Tumor Lysis Syndrome (TLS)

概覽

一句話

TLS 是tumor cell 大量 lysis、intracellular contents 一次倒進 circulation、超過 homeostatic mechanism 處理速度所造成的 oncologic emergency：hyperkalemia、hyperphosphatemia、hyperuricemia、hypocalcemia，加上 xanthine 堆積，後果是 AKI、arrhythmia、seizure、multiorgan failure。¹ 診斷用 Cairo-Bishop：四項 lab（UA、K、Ph、Ca）中兩項 = laboratory TLS；再加一項 clinical（Cr↑、arrhythmia、seizure） = clinical TLS。它可以spontaneous 發生，但多半在有效治療開始後不久、且 tumor burden 很大時出現。¹ 處置的核心是prevention 不是 rescue：依 risk stratification → aggressive IV hydration 維持 renal perfusion 與 urine output → low／intermediate risk 用 allopurinol、high risk 用 rasburicase。²³

看到就要想到

看到	想到
↑K + ↑PO₄ + ↑UA + ↓Ca + AKI	TLS 的 lab 四重奏
Cairo-Bishop laboratory criteria	UA、K、Ph、Ca 中 ≥2 項異常
Cairo-Bishop clinical criteria	laboratory TLS + ≥1：Cr ≥1.5× ULN、arrhythmia、seizure
Burkitt 初診就有 spontaneous TLS	chemotherapy 前就要先 prophylaxis（burkitt）
AML／ALL WBC 破表、bulky DLBCL + LDH ≥2× ULN	High-risk 族群
Venetoclax ramp-up（CLL、AML）	Dose escalation 期的 TLS 風險（cll）
Rasburicase	recombinant urate oxidase → uric acid 變 allantoin
G6PD deficiency + rasburicase	嚴重 hemolysis + methemoglobinemia——用之前先驗（g6pd）
Xanthine 堆積	Allopurinol 的副產物，也會結晶
Ca × P >70	Calcium phosphate precipitation 風險 → 別急著補 calcium
Specimen 冰上、4 小時內處理	Rasburicase 後 uric acid 值會falsely low
不再做 urinary alkalinization	Alkaline urine 反而促進 calcium phosphate precipitation

Classification 與診斷

起始工作清單

項目	為什麼
UA、K、PO₄、Ca、Cr、LDH、bicarbonate	Cairo-Bishop 四項 + renal function + tumor burden
G6PD activity	rasburicase 之前必驗（g6pd）
Volume status 評估與 urine output 目標	維持 renal perfusion 與 urine output 是 prophylaxis 的骨幹¹
Telemetry	High risk 在 induction 期的 arrhythmia
Tumor burden 評估（bulky？LDH？WBC？）	Total tumor cell mass 是風險的核心變項¹
High risk 期間 q4–8h 追蹤 electrolytes	Chemotherapy 後 24–72 小時是尖峰

Cairo-Bishop diagnostic criteria

Laboratory TLS（chemotherapy 前 3 天至 chemotherapy 後 7 天內，符合 ≥2 項）：

Uric acid ≥8 mg/dL（或上升 25%）
K ≥6.0 mEq/L（或上升 25%）
Phosphate ≥4.5 mg/dL（兒童 ≥6.5）（或上升 25%）
Calcium ≤7.0 mg/dL（或下降 25%）

Clinical TLS = laboratory TLS 加上 ≥1 項：Cr ≥1.5× ULN、arrhythmia／sudden death、seizure。

Risk stratification

層級	代表情境	Prophylaxis 策略
High risk	Burkitt；ALL WBC >100K 或 LDH ≥2× ULN；AML WBC >50K；bulky DLBCL + LDH ≥2× ULN；T-ALL；CLL 用 venetoclax 且有 bulky 或高 lymphocyte count	Hydration + rasburicase，住院監測
Intermediate risk	AML WBC 25–50K；ALL WBC 50–100K；intermediate-grade B-NHL	Hydration + allopurinol；uric acid 有上升趨勢就轉 rasburicase
Low risk	Indolent NHL；沒有 progressive lymphadenopathy 的 chronic phase CLL	Hydration + allopurinol，追蹤即可

