T-Cell Lymphomas (PTCL, overview)

概覽

看到就要想到

看到	想到
ALK(+) ALCL、t(2;5) NPM::ALK	全家族 prognosis 最好；好發年輕人
ALK(−) ALCL + DUSP22-IRF4 rearrangement	比其他 ALK(−) ALCL 好
ALK(−) ALCL + TP63 rearrangement	不良
CD30(+)	brentuximab vedotin 的 target（所有 ALCL 依定義皆 positive）
HTLV-1 + flower cells + hypercalcemia	ATLL
AITL／TFH 型：CD10、BCL6、CXCL13、PD-1	lymphadenopathy + rash + autoimmune phenomena + polyclonal hypergammaglobulinemia、常伴 EBV(+) B cell
cerebriform nuclei + epidermotropism	Mycosis fungoides——indolent CTCL
erythroderma + peripheral blood Sézary cell	Sézary syndrome
hepatosplenomegaly + cytopenia + γδ T cell	hepatosplenic γδ T-cell lymphoma——young male、與 chronic immunosuppression 相關
refractory celiac disease → EATL；MEITL	enteropathy-associated（EATL 與 HLA-DQ2/8；MEITL 源自 γδ）
EBV(+)、nasal midline destruction	extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type——含 asparaginase 的方案
PTCL-NOS	全球最常見的 subtype；在亞洲則以 ENKTL 最多
breast implant-associated ALCL（BIA-ALCL）	新近被獨立分類
Lymphomatoid papulosis（LyP）	CD30(+) 但不是 lymphoma——observation + topical

診斷與 subtyping

起始工作清單

項目	為什麼
excisional biopsy + 完整 T-cell IHC + TCR clonality	T-cell lymphoma 沒有單一 defining translocation，診斷靠組合判斷
CD30 IHC	直接決定能不能用 brentuximab
ALK IHC／FISH	ALCL 的 prognostic 分水嶺
TFH marker（CD10、BCL6、CXCL13、PD-1、ICOS）	辨識 AITL／TFH 型
EBER in situ hybridization	nasal-type NK/T、AITL
HTLV-1 serology	有 hypercalcemia、lymphocytosis 或 endemic region 背景時
PET-CT、bone marrow biopsy + flow cytometry	staging
CBC、CMP、LDH、calcium、β2-microglobulin、HIV、HBV、HCV	baseline 與 prognosis
skin biopsy；有 neurologic symptom 時 CSF	MF/SS；CNS involvement

▸ staging 用 Lugano（Ann Arbor），但 MF/SS 用 TNMB（skin、node、viscera、blood）——這是兩套不同的尺。

三個 CD30(+) 的東西，處置完全不同

	systemic ALCL	primary cutaneous ALCL	LyP
CD30	(+)	(+)	(+)
本質	aggressive lymphoma	indolent、skin-limited	不是 lymphoma——反覆自行 regress 的 rash
處置	systemic therapy（BV-CHP）	local therapy／radiotherapy	observation + topical

▸ CD30(+) 不等於要打 chemotherapy。 這是題目最愛設的陷阱。

治療

flowchart TD
  A["確診 T-cell lymphoma"] --> B{"subtype"}
  B -- "ALK(+) ALCL" --> C["CHOEP 或 BV-CHP<br>CR1 不做 auto-HCT"]
  B -- "ALK(−) ALCL / TFH 型 / PTCL-NOS" --> D{"CD30(+)?"}
  D -- "是" --> E["BV-CHP"]
  D -- "否" --> F["CHOP 或 CHOEP"]
  E --> G["CR1 auto-HCT consolidation"]
  F --> G
  B -- "ATLL" --> H{"subtype"}
  H -- "acute / lymphoma type" --> I["intensive chemotherapy<br>+ fit 者 allo-HCT"]
  H -- "chronic / smoldering" --> J["observation<br>或 interferon + zidovudine"]
  B -- "nasal-type NK/T" --> K["含 asparaginase 的方案<br>+ involved-site radiotherapy"]
  B -- "hepatosplenic γδ" --> L["intensive chemotherapy + allo-HCT"]
  B -- "MF / SS" --> M{"TNMB staging"}
  M -- "early stage" --> N["skin-directed<br>topical corticosteroid NB-UVB PUVA<br>topical mechlorethamine radiotherapy"]
  M -- "advanced 或 Sezary" --> O["systemic therapy<br>bexarotene mogamulizumab<br>HDAC inhibitor CD30(+) 用 BV"]
  G --> P{"relapsed / refractory"}
  I --> P
  K --> P
  O --> P
  P --> Q["CD30(+) brentuximab<br>TFH 型 HDAC / hypomethylating agent<br>EZH1/2 或 JAK/STAT inhibitor<br>MF/SS mogamulizumab 或 extracorporeal photopheresis<br>優先 clinical trial"]
  P --> R["fit 者評估 allo-HCT<br>advanced MF/SS ATLL hepatosplenic 型的唯一 curative option"]

