Infection Prophylaxis (PJP, Antifungal, Antiviral, Bacterial)

概覽

一句話

Infection prophylaxis 不是一張藥單，而是一個推導：先問「這個 treatment 打掉了 immunity 的哪一層」，再決定補哪一類藥。Neutropenia >7 天（acute leukemia induction、post-transplant、corticosteroid 治療中的 GVHD）→ antifungal（posaconazole）；T-cell suppression（corticosteroid ≥20 mg ≥4 週、fludarabine 等 purine analogues、alemtuzumab、idelalisib、CAR-T、post-transplant）→ PJP 用 TMP/SMX、HSV/VZV 用 acyclovir、allo-HCT CMV-seropositive 用 letermovir；B-cell depletion（rituximab 等 anti-CD20）→ HBsAg 或 anti-HBc positive 者給 entecavir／tenofovir；asplenia 或 complement inhibition（eculizumab／ravulizumab）→ encapsulated organisms 的 vaccine ＋ antibiotic。Immunosuppression 期間live vaccine 一律禁止。¹²³

看到就要想到

看到	想到
TMP/SMX	PJP prophylaxis 的首選；alternative dapsone（先驗 G6PD）、atovaquone、pentamidine
Corticosteroid ≥20 mg ≥4 週	PJP prophylaxis 的門檻
Purine analogues（fludarabine）、alemtuzumab、idelalisib、CAR-T、post-transplant	都要 PJP prophylaxis
Posaconazole	Mould prophylaxis 首選；tablet 吸收優於 suspension
Fluconazole	只擋 yeast，擋不住 Aspergillus
Neutrophil <500/µL 持續 >7 天	Invasive fungal disease 的高風險門檻——啟動 antifungal prophylaxis
Letermovir	CMV terminase inhibitor——allo-HCT CMV-seropositive recipient 的 prophylaxis
Acyclovir／valacyclovir	HSV/VZV reactivation prophylaxis（auto- 與 allo-HCT、fludarabine、bortezomib、BTKi）
Entecavir／tenofovir	anti-CD20 前 HBsAg 或 anti-HBc positive——預防 fulminant hepatitis
Penicillin V ＋ encapsulated organism vaccines	Splenectomy／functional asplenia
Eculizumab／ravulizumab	Terminal complement 被擋 → meningococcus：vaccine ＋ antibiotic prophylaxis
Shingrix（recombinant zoster vaccine）	取代 live VZV vaccine——immunosuppressed 者可用
IGRA	Latent TB screening（alemtuzumab、anti-TNF、長期 corticosteroid 前）
Ivermectin ＋ serology	Endemic area 病人用 corticosteroid 前的 Strongyloides screening——漏掉會 fatal hyperinfection

Risk stratification 與治療前 screening

起始工作清單——immunosuppression 開始前

項目	為什麼
HBsAg ＋ anti-HBc	anti-CD20 前必驗；positive 要 antiviral prophylaxis，漏掉可致 fulminant hepatitis
anti-HCV、HIV	Chemotherapy 前基本 screening
CMV IgG（recipient 與 donor）	決定 allo-HCT 後是否需 letermovir
IGRA（latent TB）	alemtuzumab、anti-TNF、長期 corticosteroid、transplant 前
Strongyloides serology（endemic area）	Corticosteroid 前；positive 先給 ivermectin
G6PD	要用 dapsone 之前——見 g6pd
Vaccination history ＋ splenic status	決定 encapsulated organism vaccines 與 penicillin V
預計的 neutropenia 天數	>7 天就要考慮 antifungal prophylaxis

Prophylaxis vs pre-emptive——CMV 是最典型的對照

	Prophylaxis	Pre-emptive
何時給	還沒有任何 infection 跡象就給	監測到 viremia 才給
CMV 的作法	letermovir（allo-HCT CMV-seropositive）	定期 CMV PCR monitoring，positive 再上 ganciclovir
代價	全部人吃藥、drug toxicity 與成本	需要密集 monitoring；等到偵測到時已有 viral replication

▸ letermovir 的出現讓許多中心從「pre-emptive」轉向「prophylaxis」。 考題常考的是 indication 限於 CMV-seropositive 的 recipient——seronegative 者本來就沒有 latent virus 可 reactivate。

