Venous Thromboembolism (DVT / PE)

概覽

看到就要想到

看到	想到
sPESI = 0	30 天 mortality 約 1% → 可考慮 outpatient management
Hemodynamically unstable 的 PE	Systemic thrombolysis（無 absolute contraindication 時）
Hypotension + 高 bleeding risk / thrombolysis 失敗	Catheter-directed therapy
能 anticoagulate 卻放 IVC filter	不建議
Proximal DVT + anticoagulation 的 absolute contraindication	IVC filter 的正當 indication
Esophagogastric、unresected colorectal、urothelial、gynecologic luminal tumor	避開 rivaroxaban／edoxaban
Khorana ≥2 或 ≥3	門診 chemotherapy 病人primary prophylaxis 的選擇依據
Surgery with general anesthesia >30 分鐘、acute medical hospitalization ≥3 天	Major transient risk factor → 3 個月
HERDOO2	女性首次 unprovoked VTE 的 recurrence risk 工具
Extended phase 減量 apixaban 2.5 BID / rivaroxaban 10 QD	AMPLIFY-EXT、EINSTEIN CHOICE

初始處置與 risk stratification

藥物起始方式不同

什麼時候不用 DOAC：嚴重 renal impairment（CrCl <15；cancer 病人 <30 偏好 LMWH）、antiphospholipid syndrome（見 apla）、pregnancy 與 lactation、強效 P-gp／CYP3A4 interaction。

PE 的 severity stratification

用 PESI／sPESI 加上 imaging 與 biomarker 評估 RV function 與 troponin。

sPESI = 0 → 30 天 mortality 約 1%，若居家條件與 follow-up 足夠可 outpatient management；Hestia criteria 是床邊的互補工具
2026 AHA/ACC PE guideline 把 intermediate-risk PE 重新細分為 C1–C3（依 RV function 與 biomarker），用來決定 escalation of care 與是否啟動 PERT team

flowchart TD
  A["確診 PE"] --> B{"Hemodynamically stable?"}
  B -- "Unstable high-risk" --> C{"Bleeding risk 是否過高"}
  C -- No --> D["Systemic thrombolysis"]
  C -- "Yes 或 thrombolysis 失敗<br>或來不及" --> E["Catheter-directed therapy"]
  B -- Stable --> F["PESI/sPESI + RV function + troponin"]
  F -- "sPESI 0 且居家條件足夠" --> G["Outpatient anticoagulation"]
  F -- "Intermediate-risk C1-C3" --> H["住院監測 考慮 PERT<br>惡化時 escalate"]
  A --> I{"可以 anticoagulate 嗎"}
  I -- "No 且為 proximal DVT" --> J["IVC filter"]
  I -- Yes --> K["不放 filter"]

Cancer-associated thrombosis

哪一個 DOAC，取決於 tumor 在哪裡

	Apixaban	Rivaroxaban／Edoxaban	LMWH
安全性資料	最穩（CARAVAGGIO：bleeding 未超過 LMWH）	有效但 luminal tumor bleeding 較多	長期標準
Luminal GI／GU tumor	可用	避免或極謹慎（esophagogastric、unresected colorectal、urothelial、cervical／gynecologic）	偏好
CrCl <30	不建議	不建議	偏好
Thrombocytopenia、anemia、anorexia／vomiting、frailty、低 body weight	—	—	偏好（dose 可調）
Drug interaction、malabsorption	—	—	偏好

▸ 一句話：apixaban 是 DOAC 裡的預設值；luminal tumor、renal impairment、cytopenia、absorption 有問題就回到 LMWH。

Primary prophylaxis（門診接受 chemotherapy 者）：用 Khorana score 篩選。Meta-analysis 顯示 prophylactic anticoagulation（LMWH 或 DOAC）在 Khorana ≥3 降低 VTE 風險 55%、≥2 降低 42%，且未增加 major bleeding。不建議對所有門診 cancer 病人常規 prophylaxis，但 high-risk 者（如 pancreatic cancer）合理。

合併 thrombocytopenia：一般以 platelet ≥50 ×10⁹/L 給 full dose；低於此則減量或用 prophylactic dose LMWH 並密切監測，acute phase（診斷後高風險期）尤其要小心。⁴相關背景見 lab-thrombocytopenia。