T 細胞淋巴瘤的分流櫃檯——五個問題就能站好隊

T-cell lymphoma 的 subtype 多到讓人想放棄，但櫃檯其實只問五個問題。

問題一：CD30 亮不亮？ 亮 → 叫 阿布（Brentuximab vedotin）。BV-CHP 是 CD30(+) PTCL 的標準（ECHELON-2，OS 勝過 CHOP），而所有 ALCL 依定義都是 CD30(+)。在 CD30(+) 的病人身上把 brentuximab 換回 vincristine，是錯的。

問題二：ALK 亮不亮？ ALK(+) ALCL 是全家族最好治的（約八成 cure），所以他在 CR1 不做 auto-HCT；ALK(−) ALCL、AITL、PTCL-NOS 才要在 CR1 做 auto-HCT consolidation。

問題三：有 hypercalcemia + flower cells 嗎？ → 驗 HTLV-1 → ATLL。acute／lymphoma type 要 intensive chemotherapy + allo-HCT；chronic／smoldering type observation 或 interferon + zidovudine。

問題四：是不是 nasal midline 在爛？ → EBV(+) 的 extranodal NK/T, nasal type，要用含 asparaginase 的方案（SMILE）——CHOP 類在這裡是不夠的。

問題五：在 skin 嗎？ MF/SS 用 TNMB staging（不是 Lugano）：early stage 走 skin-directed（NB-UVB、PUVA、topical corticosteroid／mechlorethamine），advanced 或 Sézary 走 systemic，包括 莫加（Mogamulizumab，anti-CCR4）。莫加有個要命的怪癖：不要緊接在 allo-HCT 之前給他，會造成嚴重 GVHD。

▸ 假警報：LyP 雖然 CD30(+)，卻不是 lymphoma——observation + topical 就好。

▸ 口訣：「CD30 找阿布，ALK 決定移不移，hypercalcemia 想 HTLV-1，nasal midline 要 asparaginase，skin 用 TNMB。」

問題	答案	記憶鉤
CD30(+)?	BV-CHP	別把 brentuximab 換回 vincristine
ALK(+)?	最好治（約八成）	ALK(+) 的 CR1 不做 auto-HCT
hypercalcemia + flower cells	ATLL	驗 HTLV-1
nasal midline destruction	NK/T nasal type	SMILE（asparaginase）
skin	MF/SS	TNMB staging；莫加別接在 allo-HCT 前

被追問到底：30 個亞型裡，真正會改變處置的只有幾格

先自己答，再點開。答不出來的那一格就是你真正的缺口。

1. ECHELON-2 顯示 BV-CHP 的 OS 勝過 CHOP。所以「BV-CHP 對所有 PTCL 都比較好」這句話成立嗎？ ▸ 要打折。ECHELON-2 的受試者有超過七成是 ALCL，而 ALCL 正是 brentuximab 效果最好的 subtype。能不能等比例外推到 CD30 weakly positive 的 PTCL-NOS 仍有爭議。 真正該記的教訓是：過去數十年幾乎所有「CHOP 加一個藥」的嘗試都失敗了，唯一成功的那個靠的是一個明確的 target + 一個被 enrich 的族群。

2. CD30(+) 的 PTCL，住院醫師說「brentuximab 和 vincristine 反正都作用在 microtubule，換回去比較便宜」。錯在哪？ ▸ 錯在丟掉了targeted delivery 這件事。CD30(+) 就要用 brentuximab 取代 vincristine（BV-CHP）——BV 是 antibody-drug conjugate，靠 CD30 把藥送到 tumor cell 裡。在 CD30(+) 的病人身上把 brentuximab 換回 vincristine 是明確的錯誤答案。