Fluconazole vs Posaconazole——一格之差

	Fluconazole	Posaconazole
Yeast（Candida）	有效	有效
Mould（Aspergillus）	無效	有效
用在哪	低風險、只需擋 Candida	AML induction、post-transplant、corticosteroid 治療中的 GVHD

▸ 「AML induction 給 fluconazole」是最經典的錯誤選項——它擋不住 mould，而 mould 正是這群人真正會死的原因。

Prophylaxis 策略

flowchart TD
  A["準備開始 immunosuppressive therapy"] --> B["問：打掉的是哪一層?"]
  B --> C{"neutrophil <500 且預期 >7 天"}
  C -- "是" --> D["antifungal: posaconazole<br>fluconazole 不夠"]
  B --> E{"T-cell suppression<br>corticosteroid ≥20 mg ≥4 週 / fludarabine<br>alemtuzumab / idelalisib / CAR-T / post-transplant"}
  E -- "是" --> F["PJP: TMP-SMX<br>alternative dapsone 先驗 G6PD / atovaquone<br>＋ acyclovir 擋 HSV-VZV"]
  B --> G{"allo-HCT 且 CMV-seropositive"}
  G -- "是" --> H["letermovir prophylaxis for CMV"]
  B --> I{"anti-CD20 且 HBsAg 或 anti-HBc positive"}
  I -- "是" --> J["entecavir 或 tenofovir<br>療程後仍需持續"]
  B --> K{"asplenia / functional asplenia<br>或 eculizumab-ravulizumab"}
  K -- "是" --> L["encapsulated organism vaccines ＋ penicillin V<br>fever 一律當 emergency"]
  D --> M["immunosuppression 期間 live vaccine 全面禁止<br>zoster 改用 recombinant vaccine Shingrix"]
  F --> M
  H --> M
  J --> M
  L --> M

Vaccine

Splenectomy 前／transplant 前（2–4 週）：PCV20 ＋ PPSV23 ＋ MenACWY ＋ MenB ＋ Hib ＋ influenza vaccine。
Post-transplant 恢復接種：inactivated vaccine 約 6 個月起（PCV、influenza、dTaP、HPV、Hib）；live vaccine（MMR、varicella）要等到 24 個月且停 immunosuppression ≥3 個月。
Herpes zoster：用 recombinant vaccine（Shingrix），不用 live VZV vaccine。
Influenza vaccine：所有 hematologic malignancy 病人每年施打。
eculizumab／ravulizumab 使用者：MenACWY ＋ MenB，在 vaccine response 建立前要併用 antibiotic prophylaxis。

免疫城堡的五道城門——哪一道牆破，就派哪個守衛

Infection prophylaxis 不是「一律吃某某藥」，而是看哪一道牆被打破。城堡有五道門，各有專屬守衛。

第一道，T-cell 城牆。 被 corticosteroid ≥20 mg 持續 ≥4 週、purine analogues（fludarabine）、idelalisib、alemtuzumab、CAR-T、post-transplant 打穿時，趁虛而入的是 PJP。守衛是 TMP/SMX；他請假（sulfa allergy）時的代班是 dapsone（先驗 G6PD！）、atovaquone、pentamidine。

第二道，neutrophil 城牆。 破口拖太久（acute leukemia induction、post-transplant、neutropenia >7–14 天、corticosteroid 治療中的 GVHD），mould 就爬進來。守衛順位：posaconazole > voriconazole > fluconazole——fluconazole 只擋 yeast，擋不住 mould（Aspergillus）。

第三道，latent virus 的地窖門。 Auto- 與 allo-HCT、fludarabine、bortezomib、BTKi → acyclovir／valacyclovir 擋 HSV/VZV；allo-HCT 且 CMV-seropositive → letermovir。

第四道，antibody 城牆。 rituximab 遇上 HBsAg 或 anti-HBc positive → 可能 fulminant hepatitis；entecavir 或 tenofovir，而且要撐到 rituximab 結束後至少 12 個月。

