Therapeutic Apheresis

概覽

一句話

Apheresis 的原理只有一句：把 blood 分層，只丟掉壞掉的那一層，其餘還給病人。 丟 plasma 叫 TPE（therapeutic plasma exchange），丟 RBC 叫 erythrocytapheresis（RBC exchange），丟 WBC 叫 leukapheresis。Indication 由 ASFA 分成 Category I–IV，Category I 代表已確立為 first-line 或重要 adjunctive therapy。TPE 的 ASFA Category I 代表：TTP、hyperviscosity syndrome（Waldenström）、anti-GBM disease、Guillain-Barré syndrome、myasthenia gravis crisis、ABO-incompatible kidney transplant／HCT desensitization。TTP 的 replacement fluid 必須是 FFP（補回 ADAMTS13），albumin 不合格；其他 indication 多用 5% albumin。SCD 的 acute chest syndrome、stroke、priapism 用 RBC exchange，目標 HbS <30%；symptomatic leukostasis 用 leukapheresis，但它只是 chemotherapy 的 bridge。¹²

看到就要想到

看到	想到
ASFA Category I	已確立為 first-line 或重要 adjunctive therapy
TTP → TPE 且 replacement fluid 用 FFP	要同時「移除 autoantibody」與「補回 ADAMTS13」
cryosupernatant	TTP 的替代 replacement fluid（已去除 ULvWF）
5% albumin	多數非 TTP indication 的標準 replacement fluid
1.0–1.5 plasma volume／次	TPE 的標準 dose
Hyperviscosity syndrome（Waldenström 的 IgM）	TPE 是最快的解方；先洗再 transfuse
anti-GBM disease、GBS、myasthenia gravis crisis、severe ANCA vasculitis	TPE 的 neurologic／renal 主戰場
RBC exchange，目標 HbS <30%	SCD 的 stroke、acute chest syndrome、priapism
總 Hb 不要拉過 10 g/dL	RBC exchange 的 viscosity 上限
Leukapheresis	symptomatic leukostasis；ASFA category 較低、僅為 bridge
Citrate 螯合 calcium	perioral numbness、paresthesia、tetany → IV calcium gluconate
TPE 會洗掉 drug	尤其是intravascular 分布為主的 drug；洗完要補 dose
G-CSF ± plerixafor 後的 apheresis 採集	Peripheral blood stem cell collection（見 autologous-hct）

Indications 與 pre-procedure evaluation

TPE 開始之前要決定的五件事

項目	為什麼
ASFA category 與 indication 是否成立	Category I–II 才有明確的效益證據
計算 plasma volume	標準是每次置換 1.0–1.5 plasma volume
Vascular access	通常需要大口徑 central venous catheter；穩定病人可用 peripheral
Replacement fluid 的選擇	TTP 用 FFP；其餘多為 5% albumin（severe coagulopathy 時混用 FFP）
Calcium 的補充計畫	citrate anticoagulation 會螯合 calcium

▸ 基準與追蹤：CBC、coagulation studies、electrolytes 與 calcium；TTP 另追 plt 與 LDH。

三台機器——洗掉的東西不同，indication 就不同

	TPE（therapeutic plasma exchange）	RBC exchange	Leukapheresis
移除什麼	Plasma 中的致病 antibody、immune complex、monoclonal IgM	Sickled RBC	WBC
代表 indication	TTP、hyperviscosity syndrome、anti-GBM disease、GBS、MG crisis、ABO-incompatible transplant desensitization	SCD 的 stroke、acute chest syndrome、priapism	Symptomatic leukostasis
關鍵數字	1.0–1.5 PV／次	HbS <30%，總 Hb 不過 10	需與 chemotherapy 同時進行
定位	多為 first-line 或重要 adjunct	優於單純 transfusion（少堆 iron、不增加 volume overload）³	只是 bridge，不取代 cytoreduction

處置

flowchart TD
  A["Confirm apheresis indication"] --> B{"ASFA Category I-II?"}
  B -- "Yes" --> C["Establish vascular access<br>usually large-bore central venous catheter"]
  C --> D["Calculate plasma volume<br>1.0-1.5 PV per procedure"]
  D --> E{"Which replacement fluid"}
  E -- "TTP" --> F["Full-volume FFP<br>replaces ADAMTS13<br>or cryosupernatant"]
  E -- "Other indications" --> G["5% albumin<br>mix FFP if severe coagulopathy"]
  D --> H["Citrate anticoagulation<br>monitor and supplement calcium"]
  H --> I["TTP daily<br>others usually every 1-2 days"]
  I --> J["Monitor CBC, electrolytes, calcium<br>plus plt and LDH in TTP"]
  J -- "Response" --> K["Taper interval then stop<br>follow with immunosuppression or targeted therapy"]
  J -- "Inadequate response" --> L["Extend course and add immunosuppression<br>e.g. steroids or rituximab"]