3. 兩個 ALCL 病人都達到 CR1，一個 ALK(+)、一個 ALK(−)。誰要做 auto-HCT consolidation？ ▸ ALK(−) 的那個要做，ALK(+) 的那個不做。 ALK(+) ALCL 是全家族 prognosis 最好的（約八成 cure），CR1 不需要 HCT；ALK(−) ALCL、TFH 型（含 AITL）、PTCL-NOS 才在 CR1 做 auto-HCT consolidation。

4. 承上，為什麼偏偏是「有一個明確 translocation」的 ALK(+) ALCL prognosis 最好？講到機轉那一層。 ▸ 因為 t(2;5) NPM::ALK 是一個單一而乾淨的 driver event——一個乾淨的 driver = 一個乾淨的 phenotype = 最好的 prognosis。這和 hcl 的 BRAF V600E、cml 的 BCR::ABL1 是同一個規律：driver 越單純，治療越有槓桿。

5. 為什麼 T-cell lymphoma 遠比 B-cell 少見、碎成 30 幾個 subtype，而且沒有一個共同的 defining translocation？ ▸ 因為 B cell 內建了一台 genome 破壞機而 T cell 沒有。B cell 在 germinal center 用 AID 做 somatic hypermutation 與 class-switch recombination，等於反覆在自己的 chromosome 上開刀，那些 defining translocation（t(14;18)、t(8;14)、t(11;14)、BCL6 rearrangement）就是它的 byproduct，breakpoint 總落在 immunoglobulin locus 旁。TCR 只在 thymus 做一次 V(D)J recombination，之後終身不再改寫——沒有 germinal center、沒有 AID、沒有 class switching。 所以 T-cell lymphoma 的診斷得靠臨床 + morphology + immunophenotype + TCR clonality 的組合判斷。

6. 承上，這件事怎麼解釋「CHOP 加一個藥」在 PTCL 幾乎全軍覆沒？ ▸ 因為沒有共同 driver，藥物開發就只能沿著「表面把手」走：CD30 → brentuximab、CCR4 → mogamulizumab。這些都不是 driver gene，只是抓得住的門把。 加上去的東西沒有生物學理由，自然難成功。

7. 病人 lymphadenopathy + rash + Coombs(+) hemolysis + polyclonal hypergammaglobulinemia，biopsy 還看到 EBER(+) 的 B cell proliferation。這四件事要分開背嗎？ ▸ 不用分開背，它們是同一份工作的四個副作用。這是 AITL／TFH 型，tumor 來自 follicular helper T cell（TFH）——germinal center 裡唯一常駐的 T cell，本職工作就是刺激 B cell。腫瘤化之後它繼續上班，於是 TFH marker（CD10、BCL6、CXCL13、PD-1）、hypergammaglobulinemia、EBV(+) B cell、autoimmune phenomena 一次全來。

8. 病人的 rash CD30 strongly positive，但反覆自行 regress。要開始 systemic chemotherapy 嗎？ ▸ 不要。這是 LyP（lymphomatoid papulosis）——CD30(+) 但根本不是 lymphoma，observation + topical 就好。CD30(+) 不等於要打 chemotherapy：systemic ALCL 才走 systemic therapy（BV-CHP），primary cutaneous ALCL 走 local therapy 或 radiotherapy，LyP 只要 observation。

9. 病人 T-cell lymphoproliferation + hypercalcemia + smear flower cells。你要加驗什麼？結果 positive 的話，處置怎麼分岔？ ▸ 加驗 HTLV-1 serology → ATLL。acute／lymphoma type 要 intensive chemotherapy，fit 者走 allo-HCT；chronic／smoldering type 可以 observation，或用 interferon + zidovudine。hypercalcemia 是 PTHrP 媒介的。

10. nasal midline destruction、EBER(+) 的 extranodal NK/T-cell lymphoma。CHOP 可以嗎？ ▸ 不行，CHOP 類在這裡是不夠的。要用含 asparaginase 的方案（如 SMILE）+ involved-site radiotherapy。