第五道，spleen 這位守門人不見了。 Splenectomy／functional asplenia、使用 eculizumab／ravulizumab → 有 encapsulated organisms（S. pneumoniae、H. influenzae、N. meningitidis）長驅直入 → vaccine＋penicillin V＋fever 一律當 emergency 處理。

最後一條通則：immunosuppression 期間 live vaccine 全面禁止（MMR、live varicella、oral polio、BCG、yellow fever）——herpes zoster 改用 recombinant vaccine Shingrix。

▸ 口訣：「T 破防 PJP、球破防 mould、地窖給 acyclovir、B cell 先顧 HBV、沒 spleen 就 vaccine 加 penicillin。」

破的是哪道牆	誰會入侵	守衛
T cell（corticosteroid、fludarabine、CAR-T、post-transplant）	PJP	TMP/SMX（alternative：dapsone／驗 G6PD、atovaquone）
Neutrophil（AML induction、GVHD）	Mould	posaconazole；fluconazole 不夠
Cellular immunity／transplant	HSV/VZV、CMV	acyclovir；allo CMV+ → letermovir
B cell（rituximab）	HBV reactivation	entecavir／tenofovir，療程後 ≥12 個月
Asplenia／complement inhibition	Encapsulated organisms	vaccine＋penicillin V

被追問到底：你開的每一顆 prophylaxis 藥，是在補哪一層破洞

先自己答，再點開。答不出來的那一格就是你真正的缺口。

1. 住院醫師說：「病人現在沒 fever、blood count 也還可以，先不用開 prophylaxis。」這個推理錯在哪？ ▸ 錯在判準。Prophylaxis 是在還沒 infection 時依照 immune defect 的種類與 expected duration 開的，「有沒有 fever」根本不是依據——破了哪一層才是。而且要看 regimen 與 defect，不是看 diagnosis：同樣是 lymphoma 病人，用了 fludarabine 要加 PJP prophylaxis，單純 CHOP 就不必。

2. AML induction chemotherapy，藥師建議用 fluconazole 做 antifungal prophylaxis。夠嗎？ ▸ 不夠，這是最經典的錯誤選項。fluconazole 只擋 yeast（Candida），擋不住 Aspergillus，而 mould 正是這群人真正會死的原因。要用 posaconazole（tablet 吸收優於 suspension，可測 serum level），voriconazole 次之。

3. 承上，為什麼 antifungal prophylaxis 的門檻要寫成「neutrophil <500/µL 且持續 >7 天」，而不是「neutropenia 就給」？ ▸ 因為 neutrophil 是「用完就丟、靠 bone marrow 不斷補充」的消耗戰部隊，half-life 以小時計，bone marrow 一停產防線在幾天內整個消失；而 hyphae 需要時間才建立得起 infection。所以真正的風險變數是 neutropenia 持續多久，不是 neutropenia 這件事本身——這也是為什麼 AML induction、allo-HCT、corticosteroid 治療中的 GVHD 是主戰場，短暫 neutropenia 的 regimen 不需要。

4. PJP、HSV/VZV、CMV、latent TB、Strongyloides 在 microbiology 上八竿子打不著，為什麼它們的 risk factor 清單幾乎一模一樣？ ▸ 因為它們共用同一道防線：T cell。這些 pathogen 的生存策略都是「躲進 cell 裡、與 host 共存一輩子」，antibody 對它們無效，是 T cell 在持續監視。Latent virus 能終身存在，本身就證明有一套持續運作的 T-cell surveillance——所以 T cell 一被壓制（corticosteroid ≥20 mg ≥4 週、fludarabine、alemtuzumab、idelalisib、CAR-T、post-transplant），它們 reactivation 不是意外，是必然。

5. 病人 sulfa allergy，你打算改用 dapsone 做 PJP prophylaxis。開下去之前一定要先做什麼？ ▸ 先驗 G6PD。dapsone 是 oxidant drug，G6PD deficiency 者會 hemolysis。其他 alternative 還有 atovaquone 與 pentamidine。另外 TMP/SMX 在 renal insufficiency 要 dose adjustment。

