血因子（內皮細胞製造）——這一點同時是肝病 vs DIC 的鑑別關鍵。

相關條目：hemophilia、vwd、dic、apla、ttp、anticoagulation