Anticoagulation duration

這是 VTE 最常考的決策

分類	例子	Duration
Major transient risk factor 誘發	General anesthesia >30 分鐘的 surgery、acute medical hospitalization ≥3 天	3 個月，之後停
Unprovoked，或 persistent risk factor	Cancer、antiphospholipid syndrome、inflammatory disease、chronic immobility	傾向 extended（若 bleeding risk 不高）
Minor transient factor	Estrogen therapy、pregnancy、短期 hospitalization、long-haul travel	灰色地帶——CHEST 建議不延長，ESC/ERS 與 ASH 允許 shared decision-making

Recurrence 風險數字：Unprovoked VTE 約 1 年 10%、10 年 30–40%。⁵

▸ 輔助工具：停藥後的 D-dimer 與 residual vein thrombosis 可加進預測模型（女性可用 HERDOO2）。ISTH 認為預測 1 年 recurrence 風險 <5% 時停藥是安全的。

Extended phase 用減量：apixaban 2.5 mg BID 或 rivaroxaban 10 mg QD 優於 full dose（AMPLIFY-EXTEND、EINSTEIN CHOICE：療效相當、bleeding 較少）。較新的 RENOVE trial 雖未達成 non-inferiority，但兩組 recurrence rate 都低而減量組 bleeding 明顯較少，支持減量仍是合理選擇。

Aspirin 在 secondary prevention 劣於 anticoagulation，只適合已決定停 anticoagulation 的病人。

一場 thrombosis 的肇責鑑定庭——duration 長短由「誰害的」決定

每一個 VTE 病人在 acute phase 穩定之後，都會被推進同一間法庭。法官只問一句話：這次是誰害的？ 判決結果就是 duration。

阿暫（major transient risk factor） 第一個出庭，而且當場認罪：general anesthesia 超過 30 分鐘的 surgery、acute medical hospitalization ≥3 天。責任清楚、肇因已經消失——3 個月結案，之後停藥。

阿持（persistent risk factor） 和他的同夥 查無此人（unprovoked） 就麻煩多了。Cancer、antiphospholipid syndrome、inflammatory disease、chronic immobility——這些人根本沒打算離開現場；至於「查無此人」，unprovoked VTE 的 recurrence rate 是 1 年約 10%、10 年 30–40%。兩者都傾向 extended anticoagulation（只要 bleeding risk 不高）。

阿輕（minor transient factor） 站在灰色地帶：estrogen therapy、pregnancy、短期 hospitalization、long-haul travel。CHEST 主張不延長，ESC/ERS 與 ASH 允許 shared decision-making——這一格沒有標準答案，只有討論。

法庭外還貼著三條禁令：沒有 hypotension 的 PE 多數不給 systemic thrombolysis；能 anticoagulate 的人不放 IVC filter；catheter-directed therapy 不是 intermediate-risk PE 的常規。

▸ 口訣：「阿暫認罪三個月結案，阿持與查無此人長期監管，阿輕交給 shared decision-making；長期監管可以減刑——apixaban 2.5 BID 或 rivaroxaban 10 QD。」

被告	判決	記憶鉤
Major transient factor	3 個月結案	Surgery >30 分鐘、hospitalization ≥3 天
Unprovoked／persistent factor	傾向 extended	Recurrence 1 年 10%、10 年 30–40%
Minor transient factor	灰色地帶	Guideline 不一致，shared decision-making
Extended phase 用藥	可以減量	AMPLIFY-EXT、EINSTEIN CHOICE

被追問到底：你選的是藥，還是理由

先自己答，再點開。答不出來的那一格就是你真正的缺口。

1. 急性 PE 確診，你決定用 edoxaban。可以今天直接 oral 起始嗎？ ▸ 不行。dabigatran 與 edoxaban 都要先打至少 5 天 parenteral anticoagulation（LMWH 優於 UFH，recurrence 與 HIT 都較少）。能直接 oral 起始的是 apixaban（10 mg BID 7 天後降 5 mg BID）與 rivaroxaban（15 mg BID 21 天後 20 mg QD）。

2. 一位病人在 general anesthesia 兩小時的 hip surgery 後三週發生 DVT。Anticoagulation 多久？ ▸ 3 個月，之後停。General anesthesia 超過 30 分鐘的 surgery 屬於 major transient risk factor，責任清楚而且肇因已經消失。