6. rituximab 之前的 screening：HBsAg negative、但 anti-HBc positive（resolved HBV）。要不要 antiviral？要給到什麼時候？ ▸ 要給——entecavir 或 tenofovir。這正是最愛考的一格：不是只有 HBsAg positive 才需要，anti-HBc positive 也算，漏掉可致 fulminant hepatitis。而且要延續到 rituximab 療程結束之後（至少 12 個月），不是 chemotherapy 停就停。

7. 兩位 allo-HCT recipient，一位 CMV IgG positive、一位 negative。letermovir 各給不給？ ▸ 只給 seropositive 的那一位。Seronegative 的人體內根本沒有 latent virus 可以 reactivate，給了沒有意義。letermovir 覆蓋的是 T-cell reconstitution 之前的那段空窗。

8. 承上，letermovir 代表的是「prophylaxis」還是「pre-emptive」？兩者差在哪？ ▸ letermovir 是 prophylaxis——還沒有任何 infection 跡象就給。Pre-emptive 則是定期做 CMV PCR monitoring、偵測到 viremia 才上 ganciclovir。Prophylaxis 的代價是全部人吃藥與 drug toxicity 成本，pre-emptive 的代價是需要密集 monitoring、而且等到偵測到時已經有 viral replication。letermovir 的出現讓許多中心從 pre-emptive 轉向 prophylaxis。

9. 一位 PNH 病人開始使用 eculizumab。他為什麼特別怕 meningococcus？打完 MenACWY 與 MenB 就可以不用 antibiotic 了嗎？ ▸ 因為 eculizumab 擋掉 C5，等於藥物性的 terminal complement deficiency，而 terminal complement（membrane attack complex）正是對付 Neisseria 的專門武器——congenital terminal complement deficiency 的人也特別容易反覆得 meningococcal infection。Vaccine 打完不能立刻停 antibiotic：在 vaccine response 建立之前要併用 antibiotic prophylaxis。同一條規則在 aHUS 也成立。

10. Splenectomy 後的病人半夜 fever 38.5°C，人看起來還好。可以先 observe 嗎？ ▸ 不可以，fever 一律當 emergency。Spleen 是演化裝在血流上的濾網，負責把 opsonized 的 encapsulated organisms 從血中撈掉；沒有濾網時，bacteremia 可以在數小時內致命。這群人要事先打 encapsulated organism vaccines、長期 penicillin V，而且要被教育成「fever 就立刻就醫」。

11. 一位正在用 corticosteroid 治療 GVHD 的病人問能不能打 zoster vaccine。你怎麼回答？講出理由，不要只說「contraindicated」。 ▸ Live VZV vaccine 不行，要改用 recombinant vaccine Shingrix。理由是機轉的：live vaccine 依賴 host 自己把 attenuated pathogen 壓下去，而這件事正好是 immunosuppressed 病人做不到的。同一條理由適用於 MMR、live varicella、oral polio、oral typhoid、BCG、yellow fever。

12. 一位來自 Strongyloides endemic area 的病人要開始長期 high-dose corticosteroid。除了 PJP prophylaxis，你還要多做一件什麼事？ ▸ 篩 Strongyloides serology，positive 先給 ivermectin——漏掉可能造成 fatal hyperinfection syndrome。同一個「treatment 前 screening」清單裡還有 anti-CD20 前的 HBsAg／anti-HBc、alemtuzumab 或 anti-TNF 或長期 corticosteroid 前的 IGRA（latent TB），以及要用 dapsone 前的 G6PD。

病生理

Immunity 是

分層外包的系統——每一層當初解決的是不同的敵人，所以拆掉哪一層，就知道會被誰入侵這一整篇看起來像是要死背的清單，其實只有一個原理：脊椎動物的 immunity 不是一套通用防禦，而是好幾套針對不同「生存策略」的 pathogen 分別演化出來的專用系統。 每一層都是為了解決一個特定難題而存在，也各自付出了代價。把這四層搞清楚，整張 prophylaxis 藥表就能推導出來。

第一層：Neutrophil——對付「快速繁殖的 extracellular 入侵者」的消耗戰部隊。 Bacteria 與 fungi 的生存策略是在體外環境大量繁殖再伺機侵入。人體每天吸進數以百計的 Aspergillus spore，之所以不發病，是因為 alveolar macrophage 清掉 spore、neutrophil 負責殺已經發芽的 hyphae——hyphae 太大，沒有任何單一 cell 能吞掉它，只能靠 neutrophil 群聚圍攻。這種部隊的設計是**「用完就丟、靠 bone marrow 不斷補充」**（half-life 以小時計），代價就是：bone marrow 一停產，防線在幾天內整個消失。

