抗磷脂症候群

概覽

Buzzword → 指向

Buzzword	指向
aPTT 延長 + mixing 不校正 + 血栓	Lupus anticoagulant
三重陽性（LA + aCL + aβ2GPI）	最高風險族群，必須用 warfarin
反覆流產、胎死腹中、子癲前症	產科型 APS
數日內多器官微血管血栓	災難性 APS（CAPS）
用 DOAC 後動脈血栓／中風	TRAPS / ASTRO-APS 的教訓
孤立性 IgM 陽性、孤立性血小板低下	2023 新分類已不符合條件
網狀青斑、心瓣膜贅生物	APS 的非血栓表現

診斷

2023 ACR/EULAR 分類改了什麼

入場條件：在 aPL 相關臨床事件的 3 年內（舊制是 5 年）至少一次抗體陽性。

計分制：六個臨床領域（巨血管靜脈、巨血管動脈、微血管、產科、心瓣膜、血液）與兩個實驗室領域（LA 功能性試驗；IgG/IgM 的 aCL 與／或 aβ2GPI），各項 1–7 分。臨床與實驗室各需 ≥3 分才符合分類。

新舊分類的取捨很明確

	2006 Sydney	2023 ACR/EULAR
敏感度	99%	84%
特異度	86%	99%
孤立性 IgM 陽性	符合	不符合
孤立性血小板低下	符合	不符合
IgG vs IgM 權重	相同	IgG 權重較高

▸ 最重要的一句提醒：這是分類標準（給研究用），不是診斷標準。一個原發性 APS 世代研究中，16.6% 原本符合 Sydney 的病人不再符合 2023 標準，但其中四分之一在追蹤期間仍發生血栓復發。

所以在臨床上，邊緣個案仍應由臨床判斷決定要不要抗凝，不能因為不符合分類就停藥。

三種抗體與時機陷阱

三種抗體都需要間隔至少 12 週的兩次陽性才算持續。2023 標準依**效價高低（相對於第 99 百分位）與同型（IgG > IgM）**給不同權重。

三重陽性（LA + aCL + aβ2GPI 全陽）= 血栓與妊娠併發症風險最高的一群，而且直接決定用藥選擇。

什麼時候不該驗 LA

LA 靠的是凝固法功能性試驗，會被抗凝藥全面干擾：

藥	干擾方式
Heparin	依試劑不同，可能假性延長或縮短
Warfarin	壓低 II、VII、IX、X → 假陽性
DOAC	直接抑制凝血酶或 FXa → 假陽性

理想上在開始抗凝之前驗，或停藥洗脫後再驗。急性血栓當下驗也要小心解讀（急性期反應物與因子消耗都會扭曲結果）。

無論初次是在什麼狀況下驗的，12 週後的確認檢驗都不能省。

病生理

β2-glycoprotein I 本來是清道夫——抗體把清除系統改造成促凝系統

APS 最核心的自體抗原不是磷脂本身，而是黏在磷脂上的蛋白 β2-glycoprotein I（β2GPI）。要理解這個疾病，得先問：這個蛋白平常在做什麼？

答案是清理。細胞凋亡時會把原本藏在細胞膜內側的帶負電磷脂（磷脂醯絲胺酸）翻到外側——這是「請把我吃掉」的訊號。同樣的負電表面也出現在微囊泡、活化的血小板、以及某些病原體上。

β2GPI 會結合這些負電表面，參與標記與清除。它是一個辨識「異常暴露的負電膜」的巡邏兵。

而當它結合到表面時，會從環狀構形打開成魚鉤狀，露出平常藏著的第一區域（domain I）——這正是致病性抗體辨識的表位。

於是整件事翻轉了：

正常	APS
β2GPI 標記負電表面 → 促進清除	抗體交聯 β2GPI → 活化內皮、血小板、單核球與補體
一個清理訊號	一個持續的促凝訊號

這跟 hit 的 PF4 是同一種故事：一個負責辨識「異常表面」的蛋白，被抗體挾持成促凝機制。差別只在觸發者不同——HIT 是外來的肝素，APS 是自體免疫。

▸ 臨床落點 1：這解釋了 LA 的悖論。試管裡，抗體與凝固試劑競爭有限的磷脂表面 → aPTT 延長。體內，活化細胞的磷脂表面多到用不完，抗體反而去活化那些細胞 → 血栓。「抗凝」是試管裡的假象。