11. Sézary syndrome 病人剛打完 mogamulizumab，下週安排 allo-HCT。你要提出什麼？ ▸ 要提出把 allo-HCT 往後延。Mogamulizumab（anti-CCR4）會清掉 regulatory T cell，緊接著做 allo-HCT 會顯著加重 GVHD——allo-HCT 前的 washout interval 是這個藥最常被考的點。另外提醒：MF/SS 用的是 TNMB staging，不是 Lugano。

12. 為什麼 T-cell lymphoma 沒有「rituximab 的對等物」，而 advanced MF/SS、ATLL、hepatosplenic γδ 的唯一 curative option 是 allo-HCT？ ▸ 因為 B cell 可以被安全清空——把 B cell 全打掉，既有的 plasma cell 還在，antibody 不會馬上消失，所以 rituximab 這種藥才可能存在。T cell 沒有這種奢侈：清掉 T cell 就是清掉 cellular immunity 本身。 所以在這些 subtype，治療的邏輯不是修好舊的 immune system，而是換一套新的。

病生理

B cell 內建了一台 genome 破壞機——T cell 沒有。整個 T-cell lymphoma 學都是這件事的後果

先問那個沒人問的問題：為什麼 lymphoma 絕大多數是 B cell 來的？

因為 B cell 為了做出高 affinity antibody，演化出一個刻意的 genomic instability 裝置。在 germinal center 裡，AID 這個 enzyme 會主動去改寫 immunoglobulin gene——somatic hypermutation 微調 affinity，class-switch recombination 換掉 antibody 的 functional region（見 dlbcl 的 germinal center box）。這等於在自己的 chromosome 上開刀，而且是反覆開。

好處很明確：antibody 可以在幾週內演化出對付新 pathogen 的能力。代價寫在同一頁上：off-target 的 DNA break 會接錯。 B-cell lymphoma 那些 defining translocation——t(14;18)（fl）、t(8;14)（burkitt）、t(11;14)（mcl）、BCL6 rearrangement——幾乎全部都是這台機器的 byproduct，而且 breakpoint 總是落在 immunoglobulin locus 旁邊。

T cell 沒有這台機器。 TCR 只在 thymus 裡做一次 V(D)J recombination，之後終身不再改寫；沒有 germinal center，沒有 AID，沒有 class switching。 少了那個最大的 translocation 工廠，結果就是——

▸ 臨床落點 1：T-cell lymphoma 遠比 B-cell 少見，而且沒有一個「共同的 defining translocation」。 這直接造成診斷方式的差異：B-cell lymphoma 常常一個 FISH 就定案，T-cell lymphoma 得靠臨床 + morphology + immunophenotype + TCR clonality 的組合判斷，而且分類碎成 30 個以上的 subtype。

▸ 臨床落點 2：少數真的有明確 driver translocation 的 T-cell lymphoma，反而是最好治的那一個。 ALK(+) ALCL 的 t(2;5) NPM::ALK 就是單一 driver event——一個乾淨的 driver = 一個乾淨的 phenotype = 最好的 prognosis（也因此 CR1 不需要 auto-HCT）。這和 hcl 的 BRAF、cml 的 BCR::ABL1 是同一個規律：driver 越單純，治療越有槓桿。

▸ 臨床落點 3：沒有共同 driver，藥物開發就只能沿著「表面把手」走。 CD30 → brentuximab、CCR4 → mogamulizumab——注意這些都不是 driver gene，只是抓得住的門把。這解釋了為什麼「CHOP 加一個藥」在 PTCL 幾乎全軍覆沒：加的東西沒有生物學理由。

▸ 臨床落點 4：既然內建的 mutation 工廠沒有了，就由外來的持續刺激補上。 這正是 HTLV-1 → ATLL、EBV → nasal-type NK/T 與 AITL 的位置——virus 提供了 T cell 自己沒有的那個「長期 driver」。這條邏輯和 mzl 的 antigen-driven 是同一條。