▸ 臨床落點 1：所以風險看的是「neutropenia 持續多久」——guideline 把 neutrophil <500/µL 且持續 >7 天定為需要 antifungal prophylaxis 的門檻，因為 hyphae 要時間才能建立 infection。也因此 AML induction、allo-HCT、corticosteroid 治療中的 GVHD 是 antifungal prophylaxis 的主戰場，而短暫 neutropenia 的 regimen 不需要。

▸ 臨床落點 2：fluconazole 擋得住 Candida 卻擋不住 Aspergillus，所以 neutrophil 這一層破掉時它是不夠的——要 posaconazole 這種有 mould activity 的藥。

第二層：T cell——對付「躲進 cell 裡」的敵人。 有一群 pathogen 演化出完全相反的策略：不繁殖得快，而是躲起來、與 host 共存一輩子。Herpesvirus（HSV、VZV、CMV）把 genome latent 在 ganglia 或 myeloid cells 裡；PJP、M. tuberculosis、Strongyloides 也各自找到躲避 antibody 的位置。Antibody 對躲在 intracellular 的東西無效，所以演化出了 T cell——負責檢查每個 cell 的內部並處決被 infected 者。

▸ 關鍵推論：Latent virus 能夠終身存在，本身就證明 host 有一套持續運作的 T-cell surveillance。所以 T cell 一被壓制，這些 pathogen「reactivation」不是意外，是必然——它們一直都在。

▸ 臨床落點 3：這解釋了為何 PJP、HSV/VZV、CMV、latent TB、Strongyloides 全部集中在同一組 risk factors 底下——corticosteroid ≥20 mg ≥4 週、fludarabine、alemtuzumab、idelalisib、CAR-T、post-transplant。它們在 microbiology 上毫無關聯，卻共用同一道防線。

▸ 臨床落點 4：也解釋了 allo-HCT 後 CMV 為何在 T-cell reconstitution 之前的那段窗口爆發——letermovir prophylaxis 正是用來覆蓋這段空窗，而且只給 CMV-seropositive 的 recipient：seronegative 的人體內根本沒有 latent virus 可以 reactivate。

第三層：B cell 與 antibody——對付「穿了外衣的 bacteria」。 S. pneumoniae、H. influenzae、N. meningitidis 演化出 polysaccharide capsule，目的很單純：讓 complement 無法穩定 deposit、讓 phagocyte 抓不住。人體的反制是 antibody opsonization——antibody 像把手一樣黏在 capsule 上，讓 phagocyte 有東西可以抓。這是一場針對 capsule 的軍備競賽，所以 antibody 一少，受害的恰恰就是 encapsulated organisms，而非其他 bacteria。

▸ 臨床落點 5：anti-CD20（rituximab）把 B cell 清空 → hypogammaglobulinemia（嚴重時補 IVIG）、encapsulated organism 風險上升，以及 HBV reactivation——所以 anti-CD20 前必驗 HBsAg 與 anti-HBc，positive 就給 entecavir／tenofovir，並延續到療程結束之後。

第四層：Spleen 與 complement——血流裡的最後濾網。 Encapsulated organisms 一旦進了 blood，就沒有 tissue macrophage 可以慢慢處理了。Spleen 就是演化出來裝在血流上的濾網：marginal zone B cells 快速產生 anti-polysaccharide antibody、macrophage 把 opsonized bacteria 從血中撈掉。而 terminal complement（membrane attack complex）則是對付 Neisseria 的專門武器——這也是為何congenital terminal complement deficiency 的人特別容易反覆得 meningococcal infection。

▸ 臨床落點 6：Splenectomy／functional asplenia（含 scd）→ encapsulated organism vaccines ＋ penicillin V ＋教育病人「fever 一律當 emergency」——因為沒有濾網時，bacteremia 可以在數小時內致命。