Laboratory TLS vs Clinical TLS——差別在「病人有沒有出事」

	Laboratory TLS	Clinical TLS
條件	四項 lab 中 ≥2 項異常	laboratory TLS + ≥1 項 clinical event
Clinical event	無	Cr ≥1.5× ULN、arrhythmia／sudden death、seizure
意義	已經在發生，要加強處置	已經造成 organ injury

▸ 記法：Clinical TLS 一定同時是 laboratory TLS。 沒有 lab 異常就不叫 TLS。

Prophylaxis 與治療

flowchart TD
  A["評估 TLS risk"] --> B["Aggressive IV hydration<br>維持 renal perfusion 與 urine output<br>不做 urinary alkalinization"]
  B --> C{"Risk level"}
  C -- Low --> D["allopurinol"]
  C -- Intermediate --> E["allopurinol<br>uric acid 上升就升級"]
  C -- High --> F["先驗 G6PD"]
  F --> G{"G6PD deficiency?"}
  G -- Yes --> H["不可用 rasburicase<br>改 allopurinol + aggressive hydration"]
  G -- No --> I["rasburicase"]
  D --> J["q4-8h 追 K Ph Ca UA Cr"]
  E --> J
  H --> J
  I --> J
  J --> K{"已經發生 TLS?"}
  K -- Hyperkalemia --> L["insulin/glucose、cation exchange resin<br>calcium gluconate 保護 heart<br>refractory 則 dialysis"]
  K -- Hyperphosphatemia --> M["phosphate binder"]
  K -- Hypocalcemia --> N["只有 symptomatic 才補<br>否則會 precipitate"]
  K -- "AKI 或多重 electrolyte refractory" --> O["Renal replacement therapy<br>unstable 病人優先 CRRT"]

拆樓拆太快，碎料塞爆下水道——兩位清潔工的分工

Chemotherapy 對一顆 tumor 來說，像一次爆破拆樓。Cell 裡的東西一次全倒出來衝進管線：K 上升、phosphate 上升、uric acid 上升，而 calcium 被 phosphate 抓走而下降；下水道（renal tubule）被 crystal 塞死 → AKI、arrhythmia、seizure。Cairo-Bishop 的規矩很好記：四項 lab（UA、K、Ph、Ca）中兩項異常 = laboratory TLS；再加上一項 clinical（Cr ≥1.5× ULN、arrhythmia、seizure）= clinical TLS。

派來清理的有兩位清潔工，分工完全不同，千萬別混。

老阿（Allopurinol） 站在上游關水龍頭——抑制 xanthine oxidase，只擋新製造的 uric acid，對已經堆在管線裡的舊貨完全沒轍。Low／intermediate risk 交給他。

老拉（Rasburicase） 是拿剪刀下場清舊貨的人——urate oxidase 把既有的 uric acid 當場剪成水溶性的 allantoin。High risk（Burkitt、WBC 破表的 AML/ALL、bulky DLBCL、venetoclax ramp-up）才叫他。但他有兩個危險的怪癖：

遇到 G6PD deficiency 的人，他會連 RBC 一起剪破——嚴重 hemolysis ＋ methemoglobinemia。動剪刀前一定先驗 G6PD。
他在試管裡還會繼續剪——抽完血要冰上運送、4 小時內處理，不然 uric acid 值會 falsely low。

最後是兩個「別多做」：別急著補 calcium（除非 seizure 或 arrhythmia——hyperphosphatemia 之下補 calcium 會 precipitate，Ca × P >70 更傷 kidney）；別做 urinary alkalinization（早已不建議，alkaline urine 反而讓 calcium phosphate 沉澱）。

