Blood Products · heme101

概覽

看到就要想到

看到	想到
1 unit PRBC 約 300 mL，Hb 上升約 1 g/dL	RBC 的 dosing unit
Hb 7 restrictive threshold	stable 住院成人與 GI bleeding；cardiac／orthopedic 用 8
1 unit apheresis platelet ≈ 6 units pooled platelet，plt 上升 30–50 ×10⁹/L	platelet 的 dosing unit
plt <10 prophylactic	stable 病人的標準 threshold
TTP／HIT 不給 prophylactic platelet	會助長 thrombosis
FFP 約 250 mL，全套 coagulation factor	bleeding ＋ INR >1.5–2
4F-PCC（Kcentra）	warfarin reversal 首選——快、volume 少
Cryoprecipitate 一份僅約 10 mL	fibrinogen、FVIII、vWF、fibronectin、FXIII 的 concentrate
fibrinogen <100–150 mg/dL 且 bleeding	給 cryoprecipitate，不是 FFP
granulocyte transfusion	severe neutropenia ＋ antimicrobial-refractory invasive infection；罕用且效果有限
Albumin 5% / 25%	plasma exchange 的 replacement fluid、refractory ascites；不是 routine resuscitation fluid
leukoreduction / irradiation / washing	分別防 FNHTR ＋ HLA alloimmunization ＋ CMV / TA-GVHD / IgA deficiency 的 allergic reaction
1:1:1	massive transfusion protocol 的 RBC:plasma:platelet 比例

Indications 與 threshold

RBC 的 threshold——先問族群，再問數字

情境	threshold
stable 住院成人（含 hematologic malignancy）	Hb <7 g/dL
GI bleeding	Hb <7 g/dL
cardiac surgery、ACS	Hb <8 g/dL
orthopedic／hip surgery	Hb <8 g/dL
symptomatic anemia 或 cardiac decompensation	clinical judgment 優先，不看數字

▸ transfusion 是「one unit at a time，然後重新評估」，不是一次開兩包。

Platelet 的 threshold——五個數字

情境	threshold（×10⁹/L）
stable 病人的 prophylactic transfusion	<10
合併 fever／sepsis／coagulopathy	<20
invasive procedure（lumbar puncture、central venous catheter、chest tube）	<50
epidural anesthesia、ophthalmic／neurosurgery	<80
high-risk neurosurgery	<100
TTP、HIT	不給 prophylactic transfusion——助長 thrombosis

▸ 即使 threshold 達標，severe thrombocytopenia 的病人仍會 bleeding：在 hematologic malignancy 的 clinical trial 中，plt ≤5 ×10⁹/L 與 Hct <21% 是 independent bleeding risk factor，而且 tranexamic acid 並沒有降低這群人的 bleeding rate。²

Cryoprecipitate vs FFP——hypofibrinogenemic bleeding 時的那一格

	Cryoprecipitate	FFP
一份 volume	約 10 mL	約 250 mL
內容	fibrinogen、FVIII、vWF、fibronectin、FXIII 的 concentrate	全套 coagulation factor ＋ albumin，但濃度是 physiologic level
indication	fibrinogen <100–150 mg/dL 且在 bleeding	active bleeding ＋ INR >1.5–2、TTP 的 replacement fluid
典型情境	obstetric hemorrhage、apl 的 DIC、dic	multifactorial coagulopathy、massive transfusion

▸ 要把 fibrinogen 從 80 拉到 150，用 FFP 需要灌進大量 volume——病人會先變成 TACO。10 units cryoprecipitate 可拉高 fibrinogen 約 50–100 mg/dL。