▸ 臨床落點 5：AITL 是「cell of origin 決定一切」最漂亮的例子。 它來自 TFH（follicular helper T cell）——germinal center 裡唯一常駐的 T cell，本職工作就是刺激 B cell。腫瘤化之後它繼續上班，於是臨床上一次出現：TFH marker（CD10、BCL6、CXCL13、PD-1）、polyclonal hypergammaglobulinemia、EBV(+) 的 B cell proliferation、autoimmune phenomena（hemolysis、rash）。這些不是四個要背的關聯，是同一份工作的四個副作用。

▸ 臨床落點 6：治療 T-cell neoplasm，等於要用 immune system 去殺 immune system 本身。 B cell 可以被安全清空——把 B cell 全打掉，既有的 plasma cell 還在，antibody 不會馬上消失，所以 rituximab 這種藥才可能存在。T cell 沒有這種奢侈：清掉 T cell 就是清掉 cellular immunity 本身。這說明了為什麼 T-cell lymphoma 沒有 rituximab 的對等物，也說明了為什麼在 advanced MF/SS、ATLL、hepatosplenic γδ，唯一的 curative option 是 allo-HCT——不是修好舊的 immune system，而是換一套新的。

陷阱與考點

CD30(+) PTCL → BV-CHP；不要在 CD30(+) 的病人身上把 brentuximab 換回 vincristine。
ECHELON-2 的族群有超過七成是 ALCL——外推到 CD30 weakly positive 的 PTCL-NOS 要保留。
ALK(+) ALCL prognosis 最好，CR1 不做 auto-HCT；ALK(−) ALCL、TFH 型（AITL）、PTCL-NOS 在 CR1 做 auto-HCT consolidation。
ALK(−) ALCL 的 DUSP22 rearrangement 偏好、TP63 rearrangement 不良。
HTLV-1 + hypercalcemia + lytic bone lesion + flower cells = acute-type ATLL（hypercalcemia 由 PTHrP 媒介，見 hypercalcemia）；smoldering／chronic type 可 observation。
nasal-type NK/T 用含 asparaginase 的方案 + involved-site radiotherapy，CHOP 類不夠。
Mogamulizumab 不要緊接在 allo-HCT 前——會加重 GVHD。
Romidepsin 等 HDAC inhibitor 用於 relapsed／refractory PTCL 與 CTCL——注意 QT prolongation 與 thrombocytopenia。
hepatosplenic γδ T-cell lymphoma 與 chronic immunosuppression（如 IBD 用 infliximab + azathioprine）相關——aggressive，優先 allo-HCT。
LyP 是 CD30(+) 但不是 lymphoma——observation + topical。
MF/SS 用 TNMB staging，不是 Lugano。
allo-HCT 是 advanced MF/SS、ATLL、hepatosplenic γδ 的唯一 curative option。
T-LGL leukemia：clonal CD3+ CD8+ CD57+ large granular lymphocyte + neutropenia ± pure red cell aplasia（見 prca）——治的是 cytopenia，用 low-dose immunosuppression（ciclosporin、methotrexate、cyclophosphamide）。
relapsed／refractory 的新方向：EZH1/2 inhibitor、JAK/STAT pathway inhibitor，以及 immunotherapy 策略。

相關條目：dlbcl、hl、mzl、hcl、cml、allogeneic-hct、autologous-hct、gvhd、hypercalcemia、prca

來源

Yoon SE, Kim WS. Peripheral T-Cell Lymphoma: What's Next? Hematological Oncology 2025. doi:10.1002/hon.70069 ↩ ↩²
Moskowitz AJ, Stuver RN, Horwitz SM. Current and upcoming treatment approaches to common subtypes of PTCL (PTCL, NOS; ALCL; and TFHs). Blood 2024. doi:10.1182/blood.2023021789 ↩
Iqbal J, Inghirami G, Chan WC. New insights into the biology of T-cell lymphomas. Blood 2024. doi:10.1182/blood.2023021787 ↩
Chen JJ, Tokumori FC, Del Guzzo C, et al. Update on T-Cell Lymphoma Epidemiology. Current Hematologic Malignancy Reports 2024. doi:10.1007/s11899-024-00727-w ↩
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology — T-Cell Lymphomas. Updated 2026-02-26. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/t-cell.pdf ↩

概覽

看到就要想到

診斷與 subtyping

治療

病生理

陷阱與考點

來源

Footnotes