▸ 口訣：「老阿關水龍頭擋新的，老拉拿剪刀清舊的；動剪刀前先驗 G6PD，抽完血還得冰著跑。」

角色／動作	定位	記憶鉤
Allopurinol	Low／intermediate risk prophylaxis	關水龍頭——只擋新生成
Rasburicase	High risk	拿剪刀——分解既有 uric acid → allantoin
驗 G6PD	Rasburicase 前必做	Deficiency → hemolysis ＋ methemoglobinemia
Specimen 冰上、4 h 內處理	Rasburicase 後抽血	試管裡繼續剪 → falsely low uric acid
不補 calcium、不做 alkalinization	兩個陷阱	Ca × P >70 就 precipitate

被追問到底：你確定 allopurinol 只是「弱一點的 rasburicase」嗎

先自己答，再點開。答不出來的那一格就是你真正的缺口。

1. 病人 uric acid 已經 15 mg/dL，你決定「先給 allopurinol 觀察」。哪裡錯了？ ▸ 方向整個錯了。Allopurinol 抑制 xanthine oxidase，只擋還沒生出來的 uric acid，對已經堆在血裡的存量完全沒有作用。 既有存量要靠 rasburicase（recombinant urate oxidase）當場分解成水溶性的 allantoin。兩者不是弱版與強版，是兩種完全不同的動作。

2. 承上，為什麼人體自己沒辦法把那些既有 uric acid 處理掉？講機轉那一層。 ▸ 因為人類與 higher primate 把 uricase gene 弄丟了——它在演化途中被 mutation 打壞成不再表現的 pseudogene，於是 purine metabolism 在 uric acid 這一站戛然而止，硬生生停在一個 solubility 很差的中間產物上。所以「allopurinol 不降既有 uric acid」不是藥效不夠，是人類根本沒有下游 enzyme。

3. 承上，那 rasburicase 憑什麼是另一個層級的效力？ ▸ 因為它不是更強的 allopurinol，它是把我們丟掉的那個 enzyme 還回來——recombinant urate oxidase 直接把既有存量剪成 allantoin。這解釋了它以小時計生效，而 allopurinol 以天計。

4. 用了 allopurinol，uric acid 確實壓下來了，renal function 卻繼續惡化。這說得通嗎？ ▸ 說得通。擋在上游，貨就堆在上游：xanthine 與 hypoxanthine 往上累積，而 xanthine 自己也會在 renal tubule 結晶。 Uric acid 數字漂亮不等於 renal tubule 沒有在被塞。

5. High-risk 病人要上 rasburicase，開藥前一定要先做什麼？那條路壞掉為什麼會出事？ ▸ 先驗 G6PD。 Urate oxidase 這個反應會產生 hydrogen peroxide；多數動物把 uricase 關在 peroxisome 裡、緊鄰 catalase 就地銷毀，但打進血管的 rasburicase 是在 plasma 中作用，hydrogen peroxide 直接落在 RBC 身上。RBC 抗 oxidative stress 唯一的本錢是 G6PD → NADPH → glutathione，deficiency 者就是嚴重 hemolysis ＋ methemoglobinemia（見 g6pd）。

6. 給完 rasburicase 隔天抽血，uric acid 報告 1.2 mg/dL，漂亮得可疑。你怎麼想？ ▸ 懷疑 falsely low。Enzyme 不知道自己已經離開病人——specimen 管裡的 rasburicase 會繼續分解 uric acid。所以要冰上運送、4 小時內處理。這是「藥即 enzyme」帶來的獨有陷阱，任何 small molecule 藥都不會有這個問題。

7. 病人 calcium 6.8 mg/dL，沒有 seizure 也沒有 arrhythmia。要補 calcium 嗎？ ▸ 不要。除非出現 seizure 或 arrhythmia，否則不補——hyperphosphatemia 之下補 calcium 會 precipitate，Ca × P >70 會造成 soft tissue 與 kidney 的 calcium phosphate deposition，反而更傷 kidney。