處置

flowchart TD
  A["bleeding 或 cytopenia 的病人"] --> B{問題出在哪}
  B -- "symptomatic anemia" --> C["restrictive RBC transfusion<br>Hb 7 一般 / Hb 8 cardiac 與 orthopedic"]
  B -- "thrombocytopenia 加 bleeding 或 procedure" --> D["platelet transfusion<br>10 prophylactic / 50 procedure / 100 neurosurgery<br>TTP 與 HIT 不給"]
  B -- "coagulopathy 加 bleeding INR 大於 1.5" --> E["FFP<br>若為 warfarin reversal 改用 4F-PCC 加 vitamin K"]
  B -- "fibrinogen 低於 100-150 且 bleeding" --> F["Cryoprecipitate"]
  B -- "IgA deficiency 且曾 anaphylaxis" --> G["washed products"]
  B -- "severe immunosuppression / HCT / Hodgkin" --> H["irradiated products"]
  B -- "pregnant / neonate / transplant recipient" --> I["CMV-safe products"]
  C --> J{反應是否足夠}
  D --> J
  E --> J
  F --> J
  J -- "足夠" --> K["續行原處置並 monitor"]
  J -- "持續 bleeding" --> L["重新找 bleeding source<br>surgery endoscopy 或 interventional radiology"]

Blood product modification——三個動作，三個目的，不要混

modification	防什麼	誰要
leukoreduction	FNHTR、HLA alloimmunization、CMV transmission	多數國家全面實施
irradiation	TA-GVHD	HCT recipient（終身）、severe immunosuppression、intrauterine／neonatal、directed donation from relatives、Hodgkin、purine analogue／ATG／alemtuzumab／CAR-T
washing	IgA deficiency 的 anaphylaxis、反覆嚴重 allergic reaction	有 anti-IgA antibody 者

▸ leukoreduction 不防 TA-GVHD，irradiation 不防 FNHTR。 這一格年年出現，見 reactions。

血品便利商店——四位外送員，各送各的

半夜的血庫像家便利商店，架上只有四樣主打商品，每個都有自己的 volume、效果與叫貨 threshold。

大紅（PRBC） 一包約 300 mL，送到就漲 Hb 約 1 g/dL。他很省——stable 住院病人 Hb 掉到 7 才叫（GI bleeding 也是 7），只有 cardiac surgery／ACS 與 orthopedic 抬到 8。asymptomatic anemia 別叫他。

小板（Platelet） 一份 apheresis platelet 漲 30–50 ×10⁹/L。叫貨表要背：<10 prophylactic、<20 有 fever 或 coagulopathy、<50 要做 invasive procedure、<80 epidural 或 ophthalmic／neurosurgery、<100 high-risk neurosurgery。但 TTP 與 HIT 絕對不叫他 prophylactic 上門——那是火上加油。

老漿（FFP） 一包約 250 mL，什麼 coagulation factor 都帶一點，適合 active bleeding ＋ INR >1.5–2。缺點是又稀又慢，所以 warfarin reversal 輸給更精練的 4F-PCC ＋ vitamin K。

阿凍（Cryoprecipitate） 只有 10 mL 的小包，卻是濃縮精華：fibrinogen、FVIII、vWF、fibronectin、FXIII。fibrinogen <100–150 mg/dL 又在 bleeding（obstetric hemorrhage、APL 的 DIC）就是他的主場——10 units 可拉高 fibrinogen 約 50–100 mg/dL，這種時候給 FFP 太稀了。

▸ 口訣：「紅七、板十、漿一點五，fibrinogen 低就叫 cryoprecipitate。」

商品	一份的效果	叫貨 threshold
PRBC	Hb ↑約 1 g/dL	Hb 7（cardiac／orthopedic 8）
Platelet	plt ↑30–50	<10 prophylactic、<50 procedure、<100 neurosurgery；TTP／HIT 不給
FFP	全套 factor 但稀	bleeding ＋ INR >1.5–2；warfarin reversal 讓給 4F-PCC
Cryoprecipitate	fibrinogen ↑50–100	fibrinogen <100–150 且 bleeding

被追問到底：這一包血，你到底憑什麼開下去

先自己答，再點開。答不出來的那一格就是你真正的缺口。

1. hemodynamically stable 的住院 hematologic malignancy 病人，Hb 8.2 g/dL。你要不要給 RBC transfusion？如果同一個數字出現在剛做完 cardiac surgery 的病人身上呢？ ▸ 前者不給——stable 住院成人（含 hematologic malignancy）與 GI bleeding 的 threshold 都是 Hb <7 g/dL。後者要給，因為 cardiac surgery、ACS 與 orthopedic／hip surgery 的 threshold 抬到 Hb <8 g/dL。先問族群，再問數字。

