免疫性血小板低下症

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Lab pattern

兩條腿的機轉

早期教科書把 ITP 講成單純的「周邊破壞」，但現在認為它同時踩了兩條腿：

1. 加速破壞——自體抗體（多針對 GPIIb/IIIa 與 GPIb/IX）包覆血小板，被脾臟巨噬細胞的 FcγR 辨識吞掉；部分病人還有 T 細胞媒介的直接毒殺。
2. 生成不足——同一群抗體也會攻擊巨核細胞，干擾血小板生成。這條腿才是 TPO-RA 有效的原因。

flowchart TD
  A[免疫失耐] --> B[抗 GPIIb/IIIa, GPIb/IX 自體抗體]
  B --> C[血小板被 opsonize]
  C --> D[脾臟巨噬細胞 FcγR 吞噬]
  D --> E[血小板破壞加速]
  B --> F[抗體同時攻擊巨核細胞]
  F --> G[血小板生成受抑]
  E --> H[血小板低下]
  G --> H
  D -.->|IVIG 塞住 FcγR| D
  D -.->|脾切除 移除場地| D
  B -.->|Rituximab 清 B 細胞| B
  G -.->|TPO-RA 推生成| G

排除性診斷的實際操作

ITP 沒有確診檢查。抗血小板抗體檢測敏感度與特異度都不夠，不建議常規使用——這是考點。診斷靠的是「孤立性血小板低下 + 排除其他原因」。

必做的排除項目：

• CBC + 抹片——確認真的是孤立性；排除假性血小板低下（EDTA 引起的凝集，改用 citrate 管重驗）
• HIV、HCV、HBV——次發性 ITP，且影響治療選擇
• H. pylori（流行區）——尿素呼氣或糞便抗原
• Retic、LDH、bilirubin、DAT——抓 Evans syndrome
• ANA、anti-dsDNA、抗磷脂抗體（有 SLE 特徵時）
• 定量免疫球蛋白——排除 CVID
• 周邊血流式細胞術——淋巴球形態異常時排除 CLL

分期與次發性

• 新診斷 <3 個月；持續性 3–12 個月；慢性 >12 個月
• 難治性：脾切後仍失敗，或未脾切但多線治療失敗
• 次發性原因：藥物、感染（HIV、HCV、H. pylori、CMV）、自體免疫（SLE、抗磷脂）、淋巴增生性（CLL、淋巴瘤）、疫苗後、移植後

治療門檻

flowchart TD
  A[確診 ITP] --> B{血小板數 + 出血狀況}
  B -- "≥30 且無出血" --> C[觀察<br>避免接觸性運動與抗血小板藥]
  B -- "<30 或有出血" --> D[一線: 類固醇<br>dexamethasone 40mg x4d 或<br>prednisone 0.5-2 mg/kg 遞減]
  B -- 嚴重出血 --> E[IVIG 1 g/kg x1-2<br>+ 類固醇 + 必要時輸血小板]
  D --> F{4-6 週內有反應?}
  F -- "有, 血小板 >30" --> G[類固醇遞減, 追蹤]
  F -- 無或復發 --> H[二線]
  H --> I[TPO-RA]
  H --> J[Rituximab 375 mg/m2 x4]
  H --> K[Fostamatinib]
  I --> L{仍難治?}
  J --> L
  K --> L
  L -- 是 --> M[脾切除<br>或長期 TPO-RA]
  L -- 仍難治 --> N[合併治療 / 新藥<br>rilzabrutinib, FcRn 抑制劑]

選藥的實務邏輯

• 要快 → IVIG。 24–48 小時起效，類固醇要 3–7 天。適用於急性出血、術前墊高、懷孕。
• Anti-D：只用於 Rh 陽性且未脾切的病人；會造成溶血，非洲／地中海裔要特別小心。
• TPO-RA：eltrombopag（要注意肝功能、白內障、需空腹）、romiplostim（每週皮下）、avatrombopag（無飲食限制）。曾報告骨髓 reticulin 纖維化，多可逆。
• Rituximab：6 個月反應率約 60%，持久反應約 30%；年輕女性、新診斷者效果較好。
• Fostamatinib：SYK 抑制劑，用於 ≥2 線後的慢性 ITP；副作用腹瀉、高血壓。
• 脾切除：治癒率最高（約 70%），但終生感染與血栓風險。術前 2 週打疫苗（PCV、MenACWY、MenB、Hib）。
• H. pylori 根除：流行區（亞洲、義大利）陽性者可讓 30–50% 緩解——台灣屬於這一類，值得篩。

特殊情境

懷孕：第三孕期血小板下降常見。治療門檻 <20–30 ×10⁹/L 或為了生產做準備。目標值：自然產 >50、剖腹產 >80、硬脊膜外麻醉 >70。IVIG 與類固醇都安全，IVIG 常為首選。

Evans syndrome（ITP + AIHA）：一定要往下找 CLL／淋巴瘤、SLE、CVID，治療原發病。