G-CSF / Pegfilgrastim

概覽

看到就要想到

看到	想到
Filgrastim	重組 G-CSF，每日 SC 5 µg/kg/日，短效
Pegfilgrastim	長效，每 cycle 6 mg 一劑；chemotherapy 後 ≥24 小時才給，且與下一次 chemotherapy 間要留足間隔
Onpro（on-body injector）	自動於 chemotherapy 後約 27 小時給藥，省去回診
Sargramostim（GM-CSF）	不同的藥，indication 與 G-CSF 不同
FN risk ≥20 %	primary prophylaxis 的門檻
FN risk 10–20 % ＋病人端 risk factor	也考慮 primary prophylaxis
secondary prophylaxis	前一 cycle 發生過 FN
10 µg/kg/日 × 5 天	HSC mobilization 的 dose（autologous 與 donor）
≥2 × 10⁶ CD34+/kg	一次 auto-HCT 所需的最低 collection 量
Plerixafor	CXCR4 antagonist——poor mobilization／失敗時的救援
bone pain	最常見 adverse effect；loratadine first-line，NSAID 次之
splenic rupture	罕見但嚴重，mobilization 期特別要衛教 LUQ pain
G-CSF ＋ bleomycin	synergistic pulmonary toxicity——避免併用

Indication 與評估

起始工作清單——開 G-CSF 之前

項目	為什麼
方案的 FN risk（%）	≥20 % 直接給 primary prophylaxis
病人端 risk factor	年齡 >65、曾 chemotherapy／radiotherapy、baseline cytopenia、mucositis、CHF、CKD、active infection → 把 10–20 % 推上門檻
前一 cycle 有沒有發生 FN	有 → secondary prophylaxis
方案中有沒有 bleomycin	有就不能併用 G-CSF
有沒有同步 mediastinum／chest radiotherapy	pulmonary toxicity 疑慮
給藥時序	chemotherapy 後 ≥24 小時；pegfilgrastim 與下一次 chemotherapy 要留足間隔

primary prophylaxis vs secondary prophylaxis——差在「有沒有燒過」

	primary prophylaxis	secondary prophylaxis
時機	第一個 cycle 就開始	發生過 FN 之後的下一個 cycle
依據	方案的 FN risk ≥20 %（或 10–20 % ＋risk factor）	這位病人已經證明會燒
目的	預防第一次 FN	避免再次 FN、維持 chemotherapy dose intensity

▸ 記法：初級看「方案」，次級看「病人」。

治療

flowchart TD
  A["準備 chemotherapy"] --> B["計算此方案的 FN risk"]
  B --> C{"risk 分層"}
  C -- "≥20%" --> D["primary prophylaxis<br>filgrastim 每日 或 pegfilgrastim 每 cycle 一劑"]
  C -- "10-20% 且有病人端 risk factor" --> D
  C -- "<10%" --> E["不給 primary prophylaxis，密切觀察"]
  E -- "發生 FN" --> F["下一 cycle 加 secondary prophylaxis"]
  D --> G{"方案含 bleomycin 或同步 chest radiotherapy?"}
  G -- "是" --> H["避免併用<br>synergistic pulmonary toxicity"]
  G -- "否" --> I["標準給藥：chemotherapy 後 ≥24 小時"]
  A --> J{"要採 HSC?"}
  J -- "autologous" --> K["G-CSF 10 µg-kg-day × 5 天<br>± plerixafor"]
  J -- "allogeneic donor" --> L["G-CSF 10 µg-kg-day × 5 天 → 第 5 天 apheresis"]
  K --> M{"採到 ≥2 × 10⁶ CD34+/kg?"}
  M -- "沒有" --> N["加 plerixafor 救援或先制性使用"]

neutrophil 徵兵站——胖菲、老菲與三個怪癖

chemotherapy 會把 neutrophil 這支消防隊燒光，G-CSF 就是徵兵站。站裡兩位徵兵官：老菲（filgrastim） 每天都得來報到（每日 SC injection）；胖菲（pegfilgrastim） 一個 cycle 只來一次，但規矩是chemotherapy 結束至少 24 小時後才進場，也要在下一次 chemotherapy 之前留足間隔。

徵兵門檻要背起來： 這個 chemotherapy 方案的febrile neutropenia（FN）risk ≥20 % → primary prophylaxis直接徵；10–20 % 但病人條件差（年齡 >65、曾 chemotherapy／radiotherapy、baseline cytopenia、mucositis、CHF、CKD、infection）→ 也徵；上一個 cycle 已經燒過一次（發生過 FN） → 下一 cycle 補徵，這叫secondary prophylaxis。