2. A 病人 Hb 6.8 但完全 asymptomatic、活動自如；B 病人 Hb 9.0 但正在 cardiac decompensation。你各怎麼做？ ▸ A 病人「數字達標」不等於該 transfuse——asymptomatic anemia 不必 transfusion，過度 transfusion 換來的是 alloimmunization、TACO、iron overload 與 infection 的 exposure。B 病人不看數字：symptomatic anemia 或 hemodynamic instability，不管 Hb 多少都該 transfuse。restrictive strategy 兩個方向都會錯，這一題就是兩個方向。

3. 你決定要 transfuse 了。開兩包一起掛完再抽血，效率比較好嗎？ ▸ 不對。原則是 one unit at a time、輸完重新評估。一次開兩包等於把「重新評估」這一步取消掉，也把 TACO 與不必要 exposure 的風險加倍。

4. TTP 病人 plt 8 ×10⁹/L，護理師問要不要照 <10 的 threshold 給 prophylactic platelet。 ▸ 不給。TTP 與 HIT 絕不給 prophylactic platelet——這兩個病的本質是 platelet 被過度 consume 去形成 thrombosis，補 platelet 是火上加油。ITP 也只在 life-threatening bleeding 時才給。<10 這個 threshold 只適用於「hypoproliferative」的 thrombocytopenia。

5. postpartum hemorrhage，fibrinogen 85 mg/dL。住院醫師開了 6 袋 FFP。哪裡錯了？ ▸ hypofibrinogenemic bleeding 要給 cryoprecipitate，不是 FFP。FFP 裡的 coagulation factor 濃度是 physiologic level，要把 fibrinogen 從 80 拉到 150 得灌進大量 volume，病人會先變成 TACO；而 10 units cryoprecipitate（一份僅約 10 mL）就能拉高約 50–100 mg/dL。同樣的邏輯適用於 APL 的 DIC。

6. Warfarin 病人 intracranial hemorrhage，INR 4.5。首選是什麼？如果他吃的是 DOAC 呢？ ▸ Warfarin reversal 首選 4F-PCC 加 vitamin K，比 FFP 快且 volume 小，FFP 在這裡是次選。DOAC 則各有專屬 antidote：Xa inhibitor 用 andexanet alfa、dabigatran 用 idarucizumab。

7. 血庫裡 RBC 冷藏、plasma 冷凍，為什麼唯獨 platelet 要放在 22°C 一直輕輕搖？講到分子那一層。 ▸ 因為 platelet 表面 glycan 末端的 sialic acid 是一張「我還新鮮」的通行證，隨時間 desialylation 後露出 galactose，liver 的 glycan receptor 就把它清掉——這是 platelet lifespan 只有 7–10 天的分子基礎。冷藏會提前偽造出「我已經很老了」的訊號，輸進去幾小時內就被 liver 掃光。所以不是怕它壞掉，是冰過的 platelet 在體內活不下去。

8. 承上，這一件事同時解釋了 platelet 的哪兩個臨床事實？ ▸ 第一，bacterial contamination 在 platelet 遠比 RBC 常見，因為室溫是細菌的溫床——所以 platelet transfusion 時的 high fever 併 hypotension 幾乎等於 bacterial contamination。第二，shelf life 只有 5–7 天所以永遠缺貨，這正是 prophylactic threshold 被壓到 <10 而不是 <20 的現實壓力來源之一：restrictive strategy 同時是證據問題，也是供應問題。

9. 承上再一層：既然冰過的 platelet 活不久，為什麼近年反而有人把 cold-stored platelet 拿回來研究？ ▸ 因為 function 與 survival 是兩個不同的目標。病人正在大 bleeding 時，你要的是「現在就會 hemostasis」的 platelet，不是能在 circulation 裡待五天的 platelet；cold-stored platelet 的 hemostatic function 保存得反而更好、bacterial risk 更低，代價才是輸進去後很快被 clear 掉。trauma transfusion 與 prophylactic transfusion 要的東西不一樣。