血液洗衣店——三台機器與一個會偷 calcium 的收銀台

Therapeutic apheresis 像一家洗衣店：把 blood 倒進機器，只挑壞掉的那一種成分丟掉，其餘還你。

一號機（TPE，therapeutic plasma exchange） 換的是 plasma，關鍵在用哪一款洗劑。TTP 病人一定要用 FFP——因為要補回 ADAMTS13；albumin 完全不及格（洗得掉壞東西，卻補不回 enzyme），cryosupernatant 可以替代。其他 indication（GBS、myasthenia gravis crisis、anti-GBM disease、ANCA vasculitis、severe AIHA、ABO-incompatible kidney transplant／HCT desensitization）多半用 5 % albumin。Hyperviscosity syndrome（Waldenström）務必先洗再 transfuse——先輸 RBC 只會讓 blood 更濃更黏。

二號機（erythrocytapheresis） 專挑 sickled 的舊衣：SCD 的 acute chest syndrome、stroke、priapism，目標把 HbS 洗到 <30 %，而且別把總 Hb 拉過 10（viscosity）。比單純 transfusion 少堆一堆 iron。

三號機（leukapheresis） 是 WBC 爆量（WBC >100K）且有 symptomatic leukostasis 時的緊急疏散通道——但他只是臨時工（ASFA Category III），chemotherapy 才是正職；這時候也先別輸 RBC。

最後是會偷 calcium 的收銀台：anticoagulant 用的 citrate 把 calcium 螯合走 → 病人perioral numbness、paresthesia、甚至 tetany → IV calcium gluconate。而且drug 也會一起被洗掉，洗完記得補 dose。

▸ 口訣：「TTP 用 FFP、sickle 洗到 HbS 三成以下、WBC 爆量先疏散、洗完補 calcium 補 drug。」

機器	洗掉什麼	記憶鉤
TPE	Plasma／致病 antibody、IgM	TTP 的洗劑必須是 FFP（補 ADAMTS13）
Erythrocytapheresis	Sickled RBC	HbS <30 %，總 Hb 別過 10
Leukapheresis	WBC	臨時工，不取代 chemotherapy
Citrate	順手偷走 calcium	Perioral numbness＋tetany → calcium gluconate

被追問到底：這台機器洗得到你要洗的東西嗎

先自己答，再點開。答不出來的那一格就是你真正的缺口。

1. Waldenström 病人 blurred vision、headache，Hb 只有 7 g/dL。先 transfuse 兩包 RBC 再安排 TPE，順序合理嗎？ ▸ 不合理，順序反了。Viscosity 取決於cell 與 macromolecule 的總濃度，先輸 RBC 等於把已經太濃的 blood 弄得更濃，可能直接誘發 stroke 或 respiratory failure。先 TPE 把 IgM 洗下來，再視情況 transfuse。 同一條順序也適用於 symptomatic leukostasis。

2. TPE 的 replacement fluid 成本考量下，有人問 TTP 能不能改用 5% albumin。可以嗎？ ▸ 不可以。在絕大多數 indication 裡 TPE 只做減法，用 albumin 補 volume 就夠；只有 TTP 同時要做加法——把病人缺乏的 ADAMTS13 補回來。Albumin 裡沒有 ADAMTS13，所以在 TTP 是不合格的 replacement fluid；可以替代 FFP 的是 cryosupernatant。

3. 為什麼 Waldenström 的 hyperviscosity syndrome 常常一次 TPE 就明顯改善，而 myasthenia gravis 或 anti-GBM disease 要每 1–2 天洗、連洗好幾次？講到 molecule 那一層。 ▸ 因為 volume of distribution 不同。IgM 是 pentamer、分子巨大，幾乎完全困在 intravascular space，換掉 plasma 就等於換掉幾乎全部的它。IgG 小得多，相當比例分布在 interstitial space，而且靠 FcRn 反覆回收、half-life 長——每洗掉一次 intravascular 的部分，interstitial space 就往回填。

4. 承上，這件事決定了 TPE 幾乎永遠必須搭配什麼？ ▸ Immunosuppression（steroids、rituximab 等）。因為除了 interstitial space 會回填之外，plasma cell 還在繼續生產。Apheresis 負責關掉水龍頭下游的水，immunosuppression 負責關水龍頭本身。

5. 既然要洗掉 antibody，把每次的置換量從 1.5 個 plasma volume 加到 3 個，效果是不是加倍？ ▸ 不是。置換過程中被移除的 plasma 會與剩下的即時混合，clearance 呈 exponential decay——第一個 plasma volume 移除得最多，之後報酬急速遞減。把 dose 加倍換來的額外 clearance 很有限，卻加倍了 citrate、hypotension 與 coagulation factor 流失的風險。這就是標準 dose 停在 1.0–1.5 PV 的理由。