怪癖一：宿舍擠爆會痛。 bone marrow 塞滿新兵 → bone pain 是最常見的 adverse effect；first-line 用 loratadine，NSAID 次之，鴉片類只留給 refractory 的。

怪癖二：絕對不能和 bleomycin 同班。 兩人湊在一起是synergistic pulmonary toxicity——所以現代 Hodgkin lymphoma 方案常把 bleomycin 拿掉，好讓 G-CSF 安全上場。

怪癖三：mobilization 時 spleen 可能撐破。 採 HSC 用 10 µg/kg/日 × 5 天，罕見但真的有splenic rupture，要交代病人 LUQ pain 就回診。mobilization failure（<2 × 10⁶ CD34+/kg）就請 plerixafor（CXCR4 antagonist） 來把 HSC 從 bone marrow 趕出門。

▸ 口訣：「二十初級、燒過次級、bone pain 給 loratadine、bleomycin 千萬別同班。」

角色／情境	硬事實	記憶鉤
老菲（filgrastim）	每日 SC	天天報到
胖菲（pegfilgrastim）	每 cycle 一劑，chemotherapy 後 ≥24 h	一次到位，但要等
primary prophylaxis	FN risk ≥20 %（10–20 % ＋risk factor）	二十是門檻
secondary prophylaxis	前一 cycle 發生過 FN	燒過才補徵
bone pain	最常見 adverse effect	loratadine first-line
bleomycin	synergistic pulmonary toxicity	絕不同班
plerixafor	mobilization failure 的救援	把 HSC 趕出門

被追問到底：這一針徵兵令，你憑什麼開、又憑什麼不開

先自己答，再點開。答不出來的那一格就是你真正的缺口。

1. chemotherapy 方案的 FN risk 是 15%。病人 72 歲、有 CKD、上個月剛做完 radiotherapy。給不給 primary prophylaxis？ ▸ 給。10–20% 的方案 risk 加上病人端 risk factor 就把他推過門檻——年齡 >65、曾 chemotherapy／radiotherapy、baseline cytopenia、mucositis、CHF、CKD、active infection 都算。單看 15% 就說「沒到 20% 所以不給」是漏了一半的判準。

2. 承上，primary prophylaxis 與 secondary prophylaxis，各自看的是「什麼」？ ▸ 初級看方案，次級看病人。primary prophylaxis 依據的是這個 chemotherapy 方案的 FN risk（≥20%，或 10–20% 加 risk factor）；secondary prophylaxis 的依據是這位病人已經證明會燒——前一 cycle 發生過 FN，下一 cycle 就補上，目的是維持 chemotherapy 的 dose intensity。

3. chemotherapy 剛打完，病人問能不能順手把 pegfilgrastim 一起打掉、省一趟回診。可以嗎？為什麼？ ▸ 不可以，必須在 chemotherapy 結束 ≥24 小時之後才給（Onpro 這類裝置就是為此設計成約 27 小時後自動給藥）。理由是 mechanism 的：太早給等於把 precursor 叫進 cell cycle，正好送去給 chemotherapy 藥殺。另外 pegfilgrastim 與下一次 chemotherapy 之間也要留足間隔。

4. chemotherapy 結束後，neutrophil 為什麼不是隔天就歸零，而是過幾天才見底？ ▸ 因為 bone marrow 裡有一大批已經成熟、隨時可用的 marrow storage pool，數量遠大於 circulation 中的那一批。chemotherapy 殺的是正在分裂的 precursor，動不了成熟的 storage pool——所以先靠 storage pool 撐著，等它用完才見底。infection 時看到的 WBC 暴增與 left shift，就是這個倉庫被掏空的樣子。

5. 承上，這件事怎麼解釋「為什麼不是所有 chemotherapy 都給 G-CSF，而是畫在 risk ≥20%」？ ▸ 因為 storage pool 加上 bone marrow 的再生能力，讓大多數方案造成的 neutropenia 又淺又短。只有把再生產能力壓垮到 storage pool 補不回來的方案，才會產生有臨床意義的 FN risk。所以門檻不是隨便訂的數字，而是「這個方案有沒有打穿再生能力」的代理指標。

6. Hodgkin lymphoma 病人用含 bleomycin 的方案，cytopenia，可不可以順便給 G-CSF？ ▸ 不行，兩者併用是synergistic pulmonary toxicity。這正是現代 HL 方案常把 bleomycin 拿掉的理由之一——拿掉之後 G-CSF 才能安全上場。開 G-CSF 前的檢查清單裡，「方案中有沒有 bleomycin」「有沒有同步 mediastinum／chest radiotherapy」是必問的兩格。