10. 一位剛做完 allo-HCT 的病人，血庫問你要不要「leukoreduction 就好」。這樣夠嗎？ ▸ 不夠。三個動作防三件事，不能互相取代：leukoreduction 防 FNHTR、HLA alloimmunization 與 CMV transmission；irradiation 防 TA-GVHD；washing 防 IgA deficiency 的 anaphylaxis。HCT recipient 需要的是 irradiated products，而且是終身。

11. 病人連續三天 platelet transfusion 都不漲。你直接向血庫要 HLA-matched platelet，對嗎？ ▸ 順序錯了。先算 CCI 確認真的 refractory → 再排除 non-immune causes（sepsis、DIC、splenomegaly、drug、fever、bleeding）→ 最後才驗 HLA antibody 並改用 HLA-matched platelet。直接跳過去多半是浪費一個極稀缺的資源。

12. hematologic malignancy 的病人 platelet 長期偏低，加上 tranexamic acid 預防 bleeding，合理嗎？ ▸ clinical trial（A-TREAT）顯示 TXA 並沒有降低這群人的 bleeding rate。這一族群真正的 independent bleeding risk factor 是 plt ≤5 ×10⁹/L 與 Hct <21%。TXA 有證據的位置是 trauma（3 小時內）、postpartum hemorrhage 與部分 surgery；TTP 則應避免。

病生理

為什麼 platelet 必須放在室溫——一個「glycan 計時器」如何決定整個血庫的運作

血庫裡幾乎所有東西都冰起來：RBC 4°C 可放數週，plasma 冷凍可放整年。唯獨 platelet 得放在 22°C 一直輕輕搖晃，而且只有 5–7 天的 shelf life。 這看起來像是個荒謬的例外，卻是身體一個極聰明的設計被我們撞見的結果。

問題是這樣的：platelet 必須在受傷處立刻 activate，卻絕對不能在完好的血管裡 activate——所以身體需要一個方法，把「已經被摸過、已經老化」的 platelet 從 circulation 裡挑出來丟掉，而且這個判準必須不需要 antibody、不需要免疫辨識，快到可以持續進行。

演化給的答案是一個計時器，而且是用糖做的。 platelet 表面的 glycan 末端接著 sialic acid——這是一張「我還新鮮」的通行證。platelet 在 circulation 中隨時間逐漸 desialylation，露出底下的 galactose；liver 的 glycan receptor 專門辨識這個裸露的糖，把它抓下來 clear 掉。這就是 platelet lifespan 只有 7–10 天的分子基礎。

冷藏會提前觸發同一個變化。 一旦降溫，platelet membrane 的構型與表面 glycan 就改變，等於偽造出「我已經很老了」的訊號——輸進去之後幾小時內就被 liver 掃光。所以 platelet 不能冰，不是因為怕它壞掉，而是因為冰過的 platelet 在體內活不下去。³

▸ 臨床落點 1：這解釋了為什麼 bacterial contamination 在 platelet 遠比 RBC 常見。 室溫是細菌的理想溫床。所以 reactions 裡「transfusion 後 high fever ＋ hypotension，而且輸的是 platelet」幾乎等於 bacterial contamination，而血庫得靠 bacterial culture、pathogen reduction technology 與短 shelf life 來壓制這個風險。

▸ 臨床落點 2：這解釋了 5–7 天的 shelf life，以及 platelet 為什麼永遠缺貨。 冰不了、放不久，庫存就永遠緊繃。這正是 prophylactic threshold 被壓到 plt <10 而不是 <20 的現實壓力來源之一——restrictive strategy 同時是證據問題，也是供應問題。

▸ 臨床落點 3：這解釋了 cold-stored platelet 為什麼近年又被拿出來研究。 如果病人正在大 bleeding，你要的是現在就會 hemostasis 的 platelet，不是能在 circulation 裡待五天的 platelet。cold-stored platelet 的 hemostatic function 保存得反而更好、bacterial risk 更低——代價正是輸進去後很快被 clear 掉。function 與 survival 是兩個不同的目標，trauma transfusion 與 prophylactic transfusion 要的東西不一樣。³