6. 病人在治療中抱怨 perioral numbness、手指刺刺的，接著 tetany。這是什麼？既然會這樣，為什麼機器不乾脆改用 heparin？ ▸ 這是 citrate 螯合 calcium 造成的 hypocalcemia，處置是術中 IV calcium gluconate。之所以選 citrate，是因為機器需要一種只在管路裡有效、回到體內立刻失效的 anticoagulant——calcium 一被 liver 代謝掉 citrate 就釋回，reversibility 正是它被選中的理由。Hypocalcemia 是這個機制的必然代價。

7. 洗完之後護理師問：今天所有的 drug 都要補一次 dose 嗎？ ▸ 不是全部。Volume of distribution 小、高度與 plasma protein 結合的 drug 會被一起洗掉（許多 antibiotics、immunosuppressants、anticoagulants），要補；volume of distribution 大、主要待在 tissue 裡的 drug 幾乎不受影響，不必補。判準跟決定 TPE 有沒有效的判準是同一個。

8. SCD 病人 acute chest syndrome，你安排 RBC exchange。要記住的兩個數字是什麼？為什麼會有第二個數字？ ▸ 目標 HbS <30%，而且總 Hb 不要超過 10 g/dL。第二個數字的理由和 hyperviscosity syndrome 是同一個：把總 Hb 拉太高會讓 blood viscosity 上升，反而害了病人。

9. 同一位病人，為什麼不乾脆一直單純 transfuse 就好？ ▸ 因為 RBC exchange 是把 sickled RBC 換掉而不是加上去，所以能在達到同樣 HbS 目標的前提下少堆一堆 iron、也不增加 volume overload。單純 transfusion 則會一路累積 iron overload 的問題。

10. WBC 250 ×10⁹/L 併 respiratory distress 與 altered mental status，做完 leukapheresis WBC 掉了一半。可以鬆一口氣了嗎？ ▸ 不能。Leukapheresis 只是 bridge，不取代 cytoreduction——它的 ASFA category 本來就較低，必須立刻銜接 hydroxyurea 與 chemotherapy（同時 hydration）。而且在 WBC 降下來之前先別輸 RBC。

11. 一位需要連續多次以 albumin 置換的病人，除了 hypocalcemia 還要盯什麼？ ▸ 大量以 albumin 置換會稀釋 coagulation factor 與 immunoglobulin，所以連續多次治療時要留意 bleeding 與 infection 風險；severe coagulopathy 時可以在 replacement fluid 裡混用 FFP。

12. 你背不起 ASFA 的 Category I–IV。有沒有一個能取代死背的判準？ ▸ 有，而且更可靠：問**「這個致病 molecule 在不在 plasma 裡、洗掉它有沒有用」**。ASFA category 本來就會改版，但 molecule 在 intravascular space（IgM）還是在 tissue 裡、還是根本不在 plasma（intracellular 或 tissue-bound 的機轉），這件事不會改。

病生理

Plasma exchange 能洗掉什麼，早在

capillary 演化出「size filter」那一刻就決定了——volume of distribution 才是真正的 indication 清單脊椎動物的 circulation 有一個根本的設計約束：vessel 必須同時「密封到能維持 pressure」與「通透到能餵養 tissue」。 演化的解法是把 molecule 按大小分流——capillary endothelium 的 pore 讓 water、ion、small molecule 自由進出，卻把 macromolecule 留在 intravascular space。這個 size filter 不是為了 immunity 或 coagulation 而生，它先是為了維持 colloid osmotic pressure：albumin 之所以是那個尺寸，正因為它必須留在 vessel 裡把 water 拉住。

Immune system 後來搭了這班便車。 Antibody 要在 blood 裡巡邏，就必須夠大而不漏出去；而當身體需要一種「只在 intravascular space 作戰、火力極強」的 antibody 時，它把五個 monomer 綁成一個 IgM pentamer——分子巨大，幾乎完全困在 intravascular space。相對地，IgG 小得多，會大量分布到 interstitial space，而且靠 FcRn receptor 反覆回收、half-life 很長。

這個 size 分流，就是 plasma exchange 的 indication 表。 一次 TPE 只能洗到 intravascular 那一格：

致病 molecule	在哪裡	TPE 的效果
Monoclonal IgM（Waldenström）	幾乎全在 intravascular space	戲劇性——常一次就 remission
IgG autoantibody（MG、anti-GBM disease、GBS）	相當比例在 interstitial space	有效，但會回填，需重複多次
Intracellular 或 tissue-bound 的致病機轉	不在 plasma	洗不到

▸ 臨床落點 1：這解釋了 Waldenström 的 hyperviscosity syndrome 為什麼是 TPE 最漂亮的 indication。 致病 molecule 是 IgM，被鎖在 intravascular space，所以「換掉 plasma」就等於「換掉幾乎全部的它」——症狀可以在單次治療後明顯改善。見 waldenstrom、hyperviscosity-leukostasis。