7. 病人打完 G-CSF 全身骨頭痛，尤其是 axial skeleton。這是 toxicity 反應，該停藥嗎？ ▸ 不該停。bone pain 是 marrow cavity 被急速 hyperplasia 的 granulocyte 系 cell 塞滿並撐開 periosteum 的結果，是藥物有效的證據，不是 toxicity 反應——所以處理方式是止痛而非停藥：loratadine first-line，NSAID 次之，鴉片類只留給 refractory 的。

8. HSC mobilization 第 4 天，donor 突然左上腹劇痛。你最怕的是什麼？ ▸ splenic rupture。刺激 hematopoiesis 會讓 spleen 的 cell 負荷上升，mobilization 期的 splenic rupture 雖然罕見但真的會發生——所以 mobilization 前一定要衛教「LUQ pain 立刻回診」。

9. auto-HCT 前 mobilization，採了兩天還是不到 ≥2 × 10⁶ CD34+/kg。加什麼藥？為什麼是它？ ▸ 加 plerixafor。因為 HSC 平時被拴在 bone marrow niche 上，那條繩子的核心是 CXCR4 與其 ligand 的結合，high-dose G-CSF 的最終效果就是鬆開這條繩子——plerixafor 直接就是 CXCR4 antagonist，等於去剪那條繩子。知道 mechanism 就知道救援藥。

10. 病人已經發生 febrile neutropenia 了。加上 G-CSF 可以縮短 antibiotics 的療程或改善 survival 嗎？ ▸ 不行。G-CSF 在已發生的 FN 只是輔助，保留給高 risk 合併嚴重 complication 者；它不改變 survival，也絕不能取代 broad-spectrum antibiotics。G-CSF 的核心角色是 prophylaxis 與縮短 neutropenia 期，不是退燒藥、不是 infection 的治療。

11. 一位 active AML 的病人 WBC 很低。為什麼你會猶豫要不要給 G-CSF？ ▸ 因為 G-CSF receptor 不保證只長在正常的 granulocyte precursor 上——leukemia blast 也可能帶著它。所以 active AML 或 aggressive MDS 使用 G-CSF 存在理論疑慮，臨床上多在 induction 後、recovery phase 才用。

12. congenital 嚴重 neutropenia 的孩子長期用 low-dose G-CSF，效果很好。長期要盯什麼？ ▸ 要 monitor 是否演變成 MDS／AML。這和上一題是同一個道理的長期版：長期把 hyperplasia signaling 開著，就要付這筆帳。

病生理

neutrophil 是「用完即丟」的部隊，所以演化在 bone marrow 裡養了一支

常備軍——G-CSF 的每一個臨床特性都是這支常備軍的直接後果先看一個矛盾：neutrophil 在 circulation 中的壽命只有幾小時到一天，短得離譜；但從 HSC 造出一個成熟 segmented neutrophil 要花上約兩週。infection 卻是突然發生的。如果等到 bacteria 進來才開始生產，人早就死了。

演化的解法不是加快生產，而是預先囤貨。 bone marrow 裡永遠存放著一大批已經成熟、隨時可用的 neutrophil storage pool（marrow storage pool），數量遠大於在血液裡 circulation 的那一批。infection 發生時，G-CSF 這個 signaling 的第一件事不是「開始生產」，而是「打開倉庫門」——storage pool 在數小時內湧入血流。這就是為什麼 infection 時會看到WBC 暴增、left shift（bands 與更年輕的型態）：倉庫被掏空到連還沒完全成熟的貨都推出來了。

理解了「囤貨－釋放－再生產」這三段，G-CSF 的臨床行為就全部可以推導。

▸ 臨床落點 1：nadir 有延遲。 chemotherapy 殺的是正在分裂的 precursor，動不了已經成熟的 storage pool。所以 chemotherapy 後 neutrophil 不是立刻歸零，而是先靠 storage pool 撐著，等 storage pool 用完才見底。這也是為什麼 G-CSF 要在 chemotherapy 結束 ≥24 小時之後才給——太早給等於把 precursor 叫進 cell cycle，正好送去給 chemotherapy 藥殺。

▸ 臨床落點 2：為什麼門檻是「risk ≥20 %」而不是「所有 chemotherapy 都給」。 storage pool 加上 bone marrow 的再生能力，讓大多數方案造成的 neutropenia 又淺又短。只有把再生產能力壓垮到 storage pool 補不回來的方案，才會產生有臨床意義的 FN risk——這就是primary prophylaxis 以方案 risk ≥20 % 為界、其餘看病人端因素的理由。