8. 那要不要加 sodium bicarbonate 做 urinary alkalinization，幫 uric acid 溶解？ ▸ 不要。Urinary alkalinization 與 acetazolamide 都已不建議——alkaline urine 反而促進 calcium phosphate precipitation。這是一條被推翻的舊教條，題目很愛拿它當誘答。

9. 一位新診斷 burkitt、還沒給任何 chemotherapy 的病人，抽血已經符合 laboratory TLS。下一步？ ▸ 先給 hydration 與 urate-lowering agent，不要急著開始 chemotherapy。 Burkitt 常在初診、尚未接受任何治療時就出現 spontaneous TLS——這正是「prophylaxis 不是 rescue」這句話的典型場景。

10. 病人 Cr 升到 2× ULN，但 UA、K、PO₄、Ca 四項都正常。這算 clinical TLS 嗎？ ▸ 不算。Clinical TLS 一定同時是 laboratory TLS——要先有四項 lab 中 ≥2 項異常，再加上 Cr ≥1.5× ULN、arrhythmia／sudden death 或 seizure 其中一項。沒有 lab 異常就不叫 TLS，要另找 AKI 的原因。

11. 兩位 CLL 病人都要開始 venetoclax：一位 lymphocyte count 普通、無 bulky，一位 bulky 且 lymphocyte count 很高。風險判斷真正的核心變項是什麼？ ▸ Total tumor cell mass——看的是「有多少 cell 會同時死」，不是任何單一 lab 值。所以後者屬 high risk，要 hydration ＋ rasburicase 並住院監測。Venetoclax ramp-up 是現代最常考的 drug-induced TLS 情境（見 cll）。

12. 「TLS 是 chemotherapy 的 complication，所以沒開始治療就不用擔心」——這句話對嗎？ ▸ 不對。TLS 可以 spontaneous 發生（Burkitt 是經典），只是多半在有效治療開始後不久、且 tumor burden 很大時出現。Cairo-Bishop 的時間窗本身就是 chemotherapy 前 3 天到 chemotherapy 後 7 天——它一開始就把「還沒 chemotherapy」算在裡面。

病生理

人類把 uricase 這個 gene 弄丟了——TLS 的每一條規則都是那次遺失的帳單

先問一個奇怪的問題：為什麼「uric acid」會是那個結晶塞住 renal tubule 的東西？

因為對絕大多數 mammal 來說，uric acid 根本不是終點，只是中途站。牠們的 liver 有一個叫 urate oxidase（uricase） 的 enzyme，把 uric acid 再往下拆成 allantoin——allantoin 的 solubility 遠高於 uric acid，會直接被 urine 排掉，不會結晶。

人類與 higher primate 沒有這個 enzyme。 在演化途中，uricase gene 被 mutation 打壞、變成不再表現的 pseudogene，於是 purine metabolism 在 uric acid 這一站戛然而止。我們把一條原本可以繼續往下走的 metabolic pathway，硬生生封在一個 solubility 很差的中間產物上。

平常這無所謂——每天 lysis 的 cell 量很小，kidney 排得掉。但只要有一天，體內幾百公克的 tumor cell 在幾小時內同時解體，這條被封死的路就立刻爆量：DNA → purine → uric acid → 然後無路可走。¹

▸ 臨床落點 1：為什麼 allopurinol 有一個結構性的上限。 它抑制 xanthine oxidase，也就是在 uric acid 前一站把路擋住。這只能減少新生成——已經堆在血裡的 uric acid，人體沒有任何下游 enzyme 可以處理它。這就是「allopurinol 不降既有 uric acid」這句話的真正原因：不是藥效不夠，是人類根本沒有那個 enzyme。

▸ 臨床落點 2：擋在上游，貨就堆在上游。 用了 allopurinol，xanthine 與 hypoxanthine 會往上累積，而 xanthine 自己也會在 renal tubule 結晶——所以「allopurinol 把 uric acid 壓下去了，renal function 卻還在惡化」是說得通的。¹