▸ 臨床落點 2：這解釋了 IgG-mediated disease 為什麼要「每 1–2 天洗一次、連洗好幾次」。 每洗掉一次 intravascular 的 IgG，interstitial space 的庫存就往回填一部分，而且 plasma cell 還在繼續生產。所以 TPE 幾乎永遠要搭配 immunosuppression（steroids、rituximab 等）——apheresis 負責關水龍頭下游的水，immunosuppression 負責關水龍頭。²

▸ 臨床落點 3：這解釋了為什麼標準 dose 是 1.0–1.5 plasma volume，而不是「洗越多越好」。 置換過程中被移除的 plasma 會與剩下的即時混合，clearance 呈 exponential decay——第一個 plasma volume 移除得最多，之後報酬急速遞減。把 dose 加倍換來的額外 clearance 很有限，卻加倍了 citrate、hypotension 與 coagulation factor 流失的風險。

▸ 臨床落點 4：這解釋了「洗完要補 drug」是哪些 drug。 Volume of distribution 小、高度與 plasma protein 結合的 drug 會被一起洗掉（許多 antibiotics、immunosuppressants、anticoagulants）；volume of distribution 大、主要待在 tissue 裡的 drug 則幾乎不受影響。所以術後補 dose 不是全部補，而是照著這條原則挑。

▸ 臨床落點 5：這也解釋了為什麼 citrate 是 apheresis 的 anticoagulant 首選，以及它的代價。 機器需要一種只在管路裡有效、回到體內立刻失效的 anticoagulant。Citrate 靠螯合 calcium 來阻斷 coagulation，而calcium 一被 liver 代謝掉 citrate 就立刻釋回——reversibility 正是它被選中的理由。代價就是那段時間病人是 hypocalcemic 的：perioral numbness、paresthesia、tetany。這是一個典型的「機制決定 side effect」的例子。

▸ 臨床落點 6：TTP 是唯一需要「加法」的 indication。 其他所有 indication 的邏輯都是減法，只有 TTP 缺的是一個 enzyme（ADAMTS13）——所以只有它的 replacement fluid 不能用 albumin。這一條規則的根據不是經驗，而是機轉。見 ttp。

陷阱與考點

TTP 的 TPE replacement fluid 必須是 FFP（補回 ADAMTS13）；cryosupernatant 可替代；albumin 不合格。
Hyperviscosity syndrome（Waldenström）：先 TPE，再考慮 transfuse RBC——順序反了會加重 viscosity。
Symptomatic leukostasis：leukapheresis＋hydroxyurea＋hydration＋盡快 chemotherapy；在 WBC 降下來之前先別輸 RBC。Leukapheresis 只是 bridge，不取代 cytoreduction。
SCD 的 stroke、severe acute chest syndrome、priapism：RBC exchange，目標 HbS <30%，總 Hb 不要超過 10 g/dL。 比單純 transfusion 少堆 iron、不增加 volume overload。
Citrate 造成 hypocalcemia——perioral numbness、paresthesia、tetany → 術中 IV calcium gluconate。
TPE 會洗掉 drug：volume of distribution 小、與 plasma protein 高度結合者尤然，術後要補 dose。
大量以 albumin 置換會稀釋 coagulation factor 與 immunoglobulin——連續多次治療時要留意 bleeding 與 infection 風險。
TPE 幾乎都要搭配 immunosuppression，否則 antibody 會持續產生。
Peripheral blood stem cell collection 也是 apheresis：autologous 用 G-CSF，poor mobilizer 加 plerixafor（見 autologous-hct）。
ASFA category 會改版——記「哪一個 category」不如記「這個致病 molecule 在不在 plasma 裡、洗掉它有沒有用」。

相關條目：ttp、waldenstrom、hyperviscosity-leukostasis、scd-crises、scd、autologous-hct、products、aiha、hus

來源

Parra Salinas IM, García Erce JA. Urgent indications for therapeutic apheresis. Spanish Apheresis Group (GEA). Second edition 2024. Revista Clínica Española 2025. doi:10.1016/j.rceng.2025.502284 ↩
Memon AB, Lisak RP. Use of Therapeutic Plasma Exchange in Autoimmune Neuromuscular Disorders. Muscle & Nerve 2026. doi:10.1002/mus.70216 ↩ ↩²
Mashayekhi M, Akhtari M, Jain A, et al. Red Blood Cell Exchange in Sickle Cell Disease Care: A Comprehensive Review. Therapeutic Apheresis and Dialysis 2026. doi:10.1002/1744-9987.70155 ↩

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看到就要想到

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病生理

陷阱與考點

來源

Footnotes