▸ 臨床落點 4：同一個 glycan 計時器也是 itp 的機轉之一。 部分 ITP 的 platelet destruction 不經 Fc receptor，而是靠 antibody-induced desialylation，讓 liver 把 platelet 當成「過期品」clear 掉——這解釋了為什麼有一群 ITP 病人對針對 Fc pathway 的傳統治療（corticosteroid、IVIG、splenectomy）反應不佳。⁴ 身體用來汰舊的路徑，被疾病借用了。

▸ 臨床落點 5：反過來看 RBC。 RBC 沒有這麼快的 clearance 計時器，所以能冷藏數週——代價是 storage lesion：儲存期間 RBC 會釋出 soluble factor 與 extracellular vesicle 到 supernatant 中，而這些正被懷疑與 reactions 裡的 TRALI／TACO 相關。每一種保存策略都是在「存得久」與「輸進去像新鮮的」之間選邊。

陷阱與考點

stable 住院成人的答案是 Hb 7，不是 Hb 10（cardiac surgery／ACS 與 orthopedic 8）。
asymptomatic anemia 不要 transfuse；反過來，symptomatic 就不看數字。
one unit at a time、輸完重新評估。
TTP、HIT 不給 prophylactic platelet（ITP 也僅在 life-threatening bleeding 時給）。
hypofibrinogenemic bleeding（obstetric、APL、DIC）給 cryoprecipitate，不是 FFP。
Warfarin reversal 首選 4F-PCC ＋ vitamin K，比 FFP 快且 volume 小；DOAC reversal 用 andexanet alfa（Xa inhibitor）或 idarucizumab（dabigatran）。
massive transfusion protocol = 1:1:1 ＋ tranexamic acid（trauma 3 小時內）＋ warming ＋ calcium repletion。
granulocyte transfusion 罕用且效果有限——只保留給 severe neutropenia ＋ antimicrobial-refractory invasive infection。
Albumin 不是 routine resuscitation fluid；它的正規角色是 plasma exchange 的 replacement fluid（見 apheresis）與 refractory ascites。
IVIG 在 hematology 的 indication：ITP、AIHA、immunocompromised 者的 parvovirus B19 PRCA、secondary hypogammaglobulinemia 等。
leukoreduction 防 FNHTR／HLA alloimmunization／CMV；irradiation 防 TA-GVHD；washing 防 IgA deficiency 的 anaphylaxis——三件事不可互相取代。
platelet transfusion refractoriness 要先算 CCI，再排除 non-immune causes，最後才驗 HLA antibody 並改用 HLA-matched platelet（見 alloimmunization）。
TXA 用於 trauma（3 小時內）、postpartum hemorrhage 與部分 surgery；TTP 應避免。

相關條目：reactions、blood-groups、alloimmunization、apheresis、dic、apl、itp、anticoagulation、iron-chelation

來源

Carson JL, Stanworth SJ, Guyatt G, et al. Red Blood Cell Transfusion: 2023 AABB International Guidelines. JAMA 2023. doi:10.1001/jama.2023.12914 ↩ ↩²
Poston JN, Brown SP, Ginsburg AS, et al. Analysis of bleeding outcomes in patients with hypoproliferative thrombocytopenia in the A-TREAT clinical trial. Transfusion 2024. doi:10.1111/trf.18028 ↩
Chen Y, Yusuying S, Xu D, et al. The Role and Research Progress of Mitochondria in Long-Term Cold-Stored Platelets. Cell Biochemistry and Function 2025. doi:10.1002/cbf.70104 ↩ ↩²
Li J, Sullivan JA, Ni H. Pathophysiology of immune thrombocytopenia. Current Opinion in Hematology 2018. doi:10.1097/MOH.0000000000000447 ↩

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Indications 與 threshold

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病生理

陷阱與考點

來源

Footnotes