▸ 臨床落點 3：bone pain 是倉庫擴建的直接後果。 給了 G-CSF，marrow cavity 在幾天內被急速 hyperplasia 的 granulocyte 系 cell 塞滿並撐開 periosteum——bone pain 因此是最常見的 adverse effect，而且好發在 bone marrow 量大的 axial skeleton。它是藥物有效的證據，不是 toxicity 反應，所以處理方式是止痛而非停藥：loratadine first-line，NSAID 次之。

▸ 臨床落點 4：spleen 會腫，罕見會破。 刺激 hematopoietic system 的結果之一是 spleen 的 cell 負荷上升——mobilization 期的 splenic rupture雖然罕見但真的會發生，所以要衛教「LUQ pain 立刻回診」。

同一個 signaling，還被拿來做完全不同的一件事：mobilize HSC。 HSC 平時被拴在 bone marrow niche 上——這條繩子的核心是 CXCR4 與其 ligand 的結合。high-dose G-CSF（10 µg/kg/日 × 5 天）的最終效果就是鬆開這條繩子，讓 HSC 掉進血流被 apheresis 收走。

▸ 臨床落點 5：既然關鍵是 CXCR4 這條繩子，那就可以直接去剪它——plerixafor 正是 CXCR4 antagonist，所以它能在 G-CSF mobilization 不足時提供救援，並讓多數採不到 ≥2 × 10⁶ CD34+/kg 的病人補上（見 autologous-hct）。這是「知道 mechanism 就知道救援藥」的 typical 例子。

▸ 臨床落點 6：反過來想這條 signaling 的 risk——G-CSF receptor 不保證只長在正常的 granulocyte precursor 上。這正是active AML 或 aggressive MDS 使用 G-CSF 存在理論疑慮的原因，臨床上多在 induction 後、recovery phase 才用（見 aml、mds）。

▸ 臨床落點 7：而congenital 嚴重 neutropenia（如 Kostmann、cyclic neutropenia）的長期 low-dose G-CSF 有效，卻要長期 monitoring 是否演變成 MDS／AML——同樣是「長期把 hyperplasia signaling 開著」的代價。

陷阱與考點

primary prophylaxis 門檻：方案 FN risk ≥20 %；10–20 % 加病人端 risk factor 也給。
secondary prophylaxis：前一 cycle 發生過 FN。
G-CSF ＋ bleomycin → synergistic pulmonary toxicity，不可併用；現代 HL 方案常拿掉 bleomycin（見 hl）。
Pegfilgrastim 要在 chemotherapy 後 ≥24 小時給，且與下一次 chemotherapy 之間留足間隔。
bone pain 是最常見 adverse effect——loratadine first-line，NSAID 次之，鴉片類只給 refractory 者。
mobilization dose 10 µg/kg/日 × 5 天；採到 ≥2 × 10⁶ CD34+/kg 才夠一次 auto-HCT。
poor mobilization／失敗 → plerixafor（CXCR4 antagonist），可先制性或救援性使用。
splenic rupture罕見但已有報告，mobilization 期要衛教 LUQ pain。
active AML／aggressive MDS 使用 G-CSF 有理論上的疑慮，多用於 induction 後 recovery phase。
congenital／cyclic／chronic idiopathic neutropenia：長期 low-dose G-CSF 有效，需 monitoring MDS／AML 演變。
G-CSF 在已發生的 FN 只是輔助，用於高 risk 合併嚴重 complication 者；不改變 survival，不能取代 antibiotics。

來源

Adamo V, Antonuzzo L, Danova M, et al. Supportive therapies in the prevention of chemotherapy-induced febrile neutropenia and appropriate use of granulocyte colony-stimulating factors: a Delphi consensus statement. Supportive Care in Cancer 2022. doi:10.1007/s00520-022-07430-7 ↩
Yoshinami T, Nozawa K, Yokoe T, et al. Comparison between a single dose of PEG G-CSF and multiple doses of non-PEG G-CSF: a systematic review and meta-analysis from Clinical Practice Guidelines for the use of G-CSF 2022. International Journal of Clinical Oncology 2024. doi:10.1007/s10147-024-02504-4 ↩
Worel N. How to manage poor mobilisers. Transfusion and Apheresis Science 2024. doi:10.1016/j.transci.2024.103934 ↩

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Indication 與評估

治療

病生理

陷阱與考點

來源

Footnotes