▸ 臨床落點 2：也解釋了為什麼補體抑制與免疫調節（hydroxychloroquine）在 APS 有角色——致病的一部分是免疫活化，不只是凝血。

▸ 臨床落點 3：還解釋了 CAPS 為什麼需要類固醇、血漿置換與 IVIG——那是免疫風暴，光抗凝壓不住。

治療

DOAC 在 APS 是失敗的

這是本條目最高頻的考點

試驗	設計	結果
TRAPS	Rivaroxaban vs warfarin，三重陽性血栓型 APS	提前中止——使用組 7 起血栓栓塞與中風事件 vs warfarin 組 0（12% vs 0%，p=0.003）
ASTRO-APS	Apixaban vs warfarin	提前中止——23 位使用 apixaban 者有 6 位中風，warfarin 組 0
合併統合分析	DOAC vs VKA	動脈血栓 OR 5.43、中風 OR 10.74；出血與 VTE 無顯著差異

而且這個訊號跨性別、跨三重陽性與否、跨有無動脈病史都一致。

所以標準答案永遠是：血栓型 APS 用 warfarin，不用 DOAC，尤其三重陽性者。

依事件類型的處置

flowchart TD
  A[確立 APS] --> B{事件類型}
  B -- 靜脈血栓 --> C[Warfarin INR 2.0-3.0]
  B -- 動脈血栓 或<br>標準強度下仍復發 --> D[較高強度 INR 3.0-4.0<br>屬實務差異非一致共識]
  B -- 產科型 --> E[低劑量 aspirin<br>+ 預防至中等劑量 LMWH]
  B -- 災難性 APS --> F[治療劑量抗凝<br>+ 類固醇<br>+ 血漿置換 和/或 IVIG]
  A --> G[輔助: hydroxychloroquine 與 statin<br>尤其合併 SLE 或難治性復發<br>但不取代抗凝]

靜脈：warfarin，INR 2.0–3.0
動脈或標準強度下仍復發：部分方案採 INR 3.0–4.0（TRAPS 對照組即如此），但這屬於實務差異，不是一致的指引共識
CAPS：數日內多器官微血管血栓，死亡率高——抗凝 + 類固醇 + 血漿置換／IVIG 併用
產科型：低劑量 aspirin + 預防至中等劑量 LMWH
Hydroxychloroquine 與 statin：輔助用，尤其合併 SLE 或抗凝足夠仍復發者；不取代抗凝

陷阱與考點

LA 延長 aPTT 但造成血栓——名字是歷史遺留。
DOAC 不用於血栓型 APS，尤其三重陽性。
抗凝中驗 LA 會假陽性（warfarin、DOAC 都會）；理想在開始抗凝前驗。
12 週確認不能省。
2023 分類是研究用的分類標準，不符合不代表可以停藥——邊緣個案仍由臨床判斷。
孤立性 IgM 陽性與孤立性血小板低下在新分類已不成立。
出血 vs 血栓的檢驗判讀見 lab-coag-screen；遺傳性部分見 thrombophilia。

相關條目：thrombophilia、vte、anticoagulation、lab-coag-screen、ttp

來源

Barbhaiya M, Zuily S, Naden R, et al. The 2023 ACR/EULAR Antiphospholipid Syndrome Classification Criteria. Arthritis & Rheumatology 2023;75(10):1687–1702. doi:10.1002/art.42624 ↩
Bejjani A, Khairani CD, Assi A, et al. When Direct Oral Anticoagulants Should Not Be Standard Treatment. Journal of the American College of Cardiology 2024;83(3):444–465. doi:10.1016/j.jacc.2023.10.038 ↩