3. 承上，如果這次 DVT 是搭了 14 小時飛機之後發生的呢？ ▸ 那落在灰色地帶。Long-haul travel、estrogen therapy、pregnancy、短期 hospitalization 都屬於 minor transient factor：CHEST 主張不延長，ESC/ERS 與 ASH 允許 shared decision-making——這一格沒有標準答案。

4. 決定對一位 unprovoked VTE 的病人 extended anticoagulation。用 full dose 還是減量？ ▸ 減量：apixaban 2.5 mg BID 或 rivaroxaban 10 mg QD。AMPLIFY-EXT 與 EINSTEIN CHOICE 顯示療效相當而 bleeding 較少；較新的 RENOVE 雖未達成 non-inferiority，但兩組 recurrence rate 都低而減量組 bleeding 明顯較少，支持減量仍是合理選擇。

5. 病人不想再 anticoagulate，問可不可以改吃 aspirin。 ▸ Aspirin 在 secondary prevention 劣於 anticoagulation，只適合已經決定停 anticoagulation 的病人，不是 anticoagulation 的替代方案。

6. 一位 unresected gastric cancer 病人發生 DVT。開 rivaroxaban 好嗎？ ▸ 不好。Esophagogastric、unresected colorectal、urothelial、cervical／gynecologic 這些 luminal tumor 用 rivaroxaban 或 edoxaban bleeding 較多。首選 apixaban（CARAVAGGIO 顯示 bleeding 未超過 LMWH）或 LMWH。

7. 同一位病人 CrCl 25、platelet 40。現在選什麼？ ▸ LMWH。Cancer-associated thrombosis 在 CrCl <30 偏好 LMWH；platelet 一般要 ≥50 ×10⁹/L 才給 full dose，低於此則減量或用 prophylactic dose LMWH 並密切監測。Cytopenia、frailty 低 body weight、malabsorption、drug interaction 也都是回到 LMWH 的理由。

8. Intermediate-risk PE、normotensive、troponin 略高。要不要 thrombolysis 或 catheter-directed therapy？ ▸ 兩者都不是常規。Systemic thrombolysis 保留給 hemodynamically unstable 者或 anticoagulation 後仍惡化者；catheter-directed therapy 的位置是「hypotension 加上高 bleeding risk」「thrombolysis 失敗」「來不及等 systemic thrombolysis 起效」。這種病人是住院監測、考慮啟動 PERT，惡化再 escalate。

9. Proximal DVT、可以正常 anticoagulate 的病人，家屬要求「多放一個 IVC filter 比較保險」。 ▸ 能 anticoagulate 的人不放 filter。它的正當 indication 只有「proximal DVT 加上 anticoagulation 的 absolute contraindication」。

10. 病人規律服用 apixaban 卻又 recurrent VTE。直接加量對嗎？ ▸ 不對。要去找 occult malignancy、antiphospholipid syndrome、drug interaction 或 adherence 問題，並考慮改用 LMWH。

11. Superficial vein thrombosis 長度 6 cm、靠近 saphenofemoral junction。給 full-dose 治療嗎？ ▸ 不是。長度 ≥5 cm 尤其靠近 saphenofemoral junction 者，用 prophylactic dose 的 fondaparinux 或 LMWH 共 45 天，而不是 full-dose 治療。

12. 為什麼 thrombus 偏偏長在 calf deep vein 的 valve sinus？這件事又怎麼推出「anticoagulant 治 venous、antiplatelet 治 arterial」？ ▸ Valve sinus 同時具備三個條件：blood flow 最慢（活化的 coagulation factor 不被沖走）、oxygen tension 最低（endothelium 轉為 procoagulant phenotype）、anticoagulant 機制最弱——正是 Virchow triad 的解剖交會點。Stasis 驅動的 venous thrombus 是 fibrin 加 RBC 的 red thrombus，arterial thrombus 則是高 shear 驅動、以 platelet 為主的 white thrombus。機轉不同，所以治療分野不同。

病生理

為什麼 thrombus 長在 calf deep vein——valve sinus 是演化留下的死角

「久坐、久站、術後 immobility 會長 thrombus」大家都知道，但為什麼是 calf deep vein，而且常常從 valve 後方的 sinus 開始？