▸ 臨床落點 3：rasburicase 為什麼效力是另一個層級。 它不是更強的 allopurinol，它是把我們丟掉的那個 enzyme 還回來——recombinant urate oxidase，直接把既有存量剪成 allantoin。這解釋了它為何以小時計生效，而 allopurinol 以天計。

▸ 臨床落點 4：為什麼 G6PD deficiency 是 contraindication。 Urate oxidase 這個反應會產生 hydrogen peroxide。多數動物的 liver 把 uricase 關在 peroxisome 裡、旁邊就是 catalase，所以副產物就地銷毀；但打進血管裡的 rasburicase 是在 plasma 中作用的，hydrogen peroxide 直接落在 RBC 身上。RBC 對抗 oxidative stress 唯一的本錢是 G6PD → NADPH → glutathione——這條路壞掉的人，就是 hemolysis + methemoglobinemia。（同一條路的完整故事見 g6pd。）

▸ 臨床落點 5：為什麼抽完血要冰著跑。 Enzyme 不知道自己已經離開病人。Specimen 管裡的 rasburicase 會繼續分解 uric acid，於是報告出來的值 falsely low——冰上運送、4 小時內處理。這是「藥即 enzyme」帶來的獨有陷阱，任何 small molecule 藥都不會有這個問題。

▸ 臨床落點 6：為什麼只有人會 gout。 同一次 gene 遺失，也讓人類成為少數會自發沉積 urate crystal 的物種。Gout 與 TLS 的 hyperuricemia 是同一張帳單的兩張明細。

陷阱與考點

Burkitt 常在初診、尚未給任何 chemotherapy 時就有 spontaneous TLS——先 prophylaxis 再治療（burkitt）。
Rasburicase 前一定驗 G6PD；deficiency 者改用 allopurinol + aggressive hydration。
Rasburicase 後抽的 uric acid specimen 要冰上、4 小時內處理，否則 falsely low。
Hypocalcemia 不要積極補，除非有 seizure 或 arrhythmia；Ca × P >70 會造成 soft tissue 與 kidney 的 calcium phosphate deposition。
Allopurinol 會讓 xanthine 堆積，xanthine 本身也會結晶。¹
不再做 urinary alkalinization、不用 acetazolamide——alkaline urine 促進 calcium phosphate precipitation。
Venetoclax ramp-up（CLL 尤其 bulky 或高 lymphocyte count）是現代最常考的 drug-induced TLS 情境（cll）。
Total tumor cell mass 是風險的核心變項——判斷風險時看的是「有多少 cell 會同時死」，不是單一 lab 值。¹
Dialysis／CRRT indication：refractory hyperkalemia、需要 renal replacement 的 AKI、嚴重 hyperphosphatemia；unstable 病人優先 CRRT。
Prophylaxis 遠比 rescue 有效——TLS 的高 morbidity 與 mortality 使得「事前 hydration + 事前給藥」才是主要策略。²
High-risk 族群建議 prophylactic rasburicase。³

相關條目：burkitt、aml、all、cll、g6pd、apl、hyperviscosity-leukostasis、hypercalcemia

來源

Howard SC, Avagyan A, Workeneh B, et al. Tumour lysis syndrome. Nature Reviews Disease Primers 2024. doi:10.1038/s41572-024-00542-w ↩ ↩² ↩³ ↩⁴ ↩⁵ ↩⁶ ↩⁷ ↩⁸ ↩⁹
Lindsay AB, Levy NJ, McAndrew ML. Tumor Lysis Syndrome. Emergency Medicine Clinics of North America 2025. doi:10.1016/j.emc.2025.04.002 ↩ ↩²
Ando Y, Nishiyama H, Shimodaira H, et al. Chapter 3: Management of kidney injury caused by cancer drug therapy, from clinical practice guidelines for the management of kidney injury during anticancer drug therapy 2022. International Journal of Clinical Oncology 2023. doi:10.1007/s10147-023-02382-2 ↩ ↩²