▸ 臨床落點 7：eculizumab／ravulizumab 擋掉 C5，等於藥物性的 terminal complement deficiency → meningococcus 風險大增 → MenACWY ＋ MenB vaccine，而且在 vaccine response 建立之前要併用 antibiotic。這條規則在 pnh 與 aHUS（見 hus）是同一條。

▸ 最後一個代價：Adaptive immunity 需要「被 activate」才會工作——這正是 vaccine 有效的原因，也是 immunosuppression 期間 live vaccine 被禁止的原因：live vaccine 依賴 host 自己把 pathogen 壓下去，而這件事正好是病人做不到的。所以 herpes zoster 要改用不含 live pathogen 的 recombinant vaccine Shingrix。

陷阱與考點

PJP prophylaxis 的門檻：corticosteroid ≥20 mg/日 ≥4 週、fludarabine 等 purine analogues、idelalisib、alemtuzumab、CAR-T、post-transplant。首選 TMP/SMX。
Sulfa allergy 用 dapsone 之前，一定先驗 G6PD。其他 alternative：atovaquone、pentamidine。
TMP/SMX 在 renal insufficiency 要 dose adjustment。
Mould prophylaxis 用 posaconazole；voriconazole 次之；fluconazole 只擋 yeast。posaconazole tablet 吸收優於 suspension，可測 serum level。
Voriconazole 的副作用群：hepatotoxicity、visual disturbance（photophobia、色覺改變）、QT prolongation、periostitis、長期使用的 cutaneous squamous cell carcinoma。
Echinocandin（caspofungin、micafungin、anidulafungin）：主打 Candida，對 Aspergillus 的角色有限。
Corticosteroid 治療中的 GVHD 要持續 antifungal，直到 corticosteroid taper 停且 ANC 回升。
anti-CD20 ＋ HBsAg 或 anti-HBc positive → fulminant hepatitis；entecavir／tenofovir，療程結束後仍需持續 ≥12 個月。
allo-HCT CMV-seropositive → letermovir prophylaxis，已在許多中心取代 pre-emptive ganciclovir monitoring。
CAR-T infusion 後：PJP prophylaxis ＋ acyclovir／valacyclovir ＋ hypogammaglobulinemia 時補 IVIG。
Immunosuppression 期間 live vaccine 禁止：MMR、live varicella、oral polio、oral typhoid、BCG、yellow fever。Herpes zoster 用 Shingrix。
eculizumab／ravulizumab：meningococcal vaccine ＋ antibiotic prophylaxis 直到 vaccine response 建立。
Latent TB screening（alemtuzumab、anti-TNF、長期 corticosteroid 前）優先用 IGRA。
Endemic area 病人用 corticosteroid 前要篩 Strongyloides——漏掉可能 fatal hyperinfection。
Persistent febrile neutropenia >4–7 天、broad-spectrum antibiotics 無效 → 加 empiric antifungal ＋ chest／sinus CT ＋ galactomannan／BDG（見 febrile-neutropenia）。
HIV positive 合併 ring-enhancing CNS lesion → 先給 2 週 empiric toxoplasmosis therapy 再評估 MRI；無 response（尤其 CSF EBV PCR positive）要考慮 cns-lymphoma 並 biopsy。

相關條目：febrile-neutropenia、allogeneic-hct、cart、gvhd、pnh、scd、g6pd、hct-complications

來源

Baden LR, Swaminathan S, Almyroudis NG, et al. Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections, Version 3.2024, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Journal of the National Comprehensive Cancer Network 2024. doi:10.6004/jnccn.2024.0056 ↩
Classen AY, Henze L, von Lilienfeld-Toal M, et al. Primary prophylaxis of bacterial infections and Pneumocystis jirovecii pneumonia in patients with hematologic malignancies and solid tumors: 2020 updated guidelines of the AGIHO/DGHO. Annals of Hematology 2021. doi:10.1007/s00277-021-04452-9 ↩
Pagano L, Maschmeyer G, Lamoth F, et al. Primary antifungal prophylaxis in hematological malignancies: updated clinical practice guidelines by the European Conference on Infections in Leukemia (ECIL). Leukemia 2025. doi:10.1038/s41375-025-02586-7 ↩