Venous valve 是對抗重力的裝置：它讓血液只能往 heart 流。但 valve 的結構必然製造出一個袋狀空腔（valve sinus），血液在那裡繞流、stasis。

那個小空間有三個特性同時成立：

特性	後果
Blood flow 最慢	活化的 coagulation factor 不被沖走
Oxygen tension 最低	Endothelium 在 hypoxia 下轉為 procoagulant phenotype（下調 thrombomodulin 與 EPCR、上調 P-selectin 與 tissue factor）
Anticoagulant 機制最弱	Endothelial surface 的 anticoagulant system 本來就依賴血流帶來的受質

這正是 Virchow triad 在解剖上的交會點。

而這個設計面對的是一個演化上全新的環境。 Venous valve 是為了「直立但持續活動」而生的——calf muscle 每一步收縮都在把血往上擠（所謂的 muscle pump）。演化沒有預期到的是：

長時間 immobility（久坐辦公、long-haul flight、術後臥床、ICU）
壽命延長到 vascular 與 coagulation 調節功能衰退之後
Exogenous estrogen、major surgery、indwelling catheter

Muscle pump 一停，valve sinus 就從一個精巧的單向閥變成一個培養皿。

▸ 臨床落點 1：這解釋了為什麼活動是最有效也最便宜的 prophylaxis，也解釋了為什麼「immobility ≥3 天」被列為 major transient risk factor。

▸ 臨床落點 2：也解釋了為什麼 venous thrombus 是 red thrombus（fibrin + RBC，stasis 驅動），而 arterial thrombus 是 white thrombus（platelet 為主，高 shear 驅動）——兩者機轉不同，所以anticoagulant 治 venous、antiplatelet 治 arterial。這個分野是治療選擇的根本理由。

▸ 臨床落點 3：高 shear 那一端的故事在 ttp 與 vwd（Heyde syndrome）。同一套 hemostatic system，兩種流體環境，兩種病。

陷阱與考點

嚴重 renal impairment：CrCl <15 一般避開 DOAC；cancer-associated thrombosis 在 CrCl <30 偏好 LMWH。
Obesity：極端 body weight 下 DOAC 的 drug level 可能不足，療效有疑慮；嚴重 obesity 使用 LMWH 時減量以限制 bleeding 也是合理的。
用著 DOAC 還是 recurrent：不要只是加量。要去找 occult malignancy、antiphospholipid syndrome、drug interaction 或 adherence 問題，並考慮改用 LMWH。
Isolated distal（calf）DVT：Recurrence 風險低，可 3 個月 anticoagulation，或在 low-risk、無 symptomatic extension 者以 serial ultrasound surveillance 取代 anticoagulation。
Superficial vein thrombosis：長度 ≥5 cm、尤其靠近 saphenofemoral junction 者，用 prophylactic dose fondaparinux 或 LMWH 共 45 天，而不是 full-dose 治療。
Catheter-related thrombosis：Catheter 若功能正常、位置正確、無 infection，不必拔除；anticoagulation 一般持續到 catheter 移除。

相關條目：anticoagulation、apla、thrombophilia、hit、lab-coag-screen

來源

Stevens SM, Woller SC, Baumann Kreuziger L, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline. Chest 2021;160(6):e545–e608. doi:10.1016/j.chest.2021.07.055 ↩
Creager MA, Barnes GD, Giri J, et al. 2026 AHA/ACC Multisociety Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults. JACC 2026;87(13):1626–1710. doi:10.1016/j.jacc.2025.11.005 ↩
Key NS, Khorana AA, Kuderer NM, et al. Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients With Cancer: ASCO Guideline Update. Journal of Clinical Oncology 2023;41(16):3063–3071. doi:10.1200/JCO.23.00294 ↩
Farge D, Frere C, Connors JM, et al. 2022 international clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. The Lancet Oncology 2022;23(7):e334–e347. doi:10.1016/S1470-2045(22)00160-7 ↩
Khan F, Tritschler T, Kahn SR, Rodger MA. Venous thromboembolism. The Lancet 2021;398(10294):64–77. doi:10.1016/S0140-6736(20)